崔磊 王少剛 何登 盧宇超 胡恒龍 秦保龍

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢

論 著

輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床治療腎下盞結(jié)石的臨床研究

崔磊1王少剛1何登1盧宇超1胡恒龍1秦保龍1

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢

目的：探討輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床治療腎下盞結(jié)石的療效。方法：收治72例單側(cè)腎下盞結(jié)石患者，隨機分為實驗組(輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床治療組)和對照組(輸尿管軟鏡治療組)。實驗組患者接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)1個月后拔除輸尿管支架管，接受排石床治療；對照組患者接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)1個月后拔除輸尿管支架管，并囑患者每日飲水2 000 ml。所有患者均在拔除輸尿管支架管1個月后行腹部平片復(fù)查，檢查是否有結(jié)石殘留。結(jié)果：所有患者順利完成治療。實驗組與對照組患者相比，在年齡、性別、BMI、結(jié)石大小及腎內(nèi)相關(guān)解剖學(xué)參數(shù)等一般情況上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組患者共39例，在接受輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床治療后，38例患者結(jié)石完全清除，結(jié)石清除率達(dá)到97.4%。對照組33例患者中，27例患者結(jié)石清除，結(jié)石清除率為81.8%，與實驗組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床治療腎下盞結(jié)石具有良好的效果和安全性，此方案值得在臨床上繼續(xù)嘗試，并加以推廣。

輸尿管軟鏡；倒置排石床；腎下盞結(jié)石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，隨著醫(yī)療技術(shù)和理念的不斷革新，泌尿系結(jié)石的治療方法朝快速、微創(chuàng)、有效的方向不斷發(fā)展。以往常用的開放式取石手術(shù)已逐漸被更為微創(chuàng)、有效的方法所取代，其中輸尿管軟鏡則是目前應(yīng)用廣泛的治療泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)手段。但縱觀國內(nèi)外大量臨床資料，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURSL)對腎下盞結(jié)石的治療效果相對一般，容易出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留。為改善輸尿管軟鏡對腎下盞結(jié)石的治療效果，我們利用倒置排石床聯(lián)合輸尿管軟鏡的方法治療腎下盞結(jié)石，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月～2014年8月，收治單側(cè)腎下盞結(jié)石患者72例，男44例，女28例，年齡26～52歲，平均40.4歲。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為實驗組(輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床治療組)和對照組(輸尿管軟鏡治療組)(隨機對照試驗請詳細(xì)描述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以及診斷標(biāo)準(zhǔn))。結(jié)石直徑8～25 mm，平均15.9 mm?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲，經(jīng)泌尿系彩超、腹部平片(KUB)及泌尿系CT三維重建等檢查確診為單側(cè)腎下盞結(jié)石，結(jié)石直徑最大不超過30 mm，能夠耐受輸尿管軟鏡碎石術(shù)及倒置排石床治療，能夠完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有未被糾正的嚴(yán)重心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、凝血障礙性疾病、食管反流性疾病，未得到有效控制的急性期泌尿系感染，重度腎積水(B超提示集合系統(tǒng)分離>4 cm)，腎功能不全(血肌酐>177 μmol/L)，腎內(nèi)解剖異常，體重指數(shù)(BMI)≥35。該研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會審批通過。所有患者在治療前行靜脈尿路造影(IVP)或泌尿系CT三維重建檢查，用于了解結(jié)石大小、位置及腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，并排除腎臟畸形等情況?；颊哔Y料詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

輸尿管軟鏡采用Olympus URF-P5(奧林巴斯，日本)?；颊呷楹笕〗厥?，放置輸尿管軟鏡輸送鞘(F12/14，庫克，美國)，置入輸尿管軟鏡，尋找腎下盞結(jié)石，配合200 μm光纖、0.8～1.0 J/15～20 Hz(12～20 W)功率鈥激光進(jìn)行碎石。術(shù)后常規(guī)留置F5～7輸尿管支架管及氣囊導(dǎo)尿管。倒置排石床(購自湛江海濱醫(yī)療器械有限公司)。實驗組患者在接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)1個月后拔除輸尿管支架管，接受排石床治療?；颊哂诘怪门攀采先∑脚P位，調(diào)整排石床為45°頭低腳高位，在腰部以7 次/min的頻率持續(xù)機械振蕩15 min，治療中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，若患者出現(xiàn)心慌、頭暈或生命體征不穩(wěn)定時需及時終止治療。實驗組患者每周接受排石床治療1次，連續(xù)行2次治療。對照組患者在接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)1個月后拔除輸尿管支架管，囑患者每日飲水2 000 ml以上。

