張新忠，梁可

惠州衛(wèi)生職業(yè)技術學院 (惠州 516025)

1 藥物化學學科特點

藥物化學是研究化學藥物的結構組成、制備方法、理化性質、構效關系、體內代謝、作用機制以及尋找新藥途徑與方法的一門綜合性學科，是藥學領域的重要學科。該學科具有知識跨度大、知識面涵蓋廣，與其他學科如《有機化學》、《藥理學》、《藥物分析》等聯(lián)系緊密的特點。

學生在學習本學科過程中普遍反映化學藥物結構復雜、理化性質多、關聯(lián)性差、難以記憶，學習后印象不深刻，對其缺乏學習興趣。因此，提高學生的學習積極性和主動性，引導學生有效理解、掌握相關知識，培養(yǎng)學生的思維能力，將人才培養(yǎng)與崗位需求結合起來，是藥物化學課程教學中需要解決的問題。

2 處方是醫(yī)療技術和藥學應用綜合信息的載體

2.1 處方的屬性

處方是醫(yī)生開具藥物的法律性書面文件，它直接反映醫(yī)院的用藥水平和醫(yī)療質量，同時它與藥品的安全、有效使用更是息息相關，與醫(yī)療安全緊密相連，所以醫(yī)療機構在歷來的醫(yī)療質量檢查中它都是必查項目[1]。

2.2 不合理用藥的因素

眾所周知，社會中不合理用藥有多方面的原因[2]，諸如醫(yī)師方面、藥師方面、護士方面、患者自身原因、社會監(jiān)督管理方面、醫(yī)療機構管理上的缺陷、藥品生產和經營企業(yè)的不正當競爭手段、社會零售藥店出售處方藥失控等。

2.3 不合理處方的因素

為規(guī)范處方管理，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生部于2007年5月頒布實施的《處方管理辦法》對處方的開具、調劑、保管均作了明確的規(guī)定。不合理處方存在的問題主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1)藥品名稱不規(guī)范?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定必須寫清楚藥品通用名，“不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號”，但在手工處方中仍有用簡化藥品名稱或只用商品名稱，在電腦處方中此類問題不存在。

2)聯(lián)合用藥不合理。此類處方占不合理處方的比例最大，而與抗生素相關的不合理聯(lián)用又是出現(xiàn)幾率最高的。這既加重了患者的經濟負擔，又增加了機體二重感染和耐藥性發(fā)生的可能性。例如，患者診斷為化膿性扁桃體炎，開具藥物為“注射用青霉素鈉、羅紅霉素”。青霉素鈉為繁殖期殺菌藥，對生長旺盛的細菌作用強；羅紅霉素為快速抑菌藥，能抑制細菌蛋白質的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱了青霉素鈉的殺菌作用。其他青霉素類抗生素(苯唑西林、氨芐西林等)可與四環(huán)素類、大環(huán)內脂類(乙酰螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等)均可發(fā)生類似相互作用。再如，有“缺鐵性貧血”病史的患者診斷為慢性胃炎，開具藥物為“硫酸亞鐵片，復方氫氧化鋁”。抗酸藥復方氫氧化鋁可使胃液pH值升高，降低了硫酸亞鐵的溶解度和解離度，并與之形成了不易吸收的巨分子亞鐵化合物，故二者應間隔2 h服用。

3)溶劑選用不合理。5%～10%GS(葡萄糖注射液)、0.9%NS(生理鹽水)、5%GNS(葡萄糖氯化鈉注射液)是注射劑常用的溶媒，但三者pH值不同，對藥物影響較大。葡萄糖的化學結構含有多個羥基，GS在生產中為提高澄明度合格率和熱壓時的穩(wěn)定性加入了一定的鹽酸，故其pH值為3.2～5.5，易使青霉素類、頭孢菌素類等藥物的β-內酰胺環(huán)水解而失效，易使氨茶堿、苯巴比妥鈉、苯妥英鈉破壞或中和而失效，易使乳糖酸紅霉素殺菌效能降低，等等。0.9%NS是強電解質溶液(含有氯離子)，能使氟喹諾酮類藥物的注射劑因同離子效應產生沉淀，故不能作為依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等注射液的溶媒使用。5%GNS若作為清開靈、葛根素、天麻素等中藥注射劑(成分復雜，含有動植物蛋白、鞣質等雜質)的溶媒，也極易引起不良反應。

4)用藥時間、方法、數(shù)量等不正確。例如，他汀類降血脂藥處方用法為1次/d，未注明晚上服用；氟喹諾酮類有可能引起小兒軟骨損害，未成年人盡量避免使用；頭孢克洛、頭孢氨芐、羅紅霉素、阿奇霉素為避免胃內容物的存在影響吸收，宜飯前1～2h服用；多潘立酮晚上服用不合理，應改為飯前15～30 min服用；一些含有偽麻黃堿的感冒藥(如泰諾、新康泰克、白加黑)，不僅降低抗高血壓藥物的療效，還可能引起原發(fā)性高血壓患者的血壓異常，故高血壓、冠心病等患者要慎用。

