薛林南 線春艷 談 娜 張祖輝 李 春

北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100191

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國發(fā)〔2012〕11號(hào)，以下簡稱《規(guī)劃》)在推進(jìn)公立醫(yī)院改革方面明確要求公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性質(zhì)，按照管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開的原則，把破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)，切實(shí)做好管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制等多方面的綜合改革，逐步建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。公立醫(yī)院改革的核心其實(shí)是改革公立醫(yī)院的治理[1]。

1 公立醫(yī)院治理改革的必要性

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)最突出的特點(diǎn)是信息不對(duì)稱和供方的自然壟斷，即不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。在醫(yī)療過程中，服務(wù)的提供和消費(fèi)是同時(shí)進(jìn)行的，醫(yī)生的角色既是患者的代理人又是服務(wù)的提供者，醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)為委托——代理關(guān)系。如果對(duì)醫(yī)生的行為不加以調(diào)控和管制，容易出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量下降、價(jià)格上升以及誘導(dǎo)需求等問題，即市場(chǎng)機(jī)制失效[1-4]。

既然市場(chǎng)機(jī)制無法充分地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，政府的調(diào)控和干預(yù)就無法避免[3]。干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的形式和方法有多種，投資舉辦公立醫(yī)院是各國政府普遍采用的方法，從這個(gè)角度來看醫(yī)院的所有者和經(jīng)營者也是委托——代理關(guān)系。公立醫(yī)院可以在某種程度上起到幾個(gè)方面作用：引導(dǎo)行業(yè)特別是非公立醫(yī)院的經(jīng)營行為，削弱其追求利潤最大化的動(dòng)機(jī)；保護(hù)低收入人群的健康權(quán)益，為社會(huì)提供低于成本的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，打破可能形成的地區(qū)和行業(yè)壟斷；在醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不完善的情況下，發(fā)揮社會(huì)安全網(wǎng)的作用，體現(xiàn)社會(huì)公平；協(xié)助政府部門處理應(yīng)急事項(xiàng)等[4]。然而這些作用的實(shí)現(xiàn)程度和最終效果，有賴于政府與公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排，即有賴于公立醫(yī)院的科學(xué)治理。

治理(Governance)意為引導(dǎo)、控制和操縱[4]，公立醫(yī)院治理的內(nèi)涵是關(guān)于政府(出資人和監(jiān)管者)、管理者與公立醫(yī)院的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排，是關(guān)于各方主體的責(zé)、權(quán)、利的關(guān)系框架和制衡機(jī)制[5-8]?？茖W(xué)的治理結(jié)構(gòu)能夠促使管理者努力實(shí)現(xiàn)所有者目標(biāo),也就是說治理結(jié)構(gòu)是將公立醫(yī)院外部運(yùn)行壓力，包括政府的管理目標(biāo)和市場(chǎng)的壓力向醫(yī)院內(nèi)部管理傳遞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，公立醫(yī)院治理就是通過一系列制度設(shè)計(jì)安排，解決公立醫(yī)院特殊的委托代理問題。更廣義的治理可以理解為市場(chǎng)參與方在平等的基礎(chǔ)上通過協(xié)商和對(duì)話機(jī)制實(shí)現(xiàn)公共利益最大化，這需要有較完善的法律制度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，我國目前的實(shí)際情況還有差距，暫不在本文的討論范圍[7]。

《規(guī)劃》要求探索建立理事會(huì)等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會(huì)與院長職責(zé)，公立醫(yī)院功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資等權(quán)力由政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)或理事會(huì)行使。從公共治理角度分析，院長是公立醫(yī)院的管理者，政府則是所有者。因此，管理者應(yīng)該按照所有者的意志管理公立醫(yī)院，同時(shí)由代表政府的辦醫(yī)機(jī)構(gòu)或理事會(huì)行使公立醫(yī)院所有者權(quán)力，包括功能定位、規(guī)劃投資、聘任考核院長、決定管理者薪酬標(biāo)準(zhǔn)等。政府與公立醫(yī)院的這種委托——代理關(guān)系的制度設(shè)計(jì)，也就是治理改革所處的外部環(huán)境，即本文討論的對(duì)象。

