武 劍 李淮涌 林慶賢

中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理中心，北京，100048

為應(yīng)對(duì)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院應(yīng)重視成本核算工作。通過(guò)成本核算，可以加強(qiáng)醫(yī)院的收支管理，深化對(duì)科室成本的控制，最終達(dá)到優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高醫(yī)院效益的作用。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院成本核算基本構(gòu)架大致可以分為院級(jí)、科級(jí)、項(xiàng)目、病例病種、診次床日等5級(jí)。許多醫(yī)院的成本核算仍主要與獎(jiǎng)金分配掛鉤，但在成本核算中，也逐漸引入了更多的新方法， 如科室類(lèi)別與職能劃分、人力成本分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、 不同類(lèi)型成本財(cái)務(wù)設(shè)定不同的分?jǐn)傁禂?shù)等[1]。

1 我國(guó)醫(yī)院成本核算的意義

1.1 衡量醫(yī)院工作的數(shù)量與質(zhì)量

成本核算可以集中表現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)一定時(shí)期內(nèi)的數(shù)量與質(zhì)量。在成本核算工作中科學(xué)、合理地劃分核算單元，可以計(jì)算各單元的服務(wù)成本，明確反映其收支盈虧情況，促使費(fèi)用的評(píng)價(jià)和控制工作更加合理。同時(shí)，醫(yī)院管理者通過(guò)分析成本核算結(jié)果，能夠及時(shí)進(jìn)行橫向或縱向的成本調(diào)控，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的優(yōu)化。

1.2 確定醫(yī)療服務(wù)消耗與合理補(bǔ)償?shù)某叨?/h3>

政府通過(guò)財(cái)政補(bǔ)償來(lái)承擔(dān)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任。科學(xué)、合理地進(jìn)行成本核算，不僅可以為政府制定財(cái)政補(bǔ)償政策提供更準(zhǔn)確的信息，也可以為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策提供重要依據(jù)，獲得最佳經(jīng)營(yíng)成果，增強(qiáng)醫(yī)院自我發(fā)展的能力。

1.3 提供醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的依據(jù)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，科學(xué)合理的成本核算可以為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定提供重要依據(jù)。由于價(jià)格對(duì)醫(yī)療需求有很大影響，根據(jù)成本核算信息制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，能夠被患者認(rèn)可，可以促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和經(jīng)營(yíng)管理；不切實(shí)際的醫(yī)療價(jià)格，將損害患者的利益，最終也將損害醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

1.4 為建立健全醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制奠定基礎(chǔ)

成本核算提供的成本信息是醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的成本消耗。通過(guò)科室全成本核算，可以讓科室人員對(duì)本科室各項(xiàng)成本狀況有深刻認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)科室人員參與節(jié)約成本的積極性，引導(dǎo)職工主動(dòng)參與科室內(nèi)部管理，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部的正常競(jìng)爭(zhēng)，為醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的完善提供良好的基礎(chǔ)。

1.5 完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制提供平臺(tái)

成本核算有助于完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。通過(guò)開(kāi)展成本核算工作，規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)基礎(chǔ)管理，改粗放型管理模式為節(jié)約型管理模式，在降低資源浪費(fèi)的同時(shí)提高工作效率，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略管理的要求。

2 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院成本核算中存在的問(wèn)題

2.1 對(duì)新時(shí)期的成本核算工作認(rèn)識(shí)不足

我國(guó)醫(yī)院成本核算工作起步較晚，在理論與實(shí)際操作方面都存在不足，導(dǎo)致對(duì)成本核算工作的認(rèn)識(shí)不足。許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為成本核算工作應(yīng)該由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)負(fù)責(zé)，認(rèn)為包括行政部門(mén)、后勤部門(mén)在內(nèi)的職能部門(mén)產(chǎn)生的管理成本由臨床科室分?jǐn)傆绊懥伺R床科室的發(fā)展。另一方面，許多醫(yī)院仍把成本核算當(dāng)作獎(jiǎng)金分配的依據(jù)，導(dǎo)致科室片面追求經(jīng)濟(jì)利益，過(guò)分控制成本，不利于醫(yī)院長(zhǎng)期、健康的發(fā)展[2]。

