林宗武 徐松濤 王 群

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海，200032

事物的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和發(fā)展演化存在確定性的同時(shí)，也存在不確定性，而這種不確定性有可能對(duì)事物的發(fā)展起決定性的作用；所謂知識(shí)的不確定性是指因?yàn)榭陀^(guān)世界本身的不確定性，人類(lèi)在探索中形成的關(guān)于世界的知識(shí)也就更加充滿(mǎn)了不確定性[1]。

醫(yī)學(xué)知識(shí)不確定性是臨床醫(yī)學(xué)的基本特征之一。千百年來(lái)，人們努力追求醫(yī)學(xué)知識(shí)的確定性，以提高診療效果。但是，不確定性依然如影隨形，隨著醫(yī)學(xué)確定性知識(shí)的發(fā)展將出現(xiàn)新的不確定性知識(shí)。因此，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)以確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)為主，適當(dāng)加入不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)，這將有助于學(xué)生開(kāi)拓思維，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)創(chuàng)造力。

1 醫(yī)學(xué)不確定性知識(shí)的含義

醫(yī)生之所以能夠治病救人，絕大部分依靠的是已被確定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但醫(yī)學(xué)知識(shí)在確定性的知識(shí)之外，仍然存在著不確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)不確定性知識(shí)是指醫(yī)生在診療過(guò)程中，對(duì)患者的疾病和醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床應(yīng)用等方面的不確定性，以及診療效果的不確定性。

1.1 醫(yī)學(xué)知識(shí)的不確定性

醫(yī)學(xué)知識(shí)的不確定性，這是由于人們對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的不足或信息不全面而造成的。醫(yī)學(xué)知識(shí)具有如下主要特征。①確定性的知識(shí)是醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)。確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)是人類(lèi)要追求的醫(yī)學(xué)成果，是經(jīng)過(guò)醫(yī)療實(shí)踐所證明的知識(shí)。確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)是醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)，有了確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，才能向不確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)做更多的探索。②醫(yī)學(xué)知識(shí)的文化性。知識(shí)就其本性而言，是“文化的”而非“客觀(guān)的”，這是因?yàn)橹R(shí)受其所在文化傳統(tǒng)和模式的制約，與一定文化體系中的價(jià)值觀(guān)念、語(yǔ)言符號(hào)、生活方式，甚至人的信仰密不可分[2]。醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)與應(yīng)用中，必然會(huì)帶有個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)、背景、情感等，任何絕對(duì)客觀(guān)的、普遍適用的、純粹的醫(yī)學(xué)知識(shí)是不存在的。③醫(yī)學(xué)知識(shí)的情境性。普遍適用的、純粹的醫(yī)學(xué)知識(shí)并不存在。任何醫(yī)學(xué)知識(shí)都存在于一定的時(shí)間、空間、價(jià)值觀(guān)念、文化傳統(tǒng)等文化因素之中，不存在脫離于特定環(huán)境的醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)主體和醫(yī)療行為。④醫(yī)學(xué)知識(shí)的多樣性。個(gè)體性的知識(shí)與社會(huì)性的公共知識(shí)一樣，均為后現(xiàn)代的知識(shí)觀(guān)所重視，包括可用語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)的知識(shí)，也包括無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)的隱性知識(shí)(又稱(chēng)緘默的知識(shí))。醫(yī)學(xué)知識(shí)的類(lèi)型是多樣的，既有公共知識(shí)，又有個(gè)體知識(shí)；既有顯性知識(shí)，也有緘默知識(shí)。⑤醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解性。絕對(duì)客觀(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)并不存在，醫(yī)生在獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程中，均加入了自己的理解，對(duì)其進(jìn)行不自覺(jué)的加工。醫(yī)學(xué)知識(shí)是醫(yī)生個(gè)體對(duì)事實(shí)進(jìn)行闡釋和界定的結(jié)果，無(wú)法做到絕對(duì)客觀(guān)。