2 公立醫(yī)院治理改革外部環(huán)境的要素及相互關(guān)系

外部環(huán)境的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)不僅影響公立醫(yī)院治理改革的形式和內(nèi)容，而且也對(duì)醫(yī)院自身行為產(chǎn)生影響[2]。世界銀行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者在相關(guān)研究報(bào)告中將影響醫(yī)院組織變革的外部環(huán)境分為市場(chǎng)環(huán)境、籌資和支付體系、監(jiān)管體系3個(gè)方面[2-4]。本研究借鑒這一理論分析公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境：市場(chǎng)環(huán)境包括供需雙方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，核心問題是就醫(yī)需求與醫(yī)療供給的矛盾，供給不足既有相對(duì)不足(如資源分布不均、無序就醫(yī)、非最佳效率)，也有絕對(duì)不足(如財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入有限不能滿足需求)；公立醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格不是市場(chǎng)價(jià)格，醫(yī)療收費(fèi)在很大程度上是維持自身發(fā)展的籌資方式，它與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付方式組成籌資和支付體系；各級(jí)衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保主管部門及衛(wèi)生行業(yè)則共同對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施監(jiān)管。

從以上角度出發(fā)，公立醫(yī)院治理改革外部環(huán)境的要素大體可以分成5個(gè)方面：政府、醫(yī)?；稹⒐⑨t(yī)院、其他類型醫(yī)院和患者。其相互關(guān)系為：政府主管部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)通過財(cái)政補(bǔ)助、購買服務(wù)等方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償；醫(yī)?；鹱鳛橹Ц兜牡谌剑葘?duì)患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用按醫(yī)保相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付，同時(shí)也通過費(fèi)用審核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行監(jiān)督；公立醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)既互相競(jìng)爭(zhēng)也互相合作，共同為廣大群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)；而患者通過向政府納稅、向醫(yī)保繳費(fèi)及接受服務(wù)時(shí)自負(fù)部分費(fèi)用的方式，獲取基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本研究從市場(chǎng)環(huán)境、籌資和支付體系、監(jiān)管體系3個(gè)方面分析公立醫(yī)院治理變革的外部環(huán)境及其對(duì)改革的影響。

3 公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境

3.1 市場(chǎng)環(huán)境

患者、公立醫(yī)院和其他類型醫(yī)院共同構(gòu)成了醫(yī)療市場(chǎng)主體。從需方角度分析，人們的就醫(yī)需求影響因素主要包括就醫(yī)意愿和支付能力，即有支付能力的就醫(yī)需要。隨著經(jīng)濟(jì)生活水平提高、人民群眾健康意識(shí)提升以及醫(yī)療保障制度逐步完善，原來被抑制的就醫(yī)需求逐漸得到釋放，并呈現(xiàn)多元化的狀態(tài)；同時(shí)，伴隨部分過度需求，使得整體需求水平大幅度提高[5]。作為供方主體的公立醫(yī)院，由于醫(yī)療服務(wù)的高技術(shù)性、人才培養(yǎng)的周期性，財(cái)政支持的有限性，運(yùn)行效率等多方面原因，供給難以快速增加，提供的醫(yī)療服務(wù)特別是優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)在短時(shí)期內(nèi)難以迅速擴(kuò)張，不能滿足就醫(yī)需求，加上優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在大城市的大型醫(yī)院，尚未形成有效的就醫(yī)秩序，“看病難、看病貴”問題難以在短時(shí)期內(nèi)得到根本解決。我國公立醫(yī)院無論在數(shù)量上還是資源占有上都占有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，但大城市的三級(jí)醫(yī)院常年處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，無法滿足人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求。我國非公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，但相對(duì)公立醫(yī)院而言還是整體規(guī)模小、服務(wù)范圍窄、技術(shù)水平偏低，無法激活整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。為緩解醫(yī)療市場(chǎng)供需矛盾導(dǎo)致的“看病難”現(xiàn)象，新醫(yī)改方案將鼓勵(lì)支持社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，形成多元化辦醫(yī)作為改革的重要舉措，這既有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，滿足群眾多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，同時(shí)也利用非公立醫(yī)院的“鯰魚效應(yīng)”建立公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局，進(jìn)而提高整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)效率和質(zhì)量。

