劉文杰

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

護(hù) 理 研 究

30例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切、回腸膀胱術(shù)后造口患者全程護(hù)理研究

劉文杰1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：介紹了30例機(jī)器人膀胱全切、回腸膀胱術(shù)后造口患者的全程護(hù)理體會。方法：對30例膀胱惡性腫瘤患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切、回腸膀胱術(shù)，觀察了術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防及出院延續(xù)性護(hù)理的效果。結(jié)果：22例患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，并且能夠以積圾的心態(tài)配合治療、護(hù)理，手術(shù)成功，術(shù)后無護(hù)理并發(fā)癥。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)造口回縮，2例患者術(shù)后3天出現(xiàn)尿液浸漬性皮炎，3例患者術(shù)后2個月復(fù)查時出現(xiàn)造口旁疝，其他2例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)腸梗阻，二次入院保守治療。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的8例患者經(jīng)密切觀察和積極處理，均已痊愈。其他患者經(jīng)過積極的隨訪和術(shù)后延續(xù)性護(hù)理，所有患者均沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備(特別是針對機(jī)器人手術(shù)和即將成為造口人的患者的術(shù)前心理護(hù)理、造口定位和腸道準(zhǔn)備)以及全面的術(shù)后護(hù)理，保持各引流管的通暢，尤其是術(shù)后尿流改道的腹壁造口的護(hù)理和并發(fā)癥的處理，直接影響著手術(shù)的效果和患者的生活質(zhì)量，而出院后積極有效的延續(xù)性護(hù)理對于減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥有一定的幫助，并對提高患者的自我護(hù)理能力和提升自信心方面起著重要的作用。

機(jī)器人手術(shù)；膀胱癌；造口護(hù)理；造口定位；延續(xù)性護(hù)理

膀胱癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于50～69歲的男性[1]。臨床表現(xiàn)以無痛性肉眼血尿、膀胱刺激征和排尿困難為主，若腫瘤侵犯膀胱范圍較大，則需要做根治性膀胱全切除術(shù)，行尿流改道，腹壁留有造口，因此，術(shù)后需終生佩戴人工尿袋收集尿液。指導(dǎo)患者及家屬掌握造口的護(hù)理方法，使患者盡快適應(yīng)新的排尿方式非常重要。2013年7月～2014年7月，我院泌尿外科對30例膀胱癌患者行機(jī)器人膀胱全切、回腸膀胱術(shù)，術(shù)后恢復(fù)效果好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共30例，男26例，女4例，年齡42～79歲，平均年齡54歲。病程6個月～3年，平均2.5年?；颊咝g(shù)前癥狀均有間歇性無痛性肉眼血尿，所有患者均經(jīng)膀胱鏡檢查而確診。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均有明確的根治性膀胱全切、尿流改道手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，并接受了機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱全切、回腸膀胱術(shù)治療。

2 結(jié)果

22例患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，并且能夠以積圾的心態(tài)配合治療、護(hù)理，手術(shù)成功，術(shù)后無護(hù)理并發(fā)癥。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)造口回縮，2例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)尿液浸漬性皮炎，3例患者術(shù)后2個月復(fù)查時出現(xiàn)造口旁疝，2例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)腸梗阻，二次入院保守治療。該8例患者經(jīng)密切觀察和積極處理，均已痊愈。其他患者經(jīng)過積極的隨訪和術(shù)后延續(xù)性護(hù)理，所有患者均沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。

3 護(hù)理研究

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 惡性腫瘤患者，一般思想負(fù)擔(dān)很重，尤其對于術(shù)后將會留有腹壁造口的患者，若腹壁造口護(hù)理不當(dāng)會很大程度影響患者的生活質(zhì)量，會使患者產(chǎn)生強烈的自卑感。另外，由于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科一項較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，患者對此項技術(shù)了解少，擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外情況等，往往會出現(xiàn)緊張、焦慮心理。護(hù)士應(yīng)著重向患者及家屬介紹微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點、科室開展此項手術(shù)的時間、醫(yī)生的技術(shù)水平、請同種手術(shù)的患者現(xiàn)身說法等，以增強患者及家屬對手術(shù)的信心，使患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)治療。

