李建昌 徐阿祥 孫圣坤 楊國(guó)強(qiáng) 許勇 陳光富 符偉軍 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科

論 著

無(wú)閉孔神經(jīng)反射的經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤電切術(shù)

李建昌1,2徐阿祥1孫圣坤1楊國(guó)強(qiáng)1許勇1陳光富1符偉軍1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科

目的：探討經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤電切術(shù)避免閉孔神經(jīng)反射的可行性。 方法：12例膀胱腫瘤患者，腫瘤均位于膀胱側(cè)壁，直徑1～4 cm。采用硬膜外麻醉，以等離子針狀電極距腫瘤基底周邊1 cm電凝膀胱壁黏膜層后，將針尖插入肌層，向遠(yuǎn)離膀胱壁方向牽拉、切斷，直至顯露半透明的膀胱外層纖維結(jié)締組織，在肌層與結(jié)締組織之間剝離膀胱腫瘤，完整切除腫瘤基底所在膀胱壁全層送病理檢查。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生情況、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤病理分期。結(jié)果：共切除12枚腫瘤，單枚腫瘤切除時(shí)間3～30 min，平均(12.7±10.4)min；所有病例均未加用閉孔神經(jīng)阻滯，術(shù)中均無(wú)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，術(shù)中出血極少，術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血。留置尿管3～7 d。切除腫瘤均獲得完整病理分期：T1期6枚，T2a期4枚，T2b期2枚。隨訪3～6個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。 結(jié)論：經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤電切術(shù)具有切割精準(zhǔn)、出血少、可獲取完整標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)。在切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)能避免閉孔神經(jīng)反射，為膀胱側(cè)壁腫瘤的切除提供了一種安全有效的新方法。

膀胱腫瘤；尿路上皮癌；等離子針狀電極；膀胱部分切除術(shù)；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；閉孔神經(jīng)反射

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切是膀胱腫瘤的主要治療方法之一，切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，可能導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔血管損傷、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral needle electrode resection of bladder tumors, TUNER-BT)無(wú)需行閉孔神經(jīng)阻滯即可完全避免發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例患者，男8例，女4例，年齡42～78歲，平均(62.3±10.1)歲。術(shù)前常規(guī)行泌尿系統(tǒng)超聲、膀胱鏡及活檢明確診斷，必要時(shí)盆腔CT平掃或增強(qiáng)檢查。腫瘤直徑1～4 cm，均位于膀胱側(cè)壁。術(shù)前活檢病理診斷均為膀胱尿路上皮癌。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

12例患者均采用硬脊膜外腔阻滯麻醉，截石位，工作液為生理鹽水。Olympus電切鏡(F26.5，12°)配合WA22355A型針狀電極，電切功率280 W，電凝功率110 W。以針狀電極距腫瘤基底周邊1 cm電凝膀胱黏膜層后，將針尖插入肌層，提起肌束向遠(yuǎn)離膀胱壁方向牽拉，電切切斷肌束(圖1)，直至顯露半透明的膀胱外層纖維結(jié)締組織。此時(shí)可見(jiàn)肌層與結(jié)締組織層之間的疏松間隙，在膀胱肌層外進(jìn)行鈍性剝離，如有肌纖維與腫瘤基底相連則予以電切切斷，直至整個(gè)腫瘤及其基底全部游離。直徑<2 cm腫塊可自電切鏡鞘直接沖出，即可獲得完整的腫瘤及全肌層的標(biāo)本。較大的腫物可在分離腫瘤基底后，保留部分肌纖維與腫瘤邊緣相連，再切除部分瘤冠，最后將腫瘤基底完整取出。術(shù)后無(wú)需膀胱沖洗。根據(jù)腫瘤切除深度，留置尿管3～7 d，術(shù)后24 h內(nèi)或術(shù)后1周行膀胱灌注化療。

2 結(jié)果

所有患者在硬膜外麻醉下均順利完成手術(shù)，無(wú)需閉孔神經(jīng)阻滯。TUNER-BT共切除腫瘤12枚，直徑1～4 cm，單枚腫瘤切除時(shí)間3～30 min，平均(12.7±10.4)min；術(shù)中出血極少，可忽略不計(jì)，無(wú)尿外滲。均無(wú)閉孔神經(jīng)反射。所有病例術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血，病理診斷均為尿路上皮癌，含有膀胱肌層(圖2)，均獲得完整病理分期：T1期6枚，T2a期4枚，T2b期2枚。患者術(shù)后1～3 d出院，留置尿管3～7 d后拔除，3個(gè)月時(shí)行膀胱鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合良好(圖3)，隨訪3～6個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 將針尖插入肌層，將肌束向遠(yuǎn)離膀胱壁方向牽拉切斷

圖2 切除的標(biāo)本包含腫瘤所在部位的膀胱壁全層(1.25×，HE)

