余永強(qiáng)龍青山梁全劉洋譚楊勁黃國榮

自發(fā)性腦葉出血的手術(shù)治療方法和策略

余永強(qiáng)①龍青山①梁全①劉洋①譚楊勁①黃國榮①

目的：探討自發(fā)性腦葉出血的手術(shù)治療方法和策略，評(píng)估救治效果。方法：回顧總結(jié)60例腦葉出血手術(shù)患者，采用個(gè)體化手術(shù)方法的治療經(jīng)驗(yàn)，其中鉆孔引流術(shù)19例，開顱手術(shù)41例。術(shù)前腦血管影像檢查36例，手術(shù)時(shí)機(jī)3～6 h﹑6～12 h和＞12 h的患者分別為19﹑23﹑18例。結(jié)果：經(jīng)外科手術(shù)治療后，血腫減少率高達(dá)79.20%，術(shù)后再出血率為15.00%，其中6～12 h和＞12 h術(shù)后再出血率均明顯低于3～6 h手術(shù)患者（P＜0.05）；術(shù)后7 d﹑4周的神經(jīng)功能恢復(fù)較3～6 h手術(shù)患者差（P＜0.05），但較術(shù)前﹑術(shù)后1 d改善明顯（P＜0.05）。隨訪6～12個(gè)月，恢復(fù)良好28例（46.67%），中殘20例（33.33%），重殘6例（10.00%），植物生存1例（1.67%），死亡2例（3.33%），放棄治療3例（5.00%）；ADL Ⅰ 31例（50.67%）；ADL Ⅱ 17例（28.33%）；ADL Ⅲ 10例（16.67%）；ADL Ⅳ 2例（3.33%）；手術(shù)優(yōu)良率高達(dá)96.67%。結(jié)論：自發(fā)性腦葉出血的手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)盡量行腦血管影像檢查，盡量使用手術(shù)顯微鏡，根據(jù)血腫體積﹑出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法和策略，準(zhǔn)確把握早期手術(shù)時(shí)機(jī)，而非超早期手術(shù)，爭取達(dá)到最佳的手術(shù)止血效果和神經(jīng)功能恢復(fù)療效。

腦葉出血； 鉆孔引流； 開顱手術(shù)； 手術(shù)時(shí)機(jī)

自發(fā)性腦葉出血，即皮質(zhì)下白質(zhì)出血，是腦出血的一種特殊類型，占所有腦出血的10%左右[1-2]。腦葉出血有別于殼核出血和丘腦出血，術(shù)中及術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)均較高。本院2009年1月-2013年12月共收治符合手術(shù)指征的腦葉出血患者60例，采用個(gè)體化手術(shù)方案進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例腦葉出血患者，其中，男38例，女22例；年齡18～88歲，其中，18～45歲28例，

45歲以上32例；本組50例無高血壓病史，10例有輕度高血壓病史，腦動(dòng)靜脈畸形12例，動(dòng)脈瘤7例，煙霧病4例，靜脈畸形1例，腦瘤破裂出血2例，腦淀粉樣變性3例，應(yīng)用抗凝藥物史4例。

1.2 臨床特點(diǎn) 頭痛﹑惡心嘔吐35例，有意識(shí)障礙20例，有不同程度的肢體癱瘓30例，出現(xiàn)精神癥狀12例，語言障礙10例，癲癇樣發(fā)作8例，偏盲6例。

1.3 影像學(xué)特點(diǎn) 60例患者全部經(jīng)頭顱CT確診，額頂葉20例，顳葉25例，枕葉15例，出血破入側(cè)腦室5例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。共36例（60.00%）行腦血管影像檢查（CTA﹑MRA或DSA），發(fā)現(xiàn)合并腦動(dòng)靜脈畸形12例，動(dòng)脈瘤7例，煙霧病4例，靜脈畸形1例。