由于信息不對(duì)稱的影響，患者對(duì)供方行為產(chǎn)生直接影響的力度十分有限，這就要求政府對(duì)公立醫(yī)院加以干預(yù)，促使醫(yī)院采取措施改善醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。一方面加大力度支持和鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，在準(zhǔn)入、用地、稅收等各個(gè)方面為社會(huì)資本辦醫(yī)提供與公立醫(yī)院同樣的機(jī)會(huì)，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的公平發(fā)展；另一方面積極引導(dǎo)患者向基層分流，加強(qiáng)基層服務(wù)體系建設(shè)、積極推行社區(qū)首診制度等。從長遠(yuǎn)角度看，服務(wù)的下沉有賴于群眾就醫(yī)習(xí)慣的改變、基層醫(yī)療服務(wù)能力的提高以及衛(wèi)生資源的科學(xué)規(guī)劃[8]。

3.2 籌資與支付體系

公立醫(yī)院通過收取一定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用來彌補(bǔ)成本，從而維持自身的運(yùn)行發(fā)展，但長期以來醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值沒能在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中得到充分體現(xiàn)，這已形成共識(shí)，服務(wù)價(jià)格既不是成本也沒體現(xiàn)價(jià)值，更沒有反映供求關(guān)系，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”、大檢查成為公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員趨利的常用方式。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)良性運(yùn)轉(zhuǎn)，必須尊重醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，擯棄歷史積累的大處方、大檢查等誘導(dǎo)醫(yī)療行為。但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)生待遇需要科學(xué)準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)作依托，而科學(xué)準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)又依賴于醫(yī)院的精細(xì)化管理和信息系統(tǒng)支持[5]。建議建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，充分考慮物價(jià)指數(shù)、物資消耗和工作耗時(shí)，定期調(diào)整服務(wù)價(jià)格，切實(shí)改變價(jià)格與價(jià)值、成本背離的局面，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營壓力，從而集中精力提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

政府財(cái)政補(bǔ)助作為公立醫(yī)院收入的重要來源必不可少，特別是對(duì)于醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任部分。取消藥品加成是醫(yī)改的共識(shí)，政策規(guī)定通過財(cái)政補(bǔ)助、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及收取藥事服務(wù)費(fèi)予以補(bǔ)償，但在目前“看病難、看病貴”還沒有得到有效緩解的社會(huì)大背景下，完全按成本核算調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也受到限制[7]。新醫(yī)改方案提出公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購置、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、離退休人員經(jīng)費(fèi)和承擔(dān)公共衛(wèi)生方面由財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助解決，這在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)可以推行，而大多數(shù)財(cái)力較困難的地區(qū)則難以實(shí)現(xiàn)。建議中央及各級(jí)地方政府共同建立穩(wěn)定的保障機(jī)制，健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，提高財(cái)政補(bǔ)償?shù)目冃А?/p>

隨著醫(yī)保的全面覆蓋，醫(yī)院與醫(yī)保的聯(lián)系越來越緊密，醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)生行為都有深刻的導(dǎo)向作用。典型的后付費(fèi)制是按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用，支付靈活、核算方便，但難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用；總額預(yù)付制結(jié)算方式操作方便，但簡單地把控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)嫁醫(yī)院，可能阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新和發(fā)展，容易導(dǎo)致服務(wù)提供不足；按人頭支付，對(duì)服務(wù)和費(fèi)用都實(shí)行高度控制，但容易導(dǎo)致醫(yī)生選擇患者的情況；按服務(wù)單元支付費(fèi)用容易形成延長平均住院日，分解處方及推諉急重癥病人的問題；按單病種支付費(fèi)用，其覆蓋范圍十分有限；而按DRGs-PPS預(yù)付制本地化的技術(shù)要求比較高，數(shù)據(jù)要求也最嚴(yán)格，對(duì)醫(yī)生的診斷規(guī)范和編碼合規(guī)要求很高，對(duì)醫(yī)院的管理水平是一個(gè)挑戰(zhàn)。支付方式的改革，即要實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的控制效果，又要體現(xiàn)公平和效率，避免簡單地將控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)嫁給公立醫(yī)院從而出現(xiàn)推諉危重病人的情況。建議支付方式改革應(yīng)在繼承中穩(wěn)步發(fā)展，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定要體現(xiàn)醫(yī)療成本和服務(wù)價(jià)值，根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)選擇相適宜的支付方式，充分體現(xiàn)公益和效率的統(tǒng)一[9]。

