張萬青龔小玲

探討良姿位護(hù)理對(duì)腦卒中急性期患者偏癱肢體痙攣的影響*

張萬青①龔小玲①

目的：探討采取良姿位擺放對(duì)腦卒中急性期偏癱患者偏癱肢體痙攣的影響。方法：將100例腦卒中急性期偏癱患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。兩組均予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理及針灸、康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療，觀察組在此基礎(chǔ)加上良姿位擺放，護(hù)理4周后比較兩組患者的護(hù)理效果。結(jié)果：護(hù)理后，觀察組上、下肢肌張力評(píng)級(jí)情況均優(yōu)于對(duì)照組，其中0級(jí)、2級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)腦卒中急性期偏癱患者采取良姿位擺放，可明顯控制患者癱瘓肢體肌張力的增高，提高患者的生活質(zhì)量。

良姿位護(hù)理； 腦卒中急性期； 偏癱肢體痙攣

腦卒中為臨床常見病，其發(fā)病率、致殘率及死亡率較高。肢體痙攣是從腦卒中急性期開始就出現(xiàn)的主要癥狀之一，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力[1]。腦卒中偏癱患者從急性期開始采取良姿位擺放，預(yù)防傷害性刺激，減輕或消除增強(qiáng)和加重痙攣的因素，有利于預(yù)防癱瘓肢體關(guān)節(jié)畸形及攣縮，便于護(hù)理[2]。筆者對(duì)腦卒中急性期偏癱患者采取良姿位擺放，對(duì)其偏癱肢體痙攣有較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的100例腦卒中急性期偏癱患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：均為首次發(fā)病，符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診[3]。100例患者中男61例，女39例；年齡40～70歲，平均（57.68±3.42）歲；腦出血35例，腦梗死65例；左側(cè)偏癱46例，右側(cè)偏癱54例。所有患者生命體征均穩(wěn)定，排除如壓瘡、骨折、感染等情況。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 兩組均予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理及針灸、康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療，觀察組在此基礎(chǔ)加上良姿位擺放，神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h可開始。良姿體位的擺放如下。

1.2.1 患側(cè)臥位 患側(cè)在下，健側(cè)在上，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐?；急矍吧?，前臂外旋，將患肩拉出以避免受壓和后縮；手指張開，掌心向上?；纪润y關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置舒適位。健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕上，避免放在身前，以免因帶動(dòng)整個(gè)軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮。健腿屈髖、屈膝向前，腿下放一枕頭支撐患側(cè)臥位可增加對(duì)患側(cè)的知覺刺激，并使整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng)，從而減少痙攣。

1.2.2 健側(cè)臥位 健側(cè)在下，患側(cè)在下?；颊哳^部墊枕，胸前放一枕頭，患肩前伸，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕上?；紓?cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)自然屈曲向前，放在身體前面另一枕上。健側(cè)肢體自然放置。

1.2.3 仰臥位 該體位易引起壓瘡及增強(qiáng)異常反射活動(dòng)，應(yīng)盡量少用?；蚺c健側(cè)臥位、患側(cè)臥位交替使用。仰臥位時(shí)，患者頭部墊枕，患側(cè)肩胛下放一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開，整個(gè)上肢放在枕頭上?；紓?cè)髖下放一枕頭，使髖向內(nèi)旋位，患側(cè)臀部、大腿外側(cè)下放一枕頭，其長(zhǎng)度要足以支撐整個(gè)大腿外側(cè)，以防下肢外旋。膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)。足底不放任何東西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)。每2小時(shí)更換一次體位，觀察4周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，共分為0～4級(jí)，分別為0級(jí)：無肌力增加。1級(jí)：肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。1+級(jí)：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。2級(jí)：肌張力較明顯地增加，通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難。4級(jí)：僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。級(jí)別越高、痙攣越明顯[4]。日常生活能力（ADL）評(píng)估采用Barthel指數(shù)法。正?？偡?00分，60分以上者生活基本自理；40～60分者生活需要幫助；20～40分者生活需要很大幫助；20分以下者生活完全需要幫助。Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療效益最大[5]。在護(hù)理前及護(hù)理4周后對(duì)患者偏癱肢體痙攣狀態(tài)及日常生活能力各評(píng)價(jià)1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Ashworth評(píng)級(jí)比較 護(hù)理前兩組上、下肢肌張力評(píng)級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組上、下肢肌張力評(píng)級(jí)情況均優(yōu)于對(duì)照組，其中0級(jí)、2級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理前后Ashworth評(píng)分比較 例

2.2 兩組護(hù)理前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 兩組護(hù)理前Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后Barthel指數(shù)評(píng)分均有所增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組護(hù)理前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

*與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=50） 42.35±3.26 68.95±7.64*對(duì)照組（n=50） 42.87±3.48 52.13±6.58