1.4 治療方法 根據(jù)血腫量的多少﹑出血部位﹑出血原因分別采用不同的個(gè)體化手術(shù)方案對(duì)患者進(jìn)行治療，其中鉆孔引流術(shù)19例（31.67%）（硬通道6例﹑軟通道13例），開顱手術(shù)41例（68.33%）（其中合并AVM切除12例﹑動(dòng)脈瘤夾閉7例）。手術(shù)時(shí)機(jī)：3～6 h手術(shù)19例，6～12 h手術(shù)23例，＞12 h手術(shù)18例，見表1。

表1 患者不同手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)情況 例

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）血腫量計(jì)算：采用多田公式：出血量=長×寬×累及層面×π/6，出血量分布在30～100 mL[3]。（2）再出血標(biāo)準(zhǔn)：參照高偉等[4]判斷術(shù)后再出血標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查CT殘余血腫量≥術(shù)前血腫量×0.5。（3）血腫減少率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（4）根據(jù)患者生活自理能力（ADL）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：ADL Ⅰ：日常生活能力正常；ADL Ⅱ：日常生活能力部分恢復(fù)，能獨(dú)立生活；ADL Ⅲ：日常生活需要他人協(xié)助；ADL Ⅳ：意識(shí)清醒，臥床不起；ADL Ⅴ：植物生存，ADLⅠ～Ⅲ評(píng)定為手術(shù)療效優(yōu)良，ADL Ⅳ～Ⅴ提示手術(shù)后預(yù)后欠佳[5]。（5）根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。（6）患者術(shù)后恢復(fù)情況按格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（GOS），包括恢復(fù)良好﹑中殘﹑重殘6例﹑植物生存﹑死亡等[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)后再出血發(fā)生情況比較 60例患者中，術(shù)前血腫量為（72.15±10.32）mL，術(shù)后血腫量為（15.01±5.21）mL，血腫減少率為79.20%。出現(xiàn)術(shù)后再出血患者9例，術(shù)后再出血發(fā)生率為15.00%；其中6～12 h和＞12 h手術(shù)患者的術(shù)后再出血發(fā)生率明顯低于3～6 h手術(shù)患者（P＜0.05），且不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)后再出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=3.95，P＜0.05），見表2。

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)后再出血發(fā)生率比較 例（%）

2.2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者神經(jīng)功能情況比較 3～6 h手術(shù)患者術(shù)后7 d﹑4周神經(jīng)功能恢復(fù)均明顯優(yōu)于6～12 h和＞12 h手術(shù)患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)機(jī)術(shù)后7 d﹑4周神經(jīng)功能恢復(fù)均明顯優(yōu)于手術(shù)前﹑術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s） 分

表3 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s） 分

注：不同手術(shù)時(shí)機(jī)比較：*與6～12 h和＞12 h比較，P＜0.05；△與＞12 h比較，P＜0.05；不同時(shí)間段比較：#與手術(shù)前和手術(shù)后1 d比較，P＜0.05；▽與手術(shù)前﹑術(shù)后1﹑7 d比較，P＜0.05

手術(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后4周3～6 h（n=19） 41.38±6.05 38.95±5.84 25.14±4.10*# 12.34±3.14*▽6～12 h（n=23） 40.96±4.67 38.51±5.47 32.04±4.35△# 16.02±4.14△▽＞12 h（n=18） 41.58±4.87 37.95±5.41 35.21±5.01# 21.05±3.96▽F值 2.15 3.15 5.21 6.01 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 遠(yuǎn)期療效 隨訪6～12個(gè)月，恢復(fù)良好28例（46.67%），中殘20例（33.33%），重殘6例（10.00%），植物生存1例（1.67%），死亡2例（3.33%），放棄治療3例（5.00%）。ADL Ⅰ 31例（50.67%），ADL Ⅱ17例（28.33%），ADL Ⅲ 10例（16.67%），ADL Ⅳ 2例（3.33%），手術(shù)優(yōu)良率高達(dá)96.67%。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者男，45歲，起病1 h急診入院，右顳葉腦出血腫并腦疝形成（圖1a），血腫量約100 mL，來不及腦血管檢查。急診超早期2 h手術(shù)開顱去骨瓣減壓﹑腦內(nèi)血腫清除術(shù)（無顯微鏡）。術(shù)后6 h瞳孔再次散大，復(fù)查CT再出血并腦疝形成（圖1b）。予再次開顱手術(shù)，在顯微鏡下完全清除血腫，同時(shí)發(fā)現(xiàn)并切除AVM病灶（術(shù)后病理確診）（圖1c）。雖經(jīng)兩次腦疝，術(shù)后仍康復(fù)滿意，隨訪1年，僅留偏癱后遺癥。