3.1.2 腸道準(zhǔn)備 為了營造一個干凈的視野，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)對于腸道的要求特別高。因為術(shù)中患者麻醉后，肛門括約肌會出現(xiàn)松弛，如果腸內(nèi)仍存有糞便，會導(dǎo)致糞便排出增加手術(shù)污染的機(jī)會，備術(shù)患者通常于術(shù)前3天即進(jìn)食清流食，同時進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療。手術(shù)前日晚上10：00以后不能飲食，直到手術(shù)后排氣。術(shù)前日晚上和術(shù)后早晨需要進(jìn)行清潔灌腸，術(shù)晨給予留置胃管。積極有效的腸道準(zhǔn)備還可以防止術(shù)后發(fā)生腹脹。

3.1.3 造口定位 術(shù)前造口定位是為了術(shù)后造口選擇一個合理的開口，主要目的便于患者自我護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，尊重患者的生活習(xí)慣，避免不必要的因素影響患者的生活質(zhì)量。理想的造口位置應(yīng)符合以下4個原則[2]：①造口的位置在患者處于任何體位時都能看到；②造口的位置需要位于腹直肌處，因為腹直肌的肌肉比較強韌，這樣可以有效的預(yù)防術(shù)后造口旁疝的并發(fā)癥的發(fā)生；③造口的位置需要遠(yuǎn)離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨性突出；④特殊人群根據(jù)患者情況具體評估造口位置，如自體畸形，過度肥胖及坐輪椅等。造口定位通常由責(zé)任護(hù)士于術(shù)前一日執(zhí)行。主要的操作方法為：①囑患者平臥，暴露腹部，以右側(cè)拇指和食指測量臍部和左右髂前上棘的距離，造口的位置位于中上1/3交界處，通?；啬c造口位于右側(cè)，結(jié)腸造口位于左側(cè)；②同時需要囑患者雙手交叉放于腦后，雙眼看腳尖使腹部用力，選取雙側(cè)腹直肌的位置，造口的位置應(yīng)置于腹直肌上；③患者能看見、能觸及造口的位置，同時造口的位置應(yīng)不影響系腰帶、穿衣服，便于今后自我護(hù)理。然后用油性筆做2 cm的圓圈標(biāo)記，作為術(shù)中尋找造口位置的標(biāo)識和依據(jù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 按照泌尿外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，密切觀察患者的生命體征的變化，預(yù)防術(shù)后出血；認(rèn)真記錄尿量、出入量和傷口引流情況，及時監(jiān)測腎功能；同時，因為機(jī)器人手術(shù)比較精細(xì)耗費手術(shù)時間會相對腹腔鏡手術(shù)要長，術(shù)后務(wù)必應(yīng)囑患者床上活動，尤其應(yīng)多進(jìn)行術(shù)后勾腳運動，以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成；如果發(fā)生肩痛，應(yīng)囑患者不必過于焦慮，給予患者持續(xù)低流量吸氧，2～3天后癥狀會自然消失；飲食方面沒有絕對的禁忌，應(yīng)指導(dǎo)患者飲食上避免辛辣刺激性食物及腌、熏制食物，多飲水，每天2 000～3 000 ml，保證足夠的尿量，以稀釋尿液，也要注意保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等增加腹壓的動作。