2.2 計(jì)算機(jī)在成本核算工作中的運(yùn)用程度有待提高

自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，財(cái)政部和衛(wèi)生部多次下發(fā)文件，對(duì)成本核算工作的電算化進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)范。當(dāng)前很多醫(yī)院成本核算工作都推行電算化，許多成本核算軟件如用友、東軟望海等都已經(jīng)被使用。然而，目前仍然存在著一些問(wèn)題，如信息平臺(tái)建設(shè)投入不足，計(jì)算機(jī)設(shè)備以及成本核算軟件的更新?lián)Q代周期很長(zhǎng)；各部門(mén)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)之間沒(méi)有實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的無(wú)縫對(duì)接，增加了成本核算的難度，這些問(wèn)題阻礙了現(xiàn)階段醫(yī)院成本核算的發(fā)展；在項(xiàng)目成本核算和病種成本核算工作中成本核算軟件的運(yùn)用較少。此外，新的醫(yī)院財(cái)會(huì)制度對(duì)醫(yī)院成本核算提出了更高要求，相應(yīng)的成本核算軟件選擇以及升級(jí)改進(jìn)的難度增加，這是各醫(yī)院都面臨的重大挑戰(zhàn)[3]。

2.3 成本核算范疇不夠周全

在醫(yī)院成本核算過(guò)程中，無(wú)論是職能科室還是醫(yī)療科室都存在著未將所有成本納入核算的問(wèn)題。如何合理確定以及分?jǐn)偢黜?xiàng)成本是許多醫(yī)院面臨的復(fù)雜問(wèn)題。職能科室主要以開(kāi)展管理等工作為主，整個(gè)過(guò)程都有管理成本的發(fā)生，這些科室收入少且難以量化，獎(jiǎng)金等的發(fā)放也難以用收支核算作為依據(jù)。醫(yī)療科室成本核算注重直接成本即醫(yī)療成本的核算，忽視間接成本即管理成本的核算，如許多醫(yī)院的水費(fèi)、電費(fèi)、被服洗滌費(fèi)等無(wú)法準(zhǔn)確分?jǐn)偟娇剖?，這可能會(huì)造成不必要的資源浪費(fèi)。

2.4 對(duì)于事前和事中成本的核算工作不夠重視

目前多數(shù)醫(yī)院都注重進(jìn)行事后成本核算，事前和事中成本的核算工作開(kāi)展得相對(duì)較少，而事后成本核算中缺乏對(duì)成本考核科學(xué)有效的監(jiān)督和管理，這些都導(dǎo)致預(yù)算控制目的難以真正實(shí)現(xiàn)。例如，許多公立醫(yī)院事前沒(méi)有進(jìn)行籌資預(yù)算工作或者工作進(jìn)行的不好，盲目購(gòu)買(mǎi)先進(jìn)儀器設(shè)備、進(jìn)行大規(guī)?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)，未將所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、人口規(guī)模、疾病構(gòu)成比等相關(guān)因素考慮在內(nèi)，給醫(yī)院資金管理工作帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。如果不對(duì)醫(yī)院成本核算工作進(jìn)行事前、事中、事后全過(guò)程全范圍的監(jiān)督管理，控制醫(yī)院成本只能是一句空話[4]。

3 提高醫(yī)院成本核算水平的建議

3.1 繼續(xù)向醫(yī)院工作人員宣傳成本核算觀念

在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展成本核算的宣傳教育工作，使工作人員對(duì)成本核算有更加深入的認(rèn)識(shí)。在醫(yī)院內(nèi)部形成一種共識(shí)：成本核算不僅是財(cái)會(huì)人員的事情，也是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、廣大工作人員的事情，它關(guān)系到醫(yī)院每個(gè)人的切身利益和醫(yī)院健康發(fā)展。通過(guò)宣傳，達(dá)到強(qiáng)化全員成本核算、成本控制觀念的目的[5]。