3.2 典型病例2 患者男，23歲，右側(cè)額顳葉腦出血（圖2a），量約45 mL。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，神志清楚，一般狀況尚好，先保守治療，第2天復(fù)查頭顱CT血腫無增大，中線無明顯偏移，作DSA確診AVM（圖2b）。第3天行骨瓣開顱顯微鏡下清除血腫，并切除AVM病灶。術(shù)中見血腫液化，出血少，止血滿意（圖2c）。隨訪2個(gè)月左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)。

3.3 典型病例3 患者男，64歲，右額頂腦出血（圖3a），量約40 mL，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，神志模糊。第2天作CTA陰性（圖3b），血腫無增大。第3天行骨瓣開顱手術(shù)，顯微鏡下順利清除血腫，未見血管病變，術(shù)中出血少（圖3c）。隨訪3個(gè)月，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級(jí)。

3 討論

自發(fā)性腦葉出血的原因，老年人常為高血壓動(dòng)脈硬化或淀粉樣變血管病引起，青壯年多由先天性腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致。這一特點(diǎn)決定了腦葉出血的手術(shù)治療，術(shù)中以及術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)均較高，有必要加以重視。文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道常用手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)﹑鉆孔引流術(shù)等，但是盲目穿刺可致出血，應(yīng)慎用。手術(shù)方法的選擇要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和具體情況決定。

本組患者的手術(shù)方法和策略，根據(jù)血腫量的多少﹑出血部位﹑出血原因分別采用不同的個(gè)體化手術(shù)方案進(jìn)行治療：（1）出血量＞60 mL，腦疝表現(xiàn)，中線移位顯著患者，行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)；（2）出血量30～60 mL，血腫距皮層較近的患者，行小骨窗血腫清除術(shù)，也可行鉆孔引流術(shù)。情況允許盡量行腦血管影像檢查（CTA﹑MRA或DSA），在排除腦血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂出血之后，老年人可以選擇鉆孔引流；青壯年優(yōu)先選擇開顱手術(shù)。軟通道置管與硬通道對(duì)比對(duì)腦血管的損傷較小，優(yōu)先選擇；而硬通道手術(shù)較簡便，也有選擇[8]。本組鉆孔引流術(shù)中硬通道6例﹑軟通道13例。青壯年腦葉出血腦血管影像檢查陰性也不能排除AVM等可能，因?yàn)榭赡艽嬖谝欢ǔ潭鹊募訇幮?。青壯年?yōu)先選擇開顱手術(shù)清除血腫，可查找出血點(diǎn)，以及腦血管病變，手術(shù)同時(shí)可行血管畸形切除術(shù)﹑動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)﹑卒中腫瘤切除術(shù)等，達(dá)到標(biāo)本兼治[9]。對(duì)于破入側(cè)腦室﹑量多﹑并發(fā)腦積水患者可行側(cè)腦室外引流術(shù)。對(duì)于腦淀粉樣變性的患者多采取保守治療（手術(shù)止血困難）[10]。本組手術(shù)60例，其中鉆孔引流術(shù)19例（31.67%），開顱手術(shù)41例（68.33%），術(shù)前有腦血管影像檢查共36例（60.00%）。本組患者更趨向于開顱手術(shù)，同時(shí)盡量在術(shù)前行腦血管影像檢查。在選擇鉆孔引流術(shù)時(shí)，須備有應(yīng)急保障措施，事先設(shè)計(jì)長短兩道切口，如果遇到穿刺意外大出血，則立即擴(kuò)大切口，改用骨瓣開顱手術(shù)，迅速進(jìn)入腦內(nèi)控制出血。