1.2 醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床應(yīng)用的不確定性

醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床應(yīng)用的不確定性通常有幾方面。①客觀(guān)不確定性。這是指不以人的主觀(guān)意志為轉(zhuǎn)移的、客觀(guān)存在的不確定性。如患者疾病的發(fā)生、病情的發(fā)展，由于患者自身體質(zhì)、患病器官的變化而存在的不確定性。目前，癌癥化療使大部分人受益，但一部分人不僅無(wú)效反而因其副反應(yīng)而加速死亡。因此，化療能使大部分人受益，但對(duì)少部分人非但無(wú)益反而有害。對(duì)于這少部分人來(lái)說(shuō)，化療無(wú)益是客觀(guān)存在的，但是醫(yī)生又無(wú)法確定是什么因素造成的，這就是客觀(guān)的不確定性。②主觀(guān)不確定性。對(duì)于同一疾病，不同的患者，感受可能不同；不同的醫(yī)生，對(duì)此判斷也可能不同，有時(shí)甚至大相徑庭，這種差別在事先難以預(yù)見(jiàn)，臨床實(shí)踐中稱(chēng)這種不確定性為主觀(guān)不確定性。比如食管癌術(shù)后是否需要化療，國(guó)外醫(yī)學(xué)指南認(rèn)為病理為鱗形細(xì)胞癌的食管癌根治性手術(shù)后的患者不推薦實(shí)施化療，但國(guó)內(nèi)卻有很多醫(yī)生仍然堅(jiān)持認(rèn)為只要患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即建議其化療，這是不同醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)得出不同的判斷。因此，對(duì)于患者的治療醫(yī)生具有相當(dāng)?shù)闹饔^(guān)不確定性。③過(guò)程不確定性。這是指在醫(yī)療過(guò)程中，即便臨床決策治療效果明顯，但由于普遍存在的偶然事件、突發(fā)事變或不可抗力的因素，醫(yī)療過(guò)程仍然充滿(mǎn)不確定性。比如食管癌手術(shù)，手術(shù)過(guò)程可能非常順利，但術(shù)后卻可能發(fā)生許多意想不到的并發(fā)癥，防不勝防。④疾病突變的不確定性。這是指由疾病突變而引發(fā)的不確定性，著名的蝴蝶效應(yīng)便是其典型表現(xiàn)。人體是非常復(fù)雜的系統(tǒng)，一個(gè)很小的因素改變也可能給患者造成非常嚴(yán)重的后果。

2 醫(yī)學(xué)不確定性知識(shí)的教學(xué)方法

2.1 繼承傳統(tǒng)，立足確定性知識(shí)的教學(xué)

鑒于醫(yī)學(xué)知識(shí)不確定性的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)把確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能作為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)是醫(yī)學(xué)知識(shí)的確定性與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的邏輯性，這是解決醫(yī)學(xué)不確定性的基礎(chǔ)，所以人類(lèi)積累的確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)學(xué)技能，應(yīng)作為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和基礎(chǔ)。確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的目標(biāo)，必須是確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，包括與醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)臨床技能等。把確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能蘊(yùn)含在教學(xué)行為當(dāng)中，如醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，應(yīng)該以確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)為要?jiǎng)?wù)，而不是棱模兩可。臨床技能教學(xué)，應(yīng)該把確定性的醫(yī)學(xué)診斷和治療作為首選，對(duì)不確定性臨床案例的討論，盡量不安排醫(yī)學(xué)生，或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)尚少的醫(yī)生，而對(duì)于具有相當(dāng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在繼續(xù)教育時(shí)則可把不確定性的臨床案例作為教學(xué)的重點(diǎn)。

2.2 注重不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)

