石祥鳳

高頻超聲在淺表淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

石祥鳳①

目的：探討高頻超聲對(duì)淺表淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析84例術(shù)前高頻超聲檢查淺表淋巴結(jié)腫大的患者，根據(jù)腫大淋巴結(jié)形態(tài)﹑內(nèi)部回聲等二維聲像圖特征及內(nèi)部血流分布狀態(tài)﹑血流動(dòng)力學(xué)對(duì)淺表淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)初步診斷，與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：超聲檢查與病理診斷符合率為87.4%（180/206）。良性淋巴結(jié)多呈橢圓形或腎形，多數(shù)縱徑/橫徑比（L/T）≥2，淋巴門結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)部無鈣化灶及囊性變，血流信號(hào)多呈無血流型及門血管型，收縮期峰值流速（PSV）和阻力指數(shù)（RI）正常；惡性淋巴結(jié)多呈圓球形及類圓球形，多數(shù)L/T＜2，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部常出現(xiàn)微小鈣化灶及囊性變，血流信號(hào)異常豐富且紊亂，多呈邊緣血管型及混合型，PSV和RI明顯增高。良﹑惡性淋巴結(jié)血流分布例數(shù)﹑PSV﹑RI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：高頻超聲對(duì)淺表淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)鑒別診斷準(zhǔn)確性較高，對(duì)臨床診療策略有著重要的指導(dǎo)意義。

高頻超聲； 淺表淋巴結(jié)； 鑒別診斷

近年來，臨床以淺表淋巴結(jié)腫大就診的患者非常常見，醫(yī)生需要預(yù)判腫大淋巴結(jié)性質(zhì)以確定進(jìn)一步的診療策略，傳統(tǒng)根據(jù)病史及體格檢查很難判斷腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)。在醫(yī)學(xué)科技日新月異的今天，高頻超聲檢查作為一種無創(chuàng)性檢查在一定程度上可以作出定性的診斷[1]。本文通過對(duì)84例淺表淋巴結(jié)腫大患者高頻超聲檢查，對(duì)聲像圖進(jìn)行分析，初步判斷淋巴結(jié)性質(zhì)并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照分析，旨在探討高頻超聲對(duì)淺表淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年9月-2014年4月本院高頻超聲檢查的84例淋巴結(jié)腫大患者，年齡28～71歲，平均（48.0±7.5）歲，其中男31例，女53例，手術(shù)共獲取206個(gè)腫大淺表淋巴結(jié)。術(shù)后常規(guī)病理檢查。

1.2 儀器與方法 采用東芝SSA-680多功能彩色超聲診斷儀及邁瑞DC-6多功能彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12 MHz。根據(jù)腫大淺表淋巴結(jié)不同部位選取合適體位，采用直接接觸法多切面連續(xù)掃查，主要觀察腫大淺表淋巴結(jié)形態(tài)，測(cè)量并計(jì)算縱徑/橫徑比（L/T）；觀察淋巴門結(jié)構(gòu)及內(nèi)部有無鈣化﹑囊性變，按照一般體表分區(qū)記錄淋巴結(jié)位置并編號(hào)標(biāo)注。采用彩色多普勒血流圖（CDFI）觀察淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血流情況，可分為4型：無血管型：淋巴結(jié)內(nèi)部未探及血流信號(hào)；門血管型：血流由淋巴門進(jìn)入向皮質(zhì)供血；邊緣血管型：血流由淋巴結(jié)周邊進(jìn)入向中央部分發(fā)出分支供血；混合型：同時(shí)存在邊緣血管型和門血管型[2]。利用脈沖多普勒（PW）檢查測(cè)量髓質(zhì)主干動(dòng)脈PSV和RI。同一個(gè)患者有多個(gè)腫大的淋巴結(jié)時(shí)，若聲像圖特征屬同一類型，則按1個(gè)計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲診斷與病理診斷的符合率 84例患者術(shù)前超聲探及206個(gè)腫大淺表淋巴結(jié)，位置分布情況：頸部31個(gè)，腋窩67個(gè)，腹股溝區(qū)108個(gè)；初步診斷良性增生56例108個(gè)淋巴結(jié)，惡性28例98個(gè)淋巴結(jié)。術(shù)后病理證實(shí)在206個(gè)淋巴結(jié)中，良性54例102個(gè)淋巴結(jié)，惡性30例104個(gè)淋巴結(jié)，惡性均為轉(zhuǎn)移性。超聲診斷與病理結(jié)果對(duì)照：在病理診斷的104個(gè)惡性（轉(zhuǎn)移性）淋巴結(jié)中，超聲初步診斷為惡性的88個(gè)，其符合率為84.6%（88/104）；在病理診斷的102個(gè)良性淋巴結(jié)中，超聲初步診斷為良性的92個(gè)，其符合率為90.2%（92/102）。超聲檢查與病理診斷符合率為87.4%（180/206）。