3.2.2 造口護(hù)理 指導(dǎo)患者更換造口袋，因尿多時不易粘貼造口袋，故更換前2 h盡量不喝水，故最好選在早晨。造口袋更換的步驟如下：①備齊用物：造口袋、底盤、剪刀、造口尺、干棉簽、造口粉、皮膚保護(hù)膜；②清潔造口及造口周圍皮膚：用生理鹽水棉球擦洗造口及造口周圍皮膚，不能用酒精或碘伏，每天要及時清洗干凈腸道分泌物，防止逆行感染和引流不暢；粘底盤前，如果有皮膚不平處，涂防漏膏填平；如果造口周圍皮膚出現(xiàn)皮炎或潰瘍，可先撒上造口粉，30 s后，涂上皮膚保護(hù)膜，再貼底盤；③測量造口大?。焊鶕?jù)造口大小剪出合適底盤，比造口稍大2 mm即可，用剪刀剪掉多余部分，盡量剪平整，剪成圓型；④更換造口袋：用紗布擦干凈造口周圍皮膚，囑患者鼓起腹部，撕開背膠，貼上底盤，扣上袋后雙手輕壓?？弁暝炜诖?，應(yīng)囑患者平躺20 min后再下床，以便黏貼牢固。因此，我們總結(jié)的更換造口袋的口訣是“一備二潔三測量，四畫五剪六揭膠，七貼八扣九檢查，造口黏貼好又牢”。清晰易懂，便于記憶，所有患者均表示非常實用。

3.3 造口的評估

術(shù)后第1天便應(yīng)及時進(jìn)行造口評估，并且指導(dǎo)患者進(jìn)行造口的自我評估。造口本身的評估包括評估造口的色澤、高度、直徑、顏色、黏膜、分泌物、凹凸、水腫、血液循環(huán)情況，常見的造口并發(fā)癥有造口出血、造口壞死、皮膚黏膜分離、造口感染、造口水腫、造口狹窄、造口回縮、造口脫垂。造口周圍皮膚的評估指評估造口周圍皮膚是否完整、有無破損、干濕度如何、 有無分泌物、有無造口旁疝、是否存在炎癥等。常見的造口周圍并發(fā)癥有造口旁疝、造口周圍皮炎、尿酸結(jié)晶、造口周圍靜脈曲張、造口處腫瘤、造口黏膜移位(表1)。

3.4 常見的造口并發(fā)癥原因及處理方法

3.4.1 造口回縮 回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷和病者情緒干擾。常見的原因很多，如腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉；造口周邊縫線固定不足或縫線過早脫落；造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成；環(huán)狀造口的支架過早去處；體重急劇增加等，本組病例中有1例發(fā)生了造口回縮，其發(fā)生的主要原因是縫線過早脫落。造口回縮的主要處理方法如下：可以應(yīng)用凸面底盤，但是一定需要結(jié)合應(yīng)用腹帶，必要時則需要手術(shù)治療。

3.4.2 造口旁疝 造口旁疝是由于一部分腸管經(jīng)由筋膜缺口穿孔至皮下組織，因凸出于皮膚表面而不平坦，所以極易引致粘貼造口袋困難。主要原因如下：造口位于腹直肌外；筋膜開口過大；腹部肌肉軟弱；經(jīng)過多次手術(shù)；持續(xù)腹壓增加。常見的處理方法有：告知患者術(shù)后6～8周應(yīng)避免提舉重物；重新選擇適合的造口袋，如用較軟的底盤；指導(dǎo)患者知曉腸梗阻的癥狀，常見的癥狀有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣；禁止造口灌洗；同時注意減輕腹壓、減體重，咳嗽時用手按壓造口部位，使腹壓減少；必要時需要佩帶合適的造口腹帶，緩解局部不適癥狀，嚴(yán)重者需手術(shù)修補。本組病例中有3例患者出現(xiàn)了輕度的造口旁疝，經(jīng)積極治療，患者自我護(hù)理中未訴不適。

3.4.3 造口周圍皮膚浸漬性皮炎 主要是由于造口周圍皮膚因為造口底盤黏貼不牢固而被尿液浸漬，導(dǎo)致皮膚紅腫疼痛。通常需要在清潔皮膚后，用干紗布擦干，然后涂上護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜，以保護(hù)造口周圍受浸漬的皮膚。另外，應(yīng)去除刺激因素，如飲水過少，尿液刺激；或者是底盤剪口過大導(dǎo)致尿液浸漬；而且需要注意的是更換底盤不要太頻繁，一般5～7 d才給予更換一次。本組病例中有2例患者術(shù)后3 d即因造口底盤扣不牢固而出現(xiàn)了尿液浸漬性皮炎，經(jīng)積極保護(hù)性處理后，均已痊愈出院。