筆者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是提高手術(shù)技巧，更新手術(shù)設(shè)備，應(yīng)用一次性滴水雙極電凝，應(yīng)用手術(shù)顯微鏡，實(shí)現(xiàn)腦內(nèi)的微侵襲操作，甚至做到無腦壓板牽拉，即在顯露腦內(nèi)血腫時(shí)，單靠吸引器和雙極電凝來完成腦內(nèi)血腫的顯露及清除，從而最大限度保護(hù)腦組織，減少腦壓板牽拉的繼發(fā)性損傷，進(jìn)一步做到腦的微創(chuàng)。同時(shí)，在清除血腫時(shí)，不要求完全清除血腫，盡量在血腫內(nèi)吸除，在血腫內(nèi)操作，減少對(duì)血腫壁的損傷，吸引力不要過大，雙極電凝對(duì)出血?jiǎng)屿o脈作準(zhǔn)確可靠的燒灼止血，減少因手術(shù)操作對(duì)周圍腦組織的損傷。皮質(zhì)血管較豐富，而白質(zhì)血管較少，所以重點(diǎn)放在皮質(zhì)的止血，包括術(shù)后止血紗的鋪放。止血完畢后，常規(guī)升高血壓觀察出血情況，必要時(shí)再次止血，以減少術(shù)后再出血的機(jī)會(huì)。

圖1 病例1頭顱CT影像圖

圖2 病例2頭顱CT及DSA圖

圖3 病例3頭顱CT及CTA圖

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問題，尚有些爭論，大都認(rèn)為一旦手術(shù)指征明確應(yīng)盡早手術(shù)，出血6 h內(nèi)﹑甚至更早手術(shù)，在血腫周圍腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前清除血腫，可更好地挽救神經(jīng)功能[11]。但是選擇超早期手術(shù)（＜6 h）﹑早期手術(shù)（6～72 h）或延期手術(shù)（＞72 h），要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和具體情況而決定。（1）超早期手術(shù)（＜6 h）：在血腫較大（＞60 mL）﹑腦疝形成的患者，從挽救生命出發(fā)，往往需要盡早手術(shù)，主張超早期急診開顱清除血腫減壓。早期清除血腫，有利于保護(hù)血腫灶周腦神經(jīng)，減少血腫及水腫的繼發(fā)損傷。早期手術(shù)也是家屬心理的需要。但是，因?yàn)槌缙谑中g(shù)前來不及行腦血管影像檢查，出血原因不明，術(shù)中難以控制出血﹑難以處理血管病變，術(shù)后容易再出血。另外，超早期手術(shù)，出血多數(shù)尚未停止，創(chuàng)面容易出血。血腫壓迫有利于破裂血管的止血，超早期手術(shù)不利于止血。Kazui等[12]通過204例HICH的CT影像資料分析認(rèn)為，發(fā)病后3 h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的患者占30%，6 h后則降為17%，24 h 為0。而最新的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次出血后6 h內(nèi)，過早（＜4 h）手術(shù)清除血腫，術(shù)后易發(fā)生再出血而影響預(yù)后[13]。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，手術(shù)時(shí)機(jī)3～6 h再出血率最高，6～12 h降低，＞12 h再出血率明顯下降。本組數(shù)據(jù)也證明這一點(diǎn)，3～6 h再出血率最高（26.3%），6～12 h降低（13.0%），＞12 h再出血率明顯下降（5.6%）。（2）早期手術(shù)（6～72 h）：如出血量＞30 mL（30～60 mL），中線移位不明顯，占位效應(yīng)不嚴(yán)重，從降低病死率﹑病殘率和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮，可延遲到出血6～12 h行開顱血腫清除手術(shù)。盡量渡過超早期幾個(gè)小時(shí)，6～12 h后再手術(shù)會(huì)更安全，手術(shù)成功的把握性會(huì)更大。因?yàn)樾g(shù)中滲血現(xiàn)象大為減少，手術(shù)將更加順利，術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)減少。但是等待手術(shù)過程中，存在腦出血及腦水腫加重的危險(xiǎn)，必須注意密切觀察病情。（3）延期手術(shù)（＞72 h）：一般不采用，因?yàn)槟X水腫加重，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害加重，于患者預(yù)后不利[15]。筆者總結(jié)，中等量腦葉出血手術(shù)治療流程3步驟：一是先藥物控制出血；二是盡快行腦血管影像檢查（CTA﹑MRA或DSA）；三是主張?jiān)缙诙浅缙谑中g(shù)清除血腫＋血管病變切除術(shù)，即在出血6～12 h或＞12 h而不超過72 h手術(shù)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)：延期手術(shù)患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳，超早期手術(shù)和早期手術(shù)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)好，分析其原因是腦葉出血病程延長造成腦局部血腫壓迫時(shí)間增長，腦水腫和血管痙攣相結(jié)合引起神經(jīng)元的不可逆損害。因此，自發(fā)性腦葉出血應(yīng)根據(jù)血腫體積﹑出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法，綜合分析術(shù)后再出血和神經(jīng)功能恢復(fù)情況決定手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)機(jī)。