2.2 二維超聲圖像表現(xiàn) 良性反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)：（1）多呈橢圓形或腎形，多數(shù)L/T≥2；L/T＜2：16個(gè)（15.7%）；（2）淋巴門結(jié)構(gòu)消失：11個(gè)（占10.8%）；（3）淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化灶：0個(gè)；（4）淋巴結(jié)內(nèi)囊性變：0個(gè)。惡性（轉(zhuǎn)移性）淋巴結(jié)：（1）多呈圓球形或類圓球形，L/T＜2：73個(gè)（70.2%）；（2）淋巴門結(jié)構(gòu)消失：81個(gè)（77.9%）；（3）淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化灶：22個(gè)（21.2%）；（4）淋巴結(jié)內(nèi)囊性變：21個(gè)（20.2%），見表1。

2.3 彩色多普勒聲像圖（CDFI）表現(xiàn) 良性增生性淋巴結(jié)CDFI內(nèi)部血管可清楚顯示條狀或棒狀血流信號(hào)沿淋巴門走形分布，以無血管型及門血管型為主，有79個(gè)（77.5%），PSV為（17.32±16.33）cm/s，RI為（0.60±0.12），呈正常的低速低阻型血流；惡性（轉(zhuǎn)移性）淋巴結(jié)CDFI內(nèi)部血流信號(hào)豐富﹑走形紊亂﹑以邊緣型或混合型為主，有71個(gè)（68.3%），PSV為（37.17±18.96）cm/s，RI為（0.83±0.11），呈高速高阻型血流，見表2。

表1 惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和良性增生性淋巴結(jié)二維超聲特征比較 例（%）

表2 惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和良性增生性淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布及血流參數(shù)比較

3 討論

臨床上大多數(shù)腫瘤在早期就發(fā)生腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)，甚至以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)[3]。既往觸診是檢查淺表淋巴結(jié)腫大的重要手段，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師可觸及表淺的5 mm大小的淋巴結(jié)，由于受淋巴結(jié)部位﹑大小及檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素影響，有可能發(fā)生漏診，更難判斷腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)[4]。隨著超聲診斷技術(shù)水平的日益進(jìn)步以及超聲儀器的不斷改進(jìn)，超聲圖像分辨率的不斷提高，高頻超聲不但能發(fā)現(xiàn)小至1～2 mm的微小病變，還能根據(jù)二維圖像及內(nèi)部和周邊血流分布﹑血流參數(shù)進(jìn)行分析，進(jìn)而對(duì)淋巴結(jié)的性質(zhì)作出超聲診斷[5-6]。同時(shí)高頻超聲不但能檢查出有無腫大淋巴結(jié)存在，還能顯示其數(shù)量并精準(zhǔn)定位，并進(jìn)一步為手術(shù)及穿刺活檢提供依據(jù)[7]。因此，對(duì)于疑有淋巴結(jié)腫大患者及惡性腫瘤患者，常規(guī)作淺表淋巴結(jié)超聲檢查十分必要。

根據(jù)L/T﹑內(nèi)部回聲（淋巴門結(jié)構(gòu)﹑有無微小鈣化﹑有無囊性變）及血流狀態(tài)（淋巴門血流﹑PSV及RI）等可初步判斷淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)[7-8]。本研究84例患者檢出腫大淋巴結(jié)顯示：良性增生性淋巴結(jié)多呈長(zhǎng)橢圓形或腎形，以長(zhǎng)徑增大為主，L/T≥2，邊界清晰，一般具有典型的高回聲淋巴門結(jié)構(gòu)，內(nèi)部血流呈清楚顯示的條狀或棒狀血流信號(hào)，或呈淋巴門型，PSV及RI呈低速低阻型血流。惡性轉(zhuǎn)移性淺表淋巴結(jié)腫大由于癌細(xì)胞的廣泛浸潤(rùn)，導(dǎo)致淋巴結(jié)的正常層次結(jié)構(gòu)破壞，形態(tài)﹑內(nèi)部回聲﹑血流狀態(tài)發(fā)生改變，超聲聲像圖具有一定的特征性。研究提示70.2%的惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以短軸增大為主，L/T＜2，形態(tài)呈圓球形或者類圓球形，77.9%淋巴門結(jié)構(gòu)消失，由此可見，根據(jù)L/T及淋巴門結(jié)構(gòu)判斷淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)較為敏感。有文獻(xiàn)[9]顯示其敏感度可達(dá)95%。部分惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常在內(nèi)部回聲中出現(xiàn)微小鈣化灶，特別值得提出的是甲狀腺乳頭狀癌，有文獻(xiàn)報(bào)道46%～69%的甲狀腺乳頭狀癌在其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)小點(diǎn)狀鈣化，是甲狀腺乳頭狀癌的特異性表現(xiàn)，本研究中8例甲狀腺乳頭狀癌患者29個(gè)淋巴結(jié)中22個(gè)發(fā)現(xiàn)微小鈣化，符合率達(dá)75.9%。囊性變也是惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常見表現(xiàn)[10-11]，常見于甲狀腺﹑乳腺﹑卵巢等惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤細(xì)胞釋放血管生成因子，促進(jìn)豐富的新生血管形成，使得惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)血流豐富紊亂，血管走形不規(guī)則或者增粗扭曲，在CDFI及PW上顯示以邊緣性及混合性為主（68.3%），血流頻譜形態(tài)表現(xiàn)為高阻力型，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PSV及RI均明顯高于良性增生性淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是用RI鑒別淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)尚存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞的血管粗且多發(fā)育不良，富含吻合支及動(dòng)靜脈短路，因此惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)血流表現(xiàn)為高速低阻[12-13]。另外，RI的測(cè)量也受儀器條件﹑設(shè)置及操作者差異的影響。故用RI鑒別淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)尚存不足。