3.3監(jiān)管體系

目前監(jiān)管體系主要包括行政部門行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)保部門基金監(jiān)管兩部分。前者是履行大衛(wèi)生體制下“裁判員”的角色，負(fù)責(zé)行業(yè)的規(guī)劃布局和監(jiān)督管理，后者是保障醫(yī)?；鸬男?、安全、可持續(xù)發(fā)展。

由于醫(yī)療行為存在不確定性、信息不對(duì)稱性及外部效應(yīng)等特征，政府有必要通過對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管來矯正市場(chǎng)失靈，其監(jiān)管的效率和效果則是治理改革的關(guān)鍵問題。公立醫(yī)院治理改革的難點(diǎn)是管辦分離，治理改革的內(nèi)涵是管理模式改變，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管和舉辦的分離，從原來上級(jí)行政主管部門命令式的形式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的人、財(cái)、物、價(jià)等管理權(quán)限分別由相關(guān)部門行使，衛(wèi)生行政部門主要是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展，并承擔(dān)行業(yè)管理職能[10]。管辦分離，同時(shí)要求職權(quán)對(duì)等，功能和資源必須相匹配，要充分實(shí)現(xiàn)“管”的職能，其監(jiān)管所需要的權(quán)力和資源應(yīng)該劃分和配備清晰明確。因此，還需進(jìn)一步明確衛(wèi)生行政部門及相關(guān)職能部門的職責(zé)，繼續(xù)深入探索如何在大衛(wèi)生的觀念和管理體制下，切實(shí)建立統(tǒng)一、高效、權(quán)責(zé)一致的“管辦分開”體制。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施監(jiān)管，既依賴于多元化辦醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)，還取決于醫(yī)保的覆蓋情況。隨著支付方式的改革和推進(jìn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的任務(wù)也日益繁重，無論在質(zhì)上還是量上都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保部門與公立醫(yī)院之間的溝通協(xié)調(diào)，嘗試建立醫(yī)保談判機(jī)制，保障醫(yī)保基金運(yùn)行的安全、效率同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量、提高效率。

4 結(jié)論

政府履行補(bǔ)償和監(jiān)管的職責(zé)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)履行醫(yī)?；鸬闹Ц逗捅O(jiān)管的責(zé)任，公立醫(yī)院和其他類型醫(yī)院履行供給責(zé)任，共同為患者提供服務(wù)；患者通過向政府納稅、向醫(yī)保繳費(fèi)及接受服務(wù)時(shí)自負(fù)部分費(fèi)用的方式，獲取基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。市場(chǎng)環(huán)境、籌資支付體系及監(jiān)管體系共同構(gòu)成公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境，三者之間相互支撐。改革的動(dòng)力既有人民群眾的就醫(yī)需求，也有政府改善民生的愿景、深化衛(wèi)生體制的目標(biāo)，但由于長時(shí)間積累形成的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，公立醫(yī)院的治理改革難于一蹴而就。近年來各地在醫(yī)改中進(jìn)行了很多嘗試，總結(jié)了很多經(jīng)驗(yàn)，這些探索一方面強(qiáng)化了政府的辦醫(yī)職能，同時(shí)也改善了公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，提高了公立醫(yī)院的運(yùn)行效率[11-12]。

公立醫(yī)院改革是涉及多方的綜合性改革，必須從整體環(huán)境出發(fā)，全面考量，理清關(guān)系，并正確運(yùn)用外部的推力突破治理改革的瓶頸。改革的同時(shí)要保障醫(yī)院的利益和衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，培育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)秩序及建立價(jià)格調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，提高效率和公平性，切實(shí)緩解群眾“看病貴、看病難”狀況，實(shí)現(xiàn)公益和效益的統(tǒng)一。

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