于治玲

閉角型青光眼采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的臨床效果觀察

于治玲①

目的：對采用白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)治療閉角型青光眼的臨床效果進(jìn)行分析，并對其安全性進(jìn)行探討。方法：選取2011年7月-2013年1月本院眼科收治的136例閉角型青光眼患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各68例，其中對照組采用小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療，觀察比較兩組患者手術(shù)前與手術(shù)后6個月患者的視力﹑前房深度與眼壓的情況，并觀察患者手術(shù)后的并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后經(jīng)過6個月的隨訪，兩組手術(shù)后的視力﹑眼壓﹑前方深度均明顯優(yōu)于手術(shù)前，且觀察組術(shù)后的視力﹑前房深度均明顯高于對照組，眼壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者在手術(shù)后沒有出現(xiàn)大出血﹑虹膜損傷﹑繼發(fā)惡性青光眼及角膜失代償?shù)炔l(fā)癥，明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療閉角型青光眼具有臨床效果好﹑術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

閉角型青光眼； 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)； 小梁切除術(shù)； 臨床觀察

青光眼是我國致盲的第二位眼病，原發(fā)性閉角型青光眼約占我國原發(fā)性青光眼的60%以上，晶狀體膨脹的因素引起瞳孔阻滯﹑房角關(guān)閉，可引起眼壓升高，從而導(dǎo)致患者的視神經(jīng)受到損害，如不及時治療將會給予患者帶來失明的危險[1-2]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是近年來隨著顯微手術(shù)發(fā)展且較成熟的一種技術(shù)，由于其對眼內(nèi)組織損傷小，反應(yīng)輕，恢復(fù)快，已較多應(yīng)用治療閉角型青光眼[3]。為了了解該種手術(shù)給患者帶來的治療效果與安全性，本文選取2011年7月-2013年1月本院眼科收治的68例閉角型青光眼患者，對其采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月-2013年1月本院眼科收治的136例（137眼）閉角型青光眼患者，其中男70例70眼，女66例67眼，年齡40～85歲，平均（52.1±5.1）歲。急性閉角型青光眼患者有65例66眼，慢性閉角型青光眼患者71例71眼，最佳矯正視力小于0.5。所有患者在接受手術(shù)前均接受了視力﹑眼壓以及房角鏡檢查。根據(jù)LOCSⅡ核分級指標(biāo)進(jìn)行分級，患者的核硬化主要可以分為Ⅱ～Ⅳ級，130例房角粘連范圍小于180°，6例房角粘連范圍介于180°～270°之間。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組各68例，其中對照組68例患者中，男34例34眼，女34例35眼，年齡40～85歲，平均（50.9±8.7）歲。觀察組68例患者中，男36例36眼，女32例32眼，年齡40～85歲，平均（54.2±3.4）歲。兩組患者的性別﹑年齡﹑視力，眼壓等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)眼壓不同情況用藥物控制眼壓，急性閉角型青光眼術(shù)前曾行激光虹膜周切術(shù)或前房穿刺放液術(shù)以控制眼壓，所有患者術(shù)前眼壓控制在30 mm Hg以下[4]。

1.2.1 對照組 對照組給予小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，首先給予愛爾凱因?qū)颊叩难鄄勘砻孢M(jìn)行麻醉，在患者眼部的11點的方位行透明角膜緣的切口；以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，暴露角鞏膜緣。并給予止血，作厚度為1/2的，約4 mm×3 mm大小的鞏膜瓣，分離至角膜半透明帶處，在鞏膜瓣下標(biāo)記約2 mm×1 mm的小梁切口標(biāo)記處。刺入前方，放出少量的房水，然后擴大后緣切口，輕輕加壓后唇部，使鞏膜可自行凸出。將根部的鞏膜去除。然后可對此局部進(jìn)行按摩，以便使瞳孔復(fù)原，然后擴大前緣切口，清除約1 mm的小梁組織，然后將凸出的鞏膜進(jìn)行復(fù)位﹑縫合[5]。

1.2.2 觀察組 觀察組給予白內(nèi)障超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療，首先在進(jìn)行手術(shù)前采用愛爾凱因?qū)颊叩难鄄勘砻孢M(jìn)行麻醉；在患者眼部的11點的方位行透明角膜緣的切口；并用15°穿刺刀行側(cè)切口，在前房內(nèi)注入粘彈劑，使得前房角的深度加深[6]。盡量分離前房角，環(huán)行撕囊，水分離，超聲乳化晶體核，并采用Ⅰ/A系統(tǒng)將皮質(zhì)吸出，并再次向患者眼部前房注入粘彈劑，將人工晶狀體植入囊袋中，并再次用粘彈劑行房角分離；將前房中的粘彈劑吸出，從而恢復(fù)前房[7]。