在實(shí)際工作中，可以根據(jù)上述典型的超聲二維圖像和多普勒血流特點(diǎn)，對(duì)淋巴結(jié)的性質(zhì)作出較為準(zhǔn)確的診斷。但是對(duì)于非典型的淋巴結(jié)仍難于鑒別。特別是結(jié)核性淋巴結(jié)腫大與惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大在二維圖像上非常相似，呈圓球形或類圓球形，淋巴門結(jié)構(gòu)紊亂或消失。在不同的病程中還可伴有鈣化及干酪樣壞死形成的囊性變，CDFI也可顯示為周邊血流豐富的高速高阻血流信號(hào)，但僅憑聲像圖特征鑒別較困難，因此要結(jié)合根據(jù)病史﹑體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢明確診斷[14-16]。

綜上所述，高頻超聲作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便﹑無創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段，對(duì)淺表淋巴結(jié)良﹑惡性質(zhì)鑒別診斷準(zhǔn)確性較高（與病理診斷符合率達(dá)87.4%），對(duì)臨床診斷及治療有著重要的指導(dǎo)意義。對(duì)于非典型聲像圖，可結(jié)合病史﹑體征及其他相關(guān)檢查綜合分析，適時(shí)超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢可明確診斷。

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Application Value of High Frequency Ultrasound in the Differential Diagnosis of Superficial Lymph Node/

SHI Xiang-feng.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：110-112

Objective：To discuss the application value of high frequency ultrasound in the differential diagnosis of superficial lymph node （benign or malignant）.Method：84 patients with superficial lymph node swelling examined by preoperative high frequency ultrasound examination were retrospectively analyzed. Based on the morphology of the swelling lymph node， 2D acoustic imaging characteristics （such as internal echo）， internal blood flow distribution and haemodynamics， the properties of superficial lymph nodes （benign or malignant） were compared and analyzed with the postoperative pathological results.Result：The coincidence rate of ultrasound examination with pathological diagnosis was 87.4% （180/206）.The benign lymph node showed oval or kidney-shaped， with the ratio of longitudinal diameter/ transverse diameter ≥ 2. The structure of hilus lymph was clear. No calcification or cystic change was seen. Blood flow signals were shown no blood flow or hilus blood vessel. Peak systolic velocity （PSV） and resistance index （RI） were normal. Malignant lymph nodes were represented as spherosome or quasi-circle sphere， with L/T ＜ 2.The hilus structure was disappeared.Tiny calcifications and cystic changed were often seen in the lymph node.Blood flow signal was usually rich and disorderly， with edge vascular and hybrid type as the main type. PSV and RI were increased significantly. The cases of blood flow distribution， PSV， RI of benign and malignant lymph nodes were compared， the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：High-frequency ultrasound examination has relatively higher diagnosis accuracy in differentiation of superficial lymph nodes （benign or malignant）， which has an important guiding significance for clinical diagnosis and treatment strategy.

High-frequency ultrasound examination； Superficial lymph node； Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.036

2014-04-08） （本文編輯：蔡元元）

①四川省南江縣人民醫(yī)院（援幾內(nèi)亞比紹醫(yī)療隊(duì)第十四隊(duì)） 四川南江 636600

石祥鳳

First-author’s address：The People’s Hospital of Nanjiang County（The Fourteenth Team to Support The Guinea-Bissau Medical Team），Nanjiang 636600，China