在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方面，要承認(rèn)醫(yī)學(xué)知識(shí)具有有限性的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)知識(shí)的有限性是醫(yī)學(xué)知識(shí)不確定性的重要特征。對(duì)一個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷改變的，確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)在若干年后可能就變成不確定或者錯(cuò)誤的知識(shí)了。比如賁門(mén)失弛緩癥的治療，最早是開(kāi)放的手術(shù)方式切開(kāi)食管下段賁門(mén)的肌層，后來(lái)隨著胸腔鏡、腹腔鏡的發(fā)展，爭(zhēng)議一度放在胸腔鏡，還是腹腔鏡創(chuàng)傷更小且效果更好方面。隨著胃鏡操作水平的提高，由于其為自然腔道手術(shù)，體表不留任何疤痕，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，現(xiàn)已成為最佳的治療方式，又如肺癌的靶向治療，首先發(fā)現(xiàn)吉非替尼對(duì)西方國(guó)家的患者無(wú)效，繼而又發(fā)現(xiàn)其對(duì)于東方女性、不抽煙的腺癌患者效果最佳，而現(xiàn)在判斷其有效人群則是根據(jù)表皮生長(zhǎng)因子受體的突變。又比如胸腔鏡肺葉切除術(shù)在處理血管過(guò)程中，放置直線(xiàn)切割縫合器前，早期都使用縫線(xiàn)等來(lái)牽開(kāi)，確定這個(gè)操作能夠方便切割縫合器的放置，而現(xiàn)在這個(gè)動(dòng)作在絕大部分情況下完全沒(méi)有必要，只是增加了手術(shù)的時(shí)間而已。隨著時(shí)間的推移，確定性的知識(shí)隨著時(shí)間的變更可能變成錯(cuò)誤的知識(shí)，而不確定性的知識(shí)可能已變成確定性的知識(shí)。醫(yī)學(xué)知識(shí)的確定性是有限的，僅在一定的時(shí)間空間里是確定的，而不確定性則在任何時(shí)間任何空間里都存在。因此，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，要注重不確定性知識(shí)的教學(xué)。從臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容方面來(lái)看，除了確定性的基礎(chǔ)知識(shí)外，也應(yīng)包括確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)所形成的條件、背景和不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)的相關(guān)知識(shí)爭(zhēng)鳴。從知識(shí)創(chuàng)新的角度來(lái)看，醫(yī)學(xué)知識(shí)的迅速更新，也急需醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)要關(guān)注醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)教學(xué)中需培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神與創(chuàng)新能力，而這種能力的培養(yǎng)，需要不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)。

2.3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力

2.3.1 培養(yǎng)應(yīng)對(duì)不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)的思維方式。醫(yī)學(xué)思維方式是指醫(yī)學(xué)工作者在某一時(shí)期內(nèi)認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象、研究和處理醫(yī)學(xué)問(wèn)題起主要作用的思維方式。醫(yī)學(xué)生思維方式的培養(yǎng)，主要包括生成性思維、關(guān)系性思維和實(shí)踐性思維。

生成性思維具有以下特征。①重視醫(yī)學(xué)診療過(guò)程的創(chuàng)造性，這是指診療過(guò)程醫(yī)生要根據(jù)病情變化而改變自己的思維方式。②重視事物間的相互關(guān)系，是指診療過(guò)程中要綜合患者的病情與個(gè)性心理、醫(yī)生的醫(yī)學(xué)思維方式、所在醫(yī)院的醫(yī)療條件等關(guān)系。③重視人的生命和價(jià)值，一切從病人的生命與尊嚴(yán)出發(fā)。④重視患者個(gè)性、差異和多樣性，對(duì)于患者以往的診療結(jié)果要重視否定和超越，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，要嚴(yán)格遵循其原理和要?jiǎng)t，以追求更好的醫(yī)療效果[3]。

關(guān)系性思維是“以關(guān)系的眼光看待一切”的思維方式[4]。生成性思維在生成過(guò)程中，也要關(guān)注事物之間的關(guān)系。把關(guān)系性思維單列，其目的在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)各要素的關(guān)系的復(fù)雜性。 因此，將關(guān)系思維運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)時(shí)，就是不要把疾病當(dāng)作孤立抽象的實(shí)體，而是從疾病的內(nèi)外部情況、人體各系統(tǒng)等方面深入把握它的存在形態(tài)，從結(jié)構(gòu)上動(dòng)態(tài)地理解疾病的癥狀、發(fā)展，以及從其他器官的關(guān)系上進(jìn)一步把握豐富、深刻、動(dòng)態(tài)的疾病。