自發(fā)性腦葉出血的手術(shù)治療，術(shù)中出血和術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前應(yīng)盡量行腦血管影像檢查，盡量使用手術(shù)顯微鏡微侵襲操作，根據(jù)血腫體積﹑出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法和策略，綜合考慮術(shù)后再出血和神經(jīng)功能恢復(fù)情況決定手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)機(jī)，準(zhǔn)確把握早期手術(shù)時(shí)機(jī)，而非超早期手術(shù)，爭取達(dá)到最佳的手術(shù)止血效果和神經(jīng)功能恢復(fù)療效。

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The Surgical Methods and Strategies on Spontaneous Brain Hemorrhage/

YU Yong-qiang，LONG Qingshan，LIANG Quan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：011-015

Objective：To explore the surgical methods and strategies on spontaneous brain hemorrhage.Method：According to individual operation experience， 60 brain hemorrhage surgery patients were retrospective summarized， 36 cases were given preoperative cerebral imaging， 60 patients were divided into two groups， 19 cases for drilling drainage group， 41 cases for surgical operation groups. According operation time， the patients were divided into three groups： 3-6 h， 6-12 h and ＞12 h group were respectively for 19， 23， 18 cases.Result：After surgery， hematoma loss was as high as 79.20%， postoperative rebleeding rate was 15.00%， postoperative rebleeding rate of 6-12 h and ＞12 h were obviously lower than 3-6 h surgical patients （P＜0.05）， but nerve function recover of 7 days， 4 weeks were worse than 3-6 h surgery （P＜0.05）， and significantly improved than preoperative and postoperative 1 day after surgery （P＜0.05）， followed up for 6-12 months， 28 cases recovered well （46.67%） and 20 cases moderate disability （33.33%）， 6 cases severedisabilities （10.00%）， plant survival for 1 case （1.67%）， 2 cases died （3.33%）， given up treatment for 3 cases （5.00%）；ADL Ⅰfor 31 cases （50.67%）， ADL Ⅱ for 17 cases （28.33%）， ADL Ⅲ for 10 cases （16.67%）， ADL Ⅳ for 2 cases （3.33%）； surgery effective rate was as high as 96.67%.Conclusion：Operation of spontaneous intracerebral hemorrhage should be given preoperative cerebrovascular imaging and used microscope， choose operation methods and strategies correctly by volume of hematoma， bleeding cause and location， it will get the best recovery effect on hemostasis operation and nerve function by the way of grasp operation time early but non- ultra early operation accurately.

Cerebral lobe hemorrhage； Drilling drainage； Surgical operation； Operation time

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.004

2014-03-26） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省惠州市第三人民醫(yī)院 廣東 惠州 516002

余永強(qiáng)

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516002，China