1.3 隨訪觀察

所有患者均在拔除輸尿管支架管1個月后行腹部平片(KUB)復(fù)查，檢查是否有結(jié)石殘留。以直徑≥4 mm認(rèn)定為有臨床意義的殘留結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成治療，術(shù)中及術(shù)后未見大出血、輸尿管撕脫、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。實驗組與對照組患者相比，在年齡、性別、BMI、結(jié)石大小及腎內(nèi)相關(guān)解剖學(xué)參數(shù)等一般情況上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組患者共39例，在接受輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床治療后，其中38例患者結(jié)石完全清除，1例患者仍有結(jié)石殘留，結(jié)石清除率達(dá)到97.4%。圖1顯示實驗組1例患者接受治療前后的影像學(xué)結(jié)果對比。而對照組僅接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)的33例患者中，27例患者結(jié)石清除，有6例患者存在結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為81.8%，與實驗組相比具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.043<0.05)。具體研究結(jié)果見表2。

表2 患者接受治療后隨訪結(jié)果

3 討論

1964年Marshall[1]首次將可被動彎曲的輸尿管軟鏡應(yīng)用于臨床，之后數(shù)十年，軟鏡設(shè)備的持續(xù)改進(jìn)及光學(xué)顯像系統(tǒng)的發(fā)展，使逆行輸尿管軟鏡具備到達(dá)腎臟集合系統(tǒng)任何部位的能力，目前輸尿管軟鏡已成為治療上尿路結(jié)石的常規(guī)手段，特別是在體外沖擊波碎石(ESWL)和經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)治療失敗的病例中，其效果更為理想[2]。

臨床資料顯示，接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的患者，其結(jié)石清除率總體可達(dá)到90%左右，治療效果與PCNL相比無明顯差異，但輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的效果與結(jié)石大小和結(jié)石位置密切相關(guān)[3]。相關(guān)臨床研究表明，針對不同位置的上尿路結(jié)石患者，在接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療后，其結(jié)石清除率在70%～95%，波動范圍較大[4]。其中結(jié)石位于腎中、上盞及輸尿管上段的患者在接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療后，結(jié)石清除率可達(dá)到95%以上，而對于腎下盞結(jié)石患者而言，輸尿管軟鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率約為80%甚至更低[5]。究其原因，主要與腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)特點和輸尿管軟鏡性能相關(guān)[6]。一方面，輸尿管軟鏡是通過人體自然腔道進(jìn)出的設(shè)備，而腎下盞往往也是腎內(nèi)結(jié)構(gòu)中最低的解剖位置。對于腎下盞結(jié)石的患者，如果腎內(nèi)解剖特點不理想，如腎下盞深度(IL)過深、腎盂腎盞角度(IPA)過小或下盞杯口(IW)過窄等情況，會使結(jié)石位置超出軟鏡長度及彎曲范圍，出現(xiàn)鞭長莫及的尷尬情況，導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。另一方面，輸尿管軟鏡碎石術(shù)的特點是將腎內(nèi)結(jié)石擊碎后，由患者通過尿液將結(jié)石碎片順勢排出。但眾所周知，人類長期保持直立體位，腎下盞則處在腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)中的低位，腎下盞最低點距離腎盂開口通常有20～30 mm的距離[8]。對于腎下盞結(jié)石患者而言，即便利用輸尿管軟鏡將腎下盞結(jié)石擊碎成4 mm以下的碎片，但在人體直立體位下，由于重力作用，位于腎下盞的結(jié)石碎片往往不容易隨尿液順勢排出體外，從而導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留。這也是輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石效果不理想的重要原因之一。