3.5 飲食指導(dǎo)

對于造口患者的飲食無絕對的禁忌，應(yīng)遵循均衡營養(yǎng)，少量多餐，從稀到稠，從少到多，循序漸進(jìn)的飲食原則，并囑患者多飲水，每日2 500 ml以上；不要進(jìn)食太快而吞入空氣，閉口咀嚼，避免一面進(jìn)食一面說話，避免一次進(jìn)食過多過雜的食物。

3.6 延續(xù)性造口護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件、登門造訪等方式，在護(hù)士和患者乃至家庭成員間有目的的互動，以促進(jìn)和維護(hù)患者的健康，是一種醫(yī)院走向社會且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式[3]。 對于本組30例患者，主要從造口患者和家屬自信心的引導(dǎo)、造口護(hù)理指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、造口并發(fā)癥的處理、性功能的恢復(fù)、參加社交活動等方面展開隨訪，隨訪采用的延續(xù)性護(hù)理的方法如下：

3.6.1 造口門診 我院已經(jīng)成立造口門診，每周1次接診造口患者。所以在患者出院時，及時向患者介紹造口門診的出診時間和出診情況，以便及時幫助患者解決疑難。因為本組病例中，多數(shù)為外地患者，只有部分患者出院后造口門診復(fù)查，多數(shù)患者選擇了電話回訪和QQ問答的形式。

3.6.2 電話隨訪 電話隨訪是一種簡便、經(jīng)濟(jì)、快捷的健康教育方式，通過電話回訪，動態(tài)掌握患者的相關(guān)情況，并提供針對性的回答，可以提高患者掌握相關(guān)健康知識的水平，同時督促患者保持良好的飲食及生活習(xí)慣，促進(jìn)身體健康，提高生活質(zhì)量，是一種醫(yī)院走向社會且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式[4]。電話隨訪在一定程度上為造口患者提供了便利，但是關(guān)于電話隨訪的周期還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，下一步可以對電話隨訪的最佳周期進(jìn)行相關(guān)研究，從而節(jié)約人力成本的同時，可以進(jìn)一步提高電話隨訪的效果。本組患者電話回訪的時間選擇的是術(shù)后半個月、1個月、2個月、3個月和半年、1年，尤其是對于一部分自我護(hù)理的老年患者，因為不擅長網(wǎng)絡(luò)交流平臺，通過電話的方式可以及時的了解患者的病情，幫助患者解決問題。電話回訪受到所有患者一致好評。

表1 造口患者評估表

3.6.3 建立造口患者QQ群 成立造口患友QQ群，促進(jìn)患者之間的互相交流，增進(jìn)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過QQ平臺，可以圖片互動，能隨時動態(tài)的了解患者的造口形態(tài)，發(fā)現(xiàn)本組患者存在的各種護(hù)理問題和心理變化，進(jìn)行對癥的護(hù)理干預(yù)，同時也幫助患者及家屬掌握正確的造口護(hù)理方法，促進(jìn)患者形成良好的心態(tài)，更好地回歸社會，提高患者的生活質(zhì)量。

3.6.4 開展造口聯(lián)誼會 造口聯(lián)誼會是一種常見造口患者的護(hù)患交流模式，通過開展小規(guī)模的造口聯(lián)誼會，有效的促進(jìn)護(hù)患、患患之間的交流、溝通，更好的服務(wù)患者。但是，仍然發(fā)現(xiàn)有一部分患者因為缺乏自信而拒絕社交活動，因此造口患者的心理護(hù)理仍然是造口患者術(shù)后隨訪的重點。