實(shí)踐性思維是“用實(shí)踐的眼光看待一切”的思維方式，是順著實(shí)踐能動(dòng)性進(jìn)行的思維。從醫(yī)學(xué)實(shí)踐的視角看，醫(yī)療實(shí)踐中，患者與疾病是醫(yī)生醫(yī)學(xué)實(shí)踐的客體，而以醫(yī)生主體當(dāng)下的實(shí)踐，就是通過(guò)對(duì)患者的觀(guān)察、檢查，進(jìn)行臨床診療決策，即透過(guò)診療實(shí)踐的效果、結(jié)果，在思維中分析、揣摩患者病患的特點(diǎn)和治療方法。

臨床醫(yī)學(xué)思維實(shí)踐是將患者的疾病和診療實(shí)踐作為醫(yī)學(xué)思維的范本，通過(guò)實(shí)踐來(lái)檢討因思維的抽象和主觀(guān)性制造的陷阱。因此，生成性思維著眼點(diǎn)是“生成”；關(guān)系性思維著眼點(diǎn)是“關(guān)系”，實(shí)踐思維的著眼點(diǎn)是“實(shí)踐”，三者相互聯(lián)系，而又各有側(cè)重點(diǎn)。所以，不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)思維方式的培養(yǎng)，必須綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的生成性思維方式、關(guān)系性思維方式，以及實(shí)踐性思維方式。

2.3.2 培養(yǎng)學(xué)生處理不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力。首先是熟悉不同類(lèi)型的不確定性醫(yī)學(xué)知識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)充滿(mǎn)不確定性，正如Knight所說(shuō)，在醫(yī)學(xué)院校中，許多學(xué)生面臨最困難的任務(wù)就是開(kāi)發(fā)、接受和有效處理不確定性知識(shí)的能力[5]。作為未來(lái)的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生必須了解、臨床診療范例和處理醫(yī)療服務(wù)工作中診治效果不確定性[6]。熟悉臨床診療范例是指熟悉臨床實(shí)踐中所收集的臨床典型病案。臨床范例包括：疾病分類(lèi)相關(guān)知識(shí)；特殊類(lèi)別疾病最合適的治療方法。臨床范例涉及不確定性，尚需修正或者出現(xiàn)意外時(shí)的處理。醫(yī)療服務(wù)的處理是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題的處理，即如何優(yōu)化應(yīng)用臨床范例。包括兩大要素，一是正確把病人的疾病歸類(lèi)；二是明確疾病診斷后選擇何種治療方案。醫(yī)療服務(wù)中的不確定性始于人們本身內(nèi)在的變異性，醫(yī)生對(duì)同樣診斷的兩個(gè)患者不一定會(huì)使用完全相同的治療方法。例如同是晚期肺癌，有的患者仍會(huì)接受外科治療，有的患者則只會(huì)接受化療，有的患者只能接受靶向治療，但個(gè)別患者則可能采取保守治療。

醫(yī)學(xué)生要在具體情境中，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)醫(yī)療不確定性，特別是應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的思路不確定性。臨床醫(yī)生要在具體情境中具有應(yīng)對(duì)醫(yī)療不確定性的能力，特別是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，醫(yī)學(xué)生要根據(jù)醫(yī)生應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力要求，初步掌握，或者至少要了解應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的思路。醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的思路大致含有以下幾點(diǎn)。①辨識(shí)臨床醫(yī)療可能面臨的不確定性因素。建立不確定性因素表，并判定其不確定性的程度，如患者的因素，醫(yī)者本身的因素，當(dāng)下醫(yī)療條件的因素。②確定不確定性因素與治療效果的因果關(guān)系，建立“因果鏈”。對(duì)診療過(guò)程中的因果關(guān)系的各因素做系列假設(shè)，綜合個(gè)別因素的假設(shè)形成連貫的結(jié)論，對(duì)“因果鏈”進(jìn)行評(píng)估，分析“因果鏈”，并按照一定規(guī)律來(lái)做臨床再?zèng)Q策。③實(shí)施對(duì)策。對(duì)不確定性因素和診療效果預(yù)期等進(jìn)行分析并進(jìn)行反饋調(diào)整?？傊?，醫(yī)學(xué)不確定性知識(shí)在臨床的教學(xué)，必須充分了解醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床應(yīng)用的特點(diǎn)，根據(jù)其特點(diǎn)確立教學(xué)的策略與方法。只有這樣，培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在面對(duì)不確定的醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)，才能勝任治病救人的神圣使命。

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