兩組手術(shù)后均給予典必殊眼膏涂眼，防止感染的情況發(fā)生。同時觀察患者眼部的炎癥情況，用典必殊滴眼液進(jìn)行治療，每日每隔2 h對患者滴注1次；根據(jù)前房反應(yīng)滴眼次數(shù)逐漸減量，術(shù)后患者眼壓升高，應(yīng)給予甘露醇對其進(jìn)行靜脈滴注降眼壓。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)后對患者進(jìn)行6個月的隨訪，并對比患者在術(shù)前與術(shù)后眼部的前房深度﹑房角寬度﹑眼壓以及視力。并從患者術(shù)后的并發(fā)癥情況，觀察超聲乳化術(shù)的安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果的比較 兩組手術(shù)前的視力﹑眼壓﹑前房深度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)后的視力﹑眼壓﹑前方深度均明顯優(yōu)于手術(shù)前（P＜0.05）。觀察組手術(shù)后患者眼部周邊前房深度均大于1 CT，眼部虹膜平坦，周邊虹膜膨脹隆起的現(xiàn)象明顯降低，術(shù)前及術(shù)后均行房角鏡檢查，房角粘連均有好轉(zhuǎn)，且急性組明顯優(yōu)于慢性組，而對照組經(jīng)術(shù)后臨床結(jié)果來看，臨床治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及觀察組，由此可見，觀察組術(shù)后的視力﹑前房深度均明顯高于對照組，眼壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果的比較（±s）

表1 兩組臨床治療效果的比較（±s）

組別 時間 視力 眼壓（mm Hg）前房深度（mm）對照組 手術(shù)前 0.18±0.15 24.1±2.7 1.59±0.25 （n=68） 手術(shù)后 0.46±0.31 19.8±1.1 2.41±0.79觀察組 手術(shù)前 0.18±0.15 24.3±3.1 1.59±0.25 （n=68） 手術(shù)后 0.56±0.22 13.8±2.7 2.79±0.24

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較 觀察組經(jīng)過超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療后，有16例術(shù)后出現(xiàn)角膜少許水腫，4例急性閉角型青光眼患者術(shù)后前房反應(yīng)較重，全身用激素局部用典必殊及營養(yǎng)角膜眼液治療后角膜透亮，1例后囊膜破裂，由于破裂口較小，人工晶體仍植入囊袋內(nèi)，沒有出現(xiàn)大出血﹑虹膜損傷以及惡性青光眼的并發(fā)癥，所有急性閉角型術(shù)后均未用降眼壓藥物，有4例慢性閉角型青光眼術(shù)前用1～2種降眼壓藥物治療患者，術(shù)后只有2例用1種降眼壓藥物治療即可控制眼壓，但也較術(shù)前用藥量減少。

對照組經(jīng)過小梁切除術(shù)進(jìn)行治療后，有31例患者術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫，14例急性閉角型青光眼患者術(shù)后前房反應(yīng)較重，全身用激素局部用典必殊及營養(yǎng)角膜眼液治療后角膜透亮，7例后囊膜破裂，2例患者出現(xiàn)虹膜損傷，無惡性青光眼的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 閉角型青光眼 原發(fā)性閉角型青光眼是眼前部解剖結(jié)構(gòu)異常，使虹膜貼向小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水流出障礙，眼壓升高，房角關(guān)閉，晶狀體因素在其發(fā)病過程中起著重要作用，晶狀體較厚，位置靠前易形成房孔阻滯，導(dǎo)致后房壓力升高[8]。虹膜膨隆房角變窄，隨著白內(nèi)障加重閉角型青光，晶體更加膨脹，使前房變得更淺，房角更狹窄，眼內(nèi)的房水在排出過程中受到阻礙，摘除晶狀體眼可以消除瞳孔阻滯，加深前房，改善原發(fā)性閉角型青光眼以晶狀體為核心的眼前段擁擠狀況，有效阻滯閉角型青光眼的發(fā)生[9]。在閉角型青光眼中老年患者多伴有老年性白內(nèi)障，其青光眼的發(fā)生與晶狀體的老年性變化密切相關(guān)，特別是當(dāng)患者眼部晶狀體較大時，其通過的阻力將會加大，從而使得后方的壓力升高[10]。因此在進(jìn)行治療的時候，需要注意兩方面的問題：（1）阻止前房角出現(xiàn)進(jìn)行性關(guān)閉；（2）必須要摘除混濁的晶狀體。故摘除晶狀體可從發(fā)病機制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生[11]。