4 討論

機(jī)器人輔助腹腔鏡腫瘤切除手術(shù)在我院開展已有2年多，我科已經(jīng)成功的為1 000多例泌尿系腫瘤患者成功的開展了機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)切口小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，最大程度上減輕了患者的痛苦，成為了許多患者的福音。但膀胱全切術(shù)后尿流改道而遺留的造口卻成為了患者的自我護(hù)理難點?；诖?，我們總結(jié)了一套造口的全程護(hù)理方法，以便為造口患者提供更簡單、便宜的護(hù)理策略。從患者的入院宣教開始，術(shù)前安排造口人探訪，以鼓勵患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心和克服自卑心理；為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前積極進(jìn)行造口定位；術(shù)后全面向患者講解更換造口袋的流程，并制定更換造口袋的口訣便于患者記憶；及時向患者講解造口評估的方法，便于自我護(hù)理和發(fā)現(xiàn)問題；積極開展延續(xù)性護(hù)理，與國際延續(xù)性護(hù)理接軌，術(shù)后隨訪數(shù)月，及時有效的護(hù)理好造口患者，保證所有造口患者均能自我更換造口袋，信心十足地回歸社會，成為新興團(tuán)體“造口人”中的一員。因此，全面的造口護(hù)理指導(dǎo)是膀胱癌術(shù)后患者早日恢復(fù)的手段，也是患者恢復(fù)正常的生活，提高生存質(zhì)量的重要護(hù)理措施。但是從長遠(yuǎn)講，國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的研究剛剛起步，適合我國國情的延續(xù)性護(hù)理實踐模式尚未形成，需要不斷借鑒國外經(jīng)驗，對服務(wù)內(nèi)容、方式、對象、持續(xù)時間、服務(wù)提供者的準(zhǔn)入資格、質(zhì)量和效果評價以及經(jīng)費補償機(jī)制等進(jìn)一步深入研究。

[1]夏偉群,夏喜玲.膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.護(hù)理與康復(fù),2012,11(4):329.

[2]王敏,錢衛(wèi)紅.輸尿管回腸皮膚造口術(shù)前造口定位的方法及效果.解放軍護(hù)理雜志〗J〗,2013,30(10):66-67.

[3]俞桃英.護(hù)士對出院患者實施電話隨訪的體會.中華護(hù)理雜志,2006,41(3):246-247.

[4]劉仕娟,羅美紅,賴小玲.延續(xù)性護(hù)理對腸造口患者生活質(zhì)量影響的觀察.中國醫(yī)藥指南,2013,11(20):32,36.

Nursing research of 30 patients who had undergone the robot-assisted laparoscopic radical cystectomy and Bricker operation

LiuWenjie1

(1Department of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Liu Wenjie, lwj10108288@163.com

Objective: To introduce the nursing care of 30 patients who had undergone the robot-assisted laparoscopic radical cystectomy and Bricker operation. Methods: A total of 30 patients had undergone the robot-assisted laparoscopic radical cystectomy and Bricker operation and the nursing effects of perioperative nursing care, Comprehensive prevention and continuing nursing were analysed. Results: 22 patients went through the perioperative period stably, meanwhile, they can coordinate with treatment and nursing care positively. The operation were successful with no complications; Colostomy retraction occurred to one postoperation patient after one week. Urine stains dermatitis was happened to 2 postoperation patients after 3 days; 3 postoperation patients have been found the parastomal hernia when reexamined after 2 months; 2 postoperation patients had intestinal obstruction after one month, and they had to go back to hospital again to get further conservative treatments.The 8 patients had been healed by frequent observation and positive treatments. No long-term complications happened to the other patients. Conclusions: The sufficient preparations of preoperation (especially for the patient's mental nursing before stoma operation, stoma positioning and bowel preparation) and postoperation, and keeping the drainage tube unobstructed, especially the nursing care of urinary stoma and management of complications affectted the operation effect and patient's living quality directly. Moreover, the effective continuing nursing care did great help for reducing long-term complications and it can increase the patient's self-nursing ability and confidence.

robot-assisted operation; bladder cancer; stoma care; stoma positioning; continuing nursing

劉文杰，lwj10108288@163.com

2014-09-30

R737.14

A

2095-5146(2014)06-372-05