3 討論

偏癱是腦卒中的一種常見的主要癥狀，它嚴(yán)重的影響了患者的ADL能力及預(yù)后，引起了醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。神經(jīng)病學(xué)確定了偏癱的定位與定性診斷，并強(qiáng)調(diào)了半暗帶神經(jīng)元功能的恢復(fù)情況，這對(duì)于及時(shí)搶救和治療十分重要[6-7]。但偏癱的癥狀卻遲遲不能恢復(fù)，甚至危及患者的健康導(dǎo)致殘廢。偏癱的肢體并不是某一肌肉或肌群的肌力下降，而是支配上下肢的脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞的錐體束在基底區(qū)或腦內(nèi)其他部位受到了損害，脊髓的前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞突然失去了大腦的調(diào)節(jié)與支配，就暫時(shí)處于“無功能”的狀態(tài)，使肌肉松弛。當(dāng)脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞適應(yīng)了脫離高級(jí)中樞管理的環(huán)境，且恢復(fù)了脊髓反射的功能，就使某些原始的脊髓發(fā)射釋放出來，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與形式的不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)及肢體的痙攣[8-9]。痙攣的發(fā)生為腦損傷后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制系統(tǒng)對(duì)下位神經(jīng)元的抑制作用下降或中斷，使得周圍的β、γ神經(jīng)元興奮性提高，從而增加了肌梭對(duì)刺激的敏感性，降低放射的閾值，從而出現(xiàn)牽張發(fā)生亢進(jìn)，肌肉痙攣。腦卒中急性期，腦干、基底節(jié)、皮質(zhì)及其下行運(yùn)動(dòng)徑路受損，皆可表現(xiàn)癱瘓肢體的肌張力持續(xù)性增高、痙攣。對(duì)腦卒中患者偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行重建正常的運(yùn)動(dòng)模式，糾正異常的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，抑制原始的反射活動(dòng)具有重要的臨床意義[10-14]。腦卒中偏癱患者從急性期開始采取良姿位擺放，預(yù)防傷害性刺激，減輕或消除增強(qiáng)和加重痙攣的因素，有利于預(yù)防癱瘓肢體關(guān)節(jié)畸形及攣縮。護(hù)士在康復(fù)護(hù)理過程中，應(yīng)熟練掌握腦卒中急性期偏癱患者良姿位護(hù)理方法，注意調(diào)整患者心態(tài)，反復(fù)講述康復(fù)治療的重要性，改變患者及家屬過分依賴藥物作用的思想。同時(shí)將良姿位護(hù)理方法告訴患者及家屬，使他們了解相關(guān)體位護(hù)理知識(shí)，更好地配合操作和護(hù)理，對(duì)預(yù)防SHS的發(fā)生有積極作用[15-16]。

本研究通過對(duì)腦卒中急性期患者偏癱肢體痙攣進(jìn)行良姿位護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果顯示：護(hù)理前兩組上、下肢肌張力評(píng)級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組上、下肢肌張力評(píng)級(jí)情況均優(yōu)于對(duì)照組，其中0級(jí)、2級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明護(hù)理后觀察組上、下肢Ashworth評(píng)分比對(duì)照組改善明顯。兩組護(hù)理前Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后Barthel指數(shù)評(píng)分均有所增高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，良姿位護(hù)理干預(yù)有效地控制了患者增高的異常肌張力，從而降低腦卒中導(dǎo)致的致殘率，提高患者日常生活活動(dòng)能力，帶來良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

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Discuss on the Effect of Good Posture Nursing for Acute Stroke Patients with Hemiplegic Limb Spasm Spasticity

/ZHANG Wan-qing，GONG Xiao-ling.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：117-119

Objective：To discuss on the effect of good posture nursing for acute stroke patients with hemiplegic limb spasm spasticity.Method：100 patients with acute cerebral apoplexy hemiplegia were randomly divided into the observation group and the control group， each group had 50 cases. Both groups were given the neurology conventional treatment， acupuncture and rehabilitation training comprehensive treatment， and the observation group was given good posture nursing based on this. After 4 weeks， the nursing effect was evaluated between the two groups.Result：After nursing， upper， lower limb muscle tension on the ratings of the observation group were superior to the control group， and the level 0， 2 levels of comparative difference were statistically significant （P＜0.05）； the Barthel index score between the two groups was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Patients with acute cerebral apoplexy hemiplegia adopt the good posture nursing， can obviously increase the patients’ paralyze limb muscle tension control and improve the life quality of patients.

Good posture nursing； Acute stroke； Hemiplegia limb spasm

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.038

2014-05-30） （本文編輯：蔡元元）

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)的書寫

2013年度茂名市醫(yī)學(xué)類科技立項(xiàng)項(xiàng)目（2013084）

①廣東省茂名石化醫(yī)院 廣東 茂名 525011

張萬青

First-author’s address：Maoming Petrochemical Industry Hospital， Maoming 525011，China

按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB3358-82《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定書寫，常用如下：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫(中位數(shù)仍用M)；(2)標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫s;(3)標(biāo)準(zhǔn)誤用英文小寫Sx ;(4)t檢驗(yàn)用英文小寫t;(5)F檢驗(yàn)用英文大寫F；(6)卡方檢驗(yàn)用希文小寫 χ2；(7)相關(guān)系數(shù)用英文小寫r;(8)自由度用希文小寫μ；(9)概率用英文大寫P(P值前應(yīng)給出具體檢驗(yàn)值，如t值、χ2值、q值等)。以上符號(hào)均用斜體。