3.2 超聲乳化術(shù) 白內(nèi)障乳化超聲手術(shù)是目前比較成熟的手術(shù)，手術(shù)損傷小，不損傷小梁組織，增加小梁網(wǎng)對房水的排泄功能，該手術(shù)治療閉角型青光眼的機制大概推測如下：（1）急性閉角型青光眼的發(fā)病機制是瞳孔阻滯為關(guān)鍵因素，而該術(shù)式解除了晶狀體引起的相對瞳孔阻滯，使房角能再次恢復(fù)開放狀態(tài)（慢閉的房角粘連是緩慢形成的，其房角的形態(tài)不易隨該手術(shù)而改變）。（2）急性閉角型青光眼的發(fā)病時間較短，不易形成房角牢固性粘連，其關(guān)閉僅為接觸性的關(guān)閉，術(shù)中液體的灌注壓和黏彈劑很容易使房角開放，慢閉房角多已粘連，小梁功能也受到破壞[12]。（3）超聲波可以破壞睫狀上皮，引起睫狀體分泌功能下降，房水減少[3]。（4）眼內(nèi)灌注的沖洗效應(yīng)和超聲的震蕩，使小梁網(wǎng)的糖氨多糖溶解，小梁網(wǎng)孔增大，誘導(dǎo)小梁細(xì)胞分裂和增強小梁細(xì)胞的吞噬功能，小梁網(wǎng)的通透性增大，房水排出能力增強。在上文了解到，該種疾病的病理機制比較復(fù)雜。乳化超聲術(shù)是近年來推出較成熟的手術(shù)，其將厚度在1.0 mm的人工晶狀體植入患者的眼部，通過該種方法，不僅可以改善患者的視力，還能夠加深中央前房的深度，將瞳孔中的阻滯狀態(tài)解除，降低眼壓，還能夠避免多種小梁切除術(shù)如淺前房﹑脈絡(luò)膜脫離及濾過泡感染等并發(fā)癥的發(fā)生，證明了該種手術(shù)方式是安全有效的[13]。

當(dāng)前在治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者時，治療手段治療方法多樣，有主張為減少手術(shù)創(chuàng)傷，認(rèn)為可行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的，可一次性解決青光眼及白內(nèi)障問題（部分人認(rèn)為該手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多，降壓效果差）[14]；有主張先行小梁手術(shù)，待眼壓控制后行白內(nèi)障手術(shù)，還有主張先行白內(nèi)障手術(shù)，如眼壓控制不理想后再行青光眼小梁切除手術(shù)。毛肖麗等[15]比較了房角粘連180°及180°～270°患原發(fā)性閉角型青光眼患者行白內(nèi)障手術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后眼壓均有下降，減少了患者降眼壓藥量的使用。觀察組68例患者有4例慢性閉角型患者術(shù)前房角粘連大于180°，年齡偏大，術(shù)前用1～2種藥物控制眼壓，通過溝通，交代如手術(shù)后降眼壓效果不佳則行小梁切除術(shù)，其中術(shù)后有2例由于眼壓仍高于21 mm Hg，術(shù)后仍需1種降眼壓藥物控制其眼壓，其余患者眼壓控制良好，故而可見超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)對閉角型青光眼治療的有效性。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，急性閉角型青光眼如眼壓術(shù)前控制不好，發(fā)病較長時間，考慮安全，則只行青光眼手術(shù)，如發(fā)病時間不長，眼壓控制，房角有可能恢復(fù)開放，行超聲乳化術(shù)前多用消炎藥物一段時間，以免術(shù)后前房炎癥反應(yīng)重，本組病例前房反應(yīng)較重者，均為急性閉角型青光眼患者。

綜上所述，在治療閉角型青光眼時采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，可有效降眼壓，減少并發(fā)癥，能夠提高患者的視力，安全性好，可作為閉角型青光眼治療方法之一，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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The Clinical Effect Observation of Angle Closure Glaucoma with Cataract Phacoemulsification/

YU Zhiling.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：016-018

Objective：To analyze the clinical effect of phacoemulsification technique for the treatment of angle closure glaucoma，and investigate its security.Method：136 patients angle closure glaucoma in our ophthalmology from July 2011 to January 2013 were selected，they were randomly divided into the control group and the observation group according to the random number table method，68 cases in each group.The control group was given trabeculectomy for treatment，and the observation group was given phacoemulsification for treatment，the visual acuity，intraocular pressure and anterior chamber depth between the two groups before operation and 6 months after operation were observed and compared，and observed the complications after operation.Result：after 6 months of follow-up，the visual acuity，intraocular pressure and anterior chamber depth after operation of the two groups were were significantly better than those before operation，and the visual acuity and anterior chamber depth after operation of the observation group were significantly higher than the control group，the intraocular pressure was significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.And there were no bleeding，iris injury，malignant glaucoma and corneal decompensation occurred in the observation group，was better than the control group.Conclusion：The phacoemulsification treating angle closure glaucoma have the advantages of good clinical effect，fewer complications，is worthy of clinical application.

Angle closure glaucoma； Cataract phacoemulsification； Trabeculectomy； Clinical observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.005

2014-04-30） （本文編輯：歐麗）

①山東省招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 山東 招遠(yuǎn) 265400

于治玲

First-author’s address：The People's Hospital of Zhaoyuan City，Zhaoyuan 265400，China