倒置排石床是一種利用傾斜、機械振蕩等物理原理，通過改變體位進(jìn)行排石的設(shè)備。排石床通過一定角度的傾斜，利用重力作用，改變腎內(nèi)結(jié)構(gòu)與地面的相對空間位置，在輔以振蕩、按摩的機械方本研究中，我們對實驗組患者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床的方案治療腎下盞結(jié)石，收到良好效果，術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)到97.4%，與單一采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)相比，治療效果有著明顯的提升。首先利用輸尿管軟鏡尋找腎下盞結(jié)石，配合鈥激光將結(jié)石擊碎為小于4 mm的碎片，達(dá)到臨床上認(rèn)定的可以排出體外的標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)碎石的目的。隨后再利用倒置排石床，通過改變患者體位，彌補輸尿管軟鏡碎石術(shù)的相對不足，促進(jìn)擊碎的結(jié)石碎片排出體外，實現(xiàn)排石的目的，進(jìn)而提高結(jié)石清除率，改善腎下盞結(jié)石的治療效果。

A：患者治療前CT三維重建圖像，提示左腎多發(fā)結(jié)石；B：患者接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)后1月復(fù)查KUB，可見左 腎下盞結(jié)石已碎片化；C：患者接受排石床治療后1月再次復(fù)查KUB，左腎結(jié)石已完全清除干凈，無陽性結(jié)石殘留。

圖1 實驗組1例患者治療前后影像學(xué)對比

法，變逆勢為順勢，促進(jìn)結(jié)石排出體外。研究顯示，倒置排石床的治療效果與結(jié)石大小密切相關(guān)。針對直徑<5 mm的結(jié)石，其治療后的結(jié)石清除率可達(dá)80%以上，而當(dāng)結(jié)石直徑超過10 mm甚至更大時，結(jié)石清除率則驟降至40%以下[9]。

當(dāng)然，聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡和排石床治療腎下盞結(jié)石的方法仍需要大量的臨床實踐和嘗試去不斷改進(jìn)和完善，例如輸尿管軟鏡碎石術(shù)與接受排石床治療之間的時間間隔長短，以及接受排石床治療的次數(shù)、周期等，需要經(jīng)過長期的臨床應(yīng)用和觀察，以制定出最為理想的治療方案。另有研究顯示，在排石床治療之前，適當(dāng)應(yīng)用平滑肌舒張藥物可增加排石效果[10]，這一方法也可在聯(lián)合應(yīng)用中進(jìn)行嘗試。結(jié)合本研究，我們認(rèn)為針對輸尿管軟鏡術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留的患者，聯(lián)合應(yīng)用倒置排石床進(jìn)行排石治療，其性價比高，既可以提高輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的效果，也可節(jié)約醫(yī)療資源，避免過度醫(yī)療。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合倒置排石床治療腎下盞結(jié)石具有良好的效果和安全性，此方案值得在臨床上繼續(xù)嘗試，并加以推廣。

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Clinical research on treatment of lower pole renal stone by combination of flexible ureteroscopy and inversion table

CuiLei1WangShaogang1HeDeng1LuYuchao1HuHenglong1QinBaolong1

(1Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China)

Corresponding author: Wang Shaogang, sgwangtjm@163.com

Objective: To explore the curative effectiveness of the combination of flexible ureteroscopy and inversion table in the treatment of lower pole renal stone. Methods: Seventy-two patients with unilateral lower pole renal stone were randomly divided into experimental group (combination of flexible ureteroscopy and inversion table treatment group) and control group (flexible ureteroscopy treatment group). For the patients in the experimental group, double-J stent was removed one month after they underwent the operation of flexible ureteroscopic lithotripsy and

the treatment of inversion table. The patients in the control group, double-J stent wasd also removed one month after they underwent the flexible ureteroscopic lithotripsy and drunk 2 000 mL water per day. All the patients were subjected to KUB examination one month after the double-J stent was removed to check out the residual stone fragments. Results: All the patients received well treatment. By the comparison of the patients in experimental and control groups, no statistically significant differences were found in clinical parameters such as age, gender, BMI, size of stone and the intrarenal anatomy. In experimental group, stones in 38 cases out of 39 cases were completely removed with the removing rate reaching 97.4%. In the control group, stones in 27 cases out of 33 cases were completely removed with the rate being 818% (P<0.05). Conclusions: The combination of flexible ureteroscopy and inversion table treatment is a safe and effective way in treating the lower pole renal stone. Therefore, this method is worth continuing to promote and carry out in clinical practice.

flexible ureteroscopy; inversion table; lower pole renal stone

王少剛，sgwangtjm@163.com

2014-11-01

R692.4

A

2095-5146(2014)06-360-04

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金資助項目(2201101937)