上圖：腫瘤切除后瘤床；下圖：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。

圖3 腫瘤切除前后膀胱鏡示意圖

3 討論

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的經(jīng)典術(shù)式，即使對(duì)于部分肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，采取膀胱腫瘤電切也能夠達(dá)到類(lèi)似膀胱全切的效果[1]。目前等離子技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，盡管有學(xué)者認(rèn)為等離子體電切工作電極與回路電極均位于電極內(nèi)，電流無(wú)需通過(guò)患者身體，閉孔神經(jīng)反射的概率和強(qiáng)度得以降低[2]，但切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)閉孔神經(jīng)反射依然較常見(jiàn)，導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔血管損傷、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命[3～5]。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試了多種方法以減少或避免電切過(guò)程中的閉孔神經(jīng)反射，如減少膀胱內(nèi)液體量使膀胱壁保持較大的厚度、使用較小的壓力和較低的電凝功率、采用“含切”切除方法等[6]。閉孔神經(jīng)阻滯是目前臨床最常用的方法。根據(jù)阻滯部位分為恥骨上途徑、膀胱內(nèi)途徑、經(jīng)閉孔途徑、經(jīng)腹股溝途徑。恥骨上途徑因穿刺針?lè)较蚺c閉孔神經(jīng)走行垂直，不易準(zhǔn)確定位，具有較大盲目性，并且由于進(jìn)針較深，該部位閉孔神經(jīng)與大血管較近，誤傷血管風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床已較少應(yīng)用。膀胱內(nèi)途徑可在膀胱鏡直視下在輸尿管口外上方 0.5～1.5 cm 處多點(diǎn)注射，但電切前需用膀胱鏡進(jìn)行注射，操作復(fù)雜并增加了腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。經(jīng)閉孔途徑穿刺方向與閉孔神經(jīng)走行方向一致，但是該部位閉孔神經(jīng)變異較大，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師對(duì)閉孔神經(jīng)的體表標(biāo)記定位不熟悉，閉孔神經(jīng)阻滯技術(shù)效果不穩(wěn)定。上述閉孔神經(jīng)阻滯根據(jù)體表解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，因此具有較大的盲目性，穿刺過(guò)程很難明確是否已到達(dá)神經(jīng)周?chē)?，只能靠藥物容積擴(kuò)散以阻滯閉孔神經(jīng)，因此總體成功率不高。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯根據(jù)內(nèi)收肌筋膜之間的間隙定位閉孔神經(jīng)，在閉孔神經(jīng)支配內(nèi)收肌的終末部位進(jìn)行阻滯，該方法在B超監(jiān)視下操作，基本無(wú)損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道阻滯成功率能達(dá)90%以上[5,9～11]，但該操作需神經(jīng)刺激器、超聲多普勒等專(zhuān)用設(shè)備，要求術(shù)者具有一定的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，故其應(yīng)用、推廣尚有一定難度。

綜上所述，目前仍無(wú)有效方法能確切地防止閉孔神經(jīng)反射，即使行椎管內(nèi)麻醉、腰叢“三合一”阻滯或輔以肌松藥的氣管內(nèi)全身麻醉，也不能完全消除閉孔反射[11]。閉孔神經(jīng)反射仍然是TURBT出現(xiàn)最危險(xiǎn)并發(fā)癥的主要原因。

前期研究中我們發(fā)現(xiàn)，針狀電極應(yīng)用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，具有出血少、切割精準(zhǔn)、可獲取完整標(biāo)本、操作方便等優(yōu)點(diǎn)[12，13]。本組入選的膀胱側(cè)壁腫瘤，如果使用傳統(tǒng)的電切環(huán)，不配合閉孔神經(jīng)阻滯技術(shù)幾乎無(wú)法安全完成電切，但我們應(yīng)用針狀電極技術(shù)，在未行閉孔神經(jīng)阻滯的情況下均順利實(shí)施了腫瘤電切，并完全避免了閉孔神經(jīng)反射。我們認(rèn)為，TUNER-BT在處理膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)，其有效避免閉孔神經(jīng)反射的原因如下：①分離腫瘤基底所在膀胱壁時(shí)主要使用物理方法，將針尖插入膀胱肌層后將肌纖維向遠(yuǎn)離膀胱壁的方向牽拉后，采用推、拉、頂、鉤等動(dòng)作進(jìn)行腫瘤基底的分離，這一分離過(guò)程不會(huì)刺激神經(jīng)；②針尖精細(xì)，產(chǎn)生的等離子體范圍局限，熱刺激、電刺激小；③針狀電極利用膀胱壁組織的彈性，牽拉組織后再切割，可在電極遠(yuǎn)離膀胱壁后激發(fā)，增大了切割點(diǎn)與閉孔神經(jīng)的距離，從而避免電流對(duì)神經(jīng)的刺激。此外，由于瘤床的燒灼程度輕，因此術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)較好。

總之，TUNER-BT不但具有切除徹底、切割精準(zhǔn)、出血少、可獲取完整標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)，而且能夠完全避免閉孔神經(jīng)反射。該手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，是一種值得推廣的新技術(shù)。但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥、腫瘤生物學(xué)療效與傳統(tǒng)電切手術(shù)相比效果如何，尚需在更大的樣本中進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

[1]Solsona E, Iborra I, Ricós JV, et al. Feasibility of transurethral resection for muscle infiltrating carcinoma of the bladder: long-term followup of a prospective study. J Urol, 1998,159(1):95-98.