3.2 加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高醫(yī)院成本核算電子化程度

積極推進(jìn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)建設(shè)，由相關(guān)部門(mén)制定既符合相關(guān)規(guī)定又符合醫(yī)院實(shí)際情況的成本核算的計(jì)算機(jī)軟件標(biāo)準(zhǔn)，由各醫(yī)院在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整與完善，形成適用于本院的成本核算計(jì)算機(jī)軟件，實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)資料收集、匯總、分析的自動(dòng)化。同時(shí)，應(yīng)該結(jié)合有關(guān)部門(mén)的規(guī)定，如臨床路徑的實(shí)施方案等推行病種成本核算等核算工作的電子化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算的標(biāo)準(zhǔn)化與網(wǎng)絡(luò)化。這是提高醫(yī)院成本核算效率的必然要求，便于成本核算部門(mén)與醫(yī)院醫(yī)技科室等部門(mén)互通信息，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院整體效益[6]。

3.3 積極借鑒與引進(jìn)先進(jìn)的成本核算理論和方法

由于我國(guó)醫(yī)院成本核算工作起步較晚，在相關(guān)理論和方法上不夠完善，制約了成本核算工作的發(fā)展。要積極借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院成本核算的成功經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合本醫(yī)院的特點(diǎn)，形成適合本醫(yī)院發(fā)展的成本核算方法[7]。2013年以來(lái)北京市就在全市各區(qū)縣18家醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，掌握千余個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的盈虧情況，明確了醫(yī)療項(xiàng)目中哪些是政策性虧損及虧損程度。只有準(zhǔn)確核算成本，真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)，才能為價(jià)格管理部門(mén)合理定價(jià)提供依據(jù)，才能使醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的耗費(fèi)得到合理補(bǔ)償，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。所以，在醫(yī)院成本核算的實(shí)踐中要不斷引進(jìn)新方法，如項(xiàng)目成本核算、病種成本核算等，提高醫(yī)院成本管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。

3.4 逐步將事后核算轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中、事后成本核?/h3>

成本核算工作是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)、整體的控制工程，要如實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理成本狀況，則事前、事中、事后3個(gè)階段的工作都必不可少。事前利用成本核算數(shù)據(jù)做好預(yù)算管理，事中保持對(duì)成本差異的分析和審核的足夠關(guān)注，事后做好整理、分析工作，達(dá)到降低醫(yī)療成本、有效控制費(fèi)用的目的?，F(xiàn)在醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置都要耗費(fèi)大量成本，只有3個(gè)階段工作都做好，才能以適宜的成本投入取得最大的收益[8]。

4 醫(yī)院成本核算的發(fā)展趨勢(shì)

4.1 由預(yù)算決算管理向成本核算管理發(fā)展

預(yù)算決算管理對(duì)醫(yī)院的支出起到了計(jì)劃、調(diào)節(jié)、監(jiān)督作用，但也存在諸多不足，這種管理注重收入而輕視支出與核算工作，已難以滿足新形勢(shì)下醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。因此，醫(yī)院要大力推行成本核算，降低成本，提高經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益。

4.2 由會(huì)計(jì)核算向病種核算發(fā)展

隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的提高，單純的會(huì)計(jì)核算方法已難以滿足醫(yī)院需求，病種核算以其在成本核算方面的優(yōu)越性將成為未來(lái)發(fā)展的主要趨勢(shì)。以不同病種作為成本核算單位，建立不同病種診療的標(biāo)準(zhǔn)成本，并與實(shí)際的病種成本進(jìn)行對(duì)比分析，探討原因，有利于促進(jìn)醫(yī)院成本控制[9]。

4.3 由不完全成本核算向全成本核算管理發(fā)展

在不完全成本核算的情況下，許多項(xiàng)目未計(jì)入成本，最終核算出的成本與實(shí)際成本存在很大偏差，導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償不足，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)流失。醫(yī)院要適應(yīng)成本核算的發(fā)展趨勢(shì)，由不完全成本核算向全成本核算管理發(fā)展。醫(yī)院成本核算將由臨床科室、醫(yī)技科室成本核算向包括行政、后勤、臨床科室、醫(yī)技科室在內(nèi)的醫(yī)院所有部門(mén)的全成本核算轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)全員參與和全過(guò)程成本控制。

[1]韓綏生.對(duì)醫(yī)院進(jìn)行成本核算的認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(3):76-77.

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[3]孫樹(shù)權(quán).醫(yī)院使用網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)管理的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(2):82-83.

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