[2]Ong EL, Chan ST. Transurethral surgery and the adductor spasm. Ann Acad Med Singapore, 2000, 29(2):259-262.

[3]Khorrami M, Hadi M, Javid A, et al. A comparison between blind and nerve stimulation guided obturator nerve block in transurethral resection of bladder tumor. J Endourol, 2012, 26(10):1319-1322.

[4]Del Rosso A, Pace G, Masciovecchio S, et al. Plasmakinetic bipolar versus monopolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder cancer: a single center randomized controlled trial. Int J Urol, 2013,20(4):399-403.

[5]Manassero A, Bossolasco M, Ugues S, et al. Ultrasound-guided obturator nerve block: interfascial injection versus a neurostimulation-assisted technique. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37(1):67-71.

[6]魏志濤,孫東翀,楊勇,等.經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術(shù)后膀胱內(nèi)液體外滲的臨床觀察研究.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(1):49-51.

[7]Deliveliotis C, Alexopoulou K, Picramenos D, et al. The contribution of the obturator nerve block in the transurethral resection of bladder tumors. Acta Urol Belg, 1995,63(3):51-54.

[8]Khorrami MH, Javid A, Saryazdi H, et al. Transvesical blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in transurethral bladder surgery. J Endourol, 2010,24(10):1651-1654.

[9]孫圣坤,宋兵,宋勇,等. 超聲引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯在膀胱腫瘤電切中的應(yīng)用. 微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(1):76-78.

[10]Pladzyk K, Jureczko L, Lazowski T. Over 500 obturator nerve blocks in the lithotomy position during transurethral resection of bladder tumor. Cent European J Urol, 2012,65(2):67-70.

[11]Jo YY, Choi E, Kil HK. Comparison of the success rate of inguinal approach with classical pubic approach for obturator nerve block in patients undergoing TURB. Korean J Anesthesiol, 2011, 61(2): 143-147.

[12]宋偉寧,徐阿祥,孫圣坤,等.經(jīng)尿道針狀電極膀胱部分切除術(shù)治療膀胱尿路上皮癌(附4例報(bào)告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(6):397-399.

[13]宋偉寧, 徐阿祥, 孫圣坤, 等. 經(jīng)尿道針狀電極膀胱部分切除術(shù)治療膀胱癌的初步經(jīng)驗(yàn). 微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(2):108-111.

Transurethral needle electrode resection of bladder tumors without obturator nerve reflex

LiJianchang1, 2XuAxiang1SunShengkun1YangGuoqiang1XuYong1ChenGuangfu1FuWeijun1ZhangXu1

(1Department of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China;2Department of Urinary Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College)

Corresponding author: Xu Axiang, xuaxiang301@sina.com; Sun Shengkun, ssk301@sina.com

Objective:To investigate the feasibility of obviating the obturator nerve reflex during transurethral needle electrode resection of bladder tumors (TUNER-BT). Methods:This series included 12 patients with bladder tumors located in the lateral bladder wall with 1-4 cm in diameter. The patients

epidural anesthesia. After electrocautery of the bladder mucosa 1 cm away from the tumor base by coagulation current, the needle tip was inserted into the muscle layer and the muscle fiber was stretched away from the lateral bladder wall, followed by electroresection current, until the outer semitransparent connective tissue was exposed. Then the tumor as well as its basement was dissected in the plane between the muscular layer and the connective tissue. The specimens containing the tumor and full thickness of the bladder wall were obtained for pathological inspection. The operation time, obturator nerve reflex, peri-operative complications, and pathologic stage of the tumor were observed. Results:Twelve bladder tumors were resected with the operative time of 3-30 min per tumor [range, (12.7±10.4) min]. Obturator nerve blockade was not necessary in any case and no obturator nerve reflex occured. Peri-operative blood loss was minimal. The urine drainage retained 3-7 days. The pathologic stage of the tumors resected showed 6 tumors in T1stage, 4 tumors in T2astage, and 2 tumors in T2bstage. Conclusions:TUNER-BT is accompanied by advantages such as precise resection, minimal blood loss, and en bloc specimen. TUNER-BT provides a novel and reliable technique by obviating the obturator nerve stimulation during treatment of bladder tumors located in the lateral bladder wall.

bladder tumor; urothelial carcinoma; plasmakinetic needle electrode; partial cystectomy; transurethral resection of the bladder tumor; obturator nerve reflex

徐阿祥，xuaxiang301@sina.com 孫圣坤，ssk301@sina.com

2014-05-02

R737.14

A

2095-5146(2014)06-368-04

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(2012AA021101)