5)其他情況。例如前記不全、修改處方未簽名注日期、高價藥(或新特藥)代替低價療效明確的國家基本藥物、每張?zhí)幏匠^5種藥品等。

3 增補處方分析內容是藥物化學課程改革的重要組成部分

通過調研分析不難發(fā)現(xiàn)，目前許多高職院校藥學專業(yè)的課程體系“學科本位”特征明顯，缺乏鮮明的職業(yè)定向性和現(xiàn)實性，課程結構和課程內容不能適應社會發(fā)展和職業(yè)崗位群對藥學人才的需求[3]。很顯然，高等職業(yè)教育是培養(yǎng)一線崗位的實用型技能型人才，而非科學研究型人才。因此，高職藥學專業(yè)課程應以職業(yè)能力為主線，以崗位需求為依據(jù)，針對基層醫(yī)院藥房、社區(qū)衛(wèi)生站、社會藥店等藥學服務崗位的能力需求，兼顧國家職業(yè)資格考試的要求，以及學生可持續(xù)發(fā)展的需要，適量增補處方分析、問病薦藥、醫(yī)藥物流、醫(yī)患溝通、藥學人文教育等課程教學內容，以此訓練學生的藥學服務的能力、綜合運用知識分析問題的能力和職業(yè)崗位能力。

4 培養(yǎng)處方分析能力是培養(yǎng)學生職業(yè)崗位技能的需要

有調研結果表明，高職藥學專業(yè)畢業(yè)生3～5年內主要從事藥學服務工作[4]。

藥學服務，具體而言，是指應用藥學專業(yè)知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物治療全過程相關的技術服務[5]。包括向醫(yī)務人員、患者及患者家屬提供藥物選擇、藥物使用、藥物安全性等方面的信息和指導，以幫助患者提高藥物治療的安全性、有效性、依從性和經濟性，從而最終達到改善和提高人類品質的目的。

高職生從事藥學服務的主要崗位是社會藥店藥品銷售崗位以及醫(yī)院藥房、社區(qū)衛(wèi)生服務站藥品調劑崗位，主要工作內容是非處方藥的問病薦藥、為患者調劑藥品并進行必要的用藥指導、答復患者和醫(yī)護人員的用藥咨詢。在當前的藥學職業(yè)教育中尚缺乏完善的以藥學服務為主要人才培養(yǎng)模式的課程體系和授課內容。處方分析以及由此所衍生的相關藥學服務的專業(yè)技能，就是一項基于工作崗位需求的技能；與之相關的教學內容，對學生的職業(yè)崗位具有很強的針對性，它既具有教學上的系統(tǒng)性，又緊密結合了崗位職業(yè)能力的要求。

5 方法與措施

5.1 在課程體系中開設綜合知識與技能課程

為了完善課程體系對學生職業(yè)能力培養(yǎng)的需要，有的院校[4，6]已經做出改革與嘗試，開設了《藥學綜合知識與技能》課程，并將之作為高職藥學及相關專業(yè)一門重要的專業(yè)課；該課程內容涉及到了藥學專業(yè)的《藥理學》、《藥物化學》、《藥事管理與法規(guī)》、《藥劑學》等核心課程，綜合性和專業(yè)性較強，主要培養(yǎng)學生綜合應用各項專業(yè)知識和技能，正確處理和解決藥學服務過程中遇到的實際問題的能力，同時也為即將開始的頂崗實習進行知識和技能儲備[6]。但是，目前尚有多家高職院校藥學專業(yè)沒有開設此課程。

5.2 在課堂教學中融入處方分析的實例練習

筆者所用的教材是葛淑蘭、張玉祥主編的人民衛(wèi)生出版社2011年版的《藥物化學》，在實訓環(huán)節(jié)中就有處方分析這一節(jié)，但內容相對較少，遠遠不能達到“理論與實踐相結合、實驗實訓與職業(yè)技能相結合”這一要求。

根據(jù)學生的認識規(guī)律，可以采取任務驅動教學法提高學生審核處方的能力。即在教學中，先讓學生完成低層次任務—處方的形式審核，再完成更高層次任務—處方的用藥適宜性審核，最后是處方的綜合審核。具體流程包括：布置任務→教師指引→學生執(zhí)行任務→小組交流→教師點評[7]。這樣既循序漸進，保護學生學習的積極性，又可防止學生思維混亂。

由于學生受臨床醫(yī)藥知識所限，且不能與醫(yī)院臨床醫(yī)師隨時隨地溝通，故學生練習所用處方在內容方面應有所側重和調整，以經典、常用、實用、難度低的處方實例為主。

5.3 在校園模擬藥房中增加處方分析實訓的環(huán)節(jié)和機會

為了滿足多門藥學專業(yè)課程實訓需求，筆者所在藥學系與惠州市百姓大藥房、百姓緣大藥房、大參林連鎖藥店等口碑較好、社會影響力較大的藥品營銷企業(yè)合作共建了GSP模擬藥房。模擬藥房作為一個仿真實驗室，可以安排進行多項技能訓練，如處方分析、藥品銷售、問病薦藥、中藥調劑、藥品陳列、藥品的養(yǎng)護等，在藥學專業(yè)職業(yè)教育中有著非常重要的意義。

5.4 在校園開展“中藥調劑、問病薦藥”等技能競賽

以賽促教，以賽促學，以賽促技能，以“中藥調劑、問病薦藥、常見病用藥咨詢、藥品鑒別”等比賽提升學生的動手能力與熟練程度，讓所有藥學專業(yè)的學生都能在技能比賽中獲得技能和素養(yǎng)的提升。

5.5 利用校外實習進一步提升處方分析的綜合技能

目前高職藥學專業(yè)學生的實習地點基本都是以藥學服務為主的各基層醫(yī)院的藥房和社會藥店，通過頂崗實習全面運用所學理論和專業(yè)知識，進行綜合實踐訓練。對于部分即將到醫(yī)療機構進行藥品調劑的學生而言，提前掌握一定的處方分析和點評的能力，打好職業(yè)能力基礎，有助于在工作崗位上降低不合格處方的發(fā)生率，提高藥物治療水平，促進臨床合理用藥。

6 思考及建議

《藥物化學》在藥學學科中具有舉足輕重的地位，在該課程中加強處方分析練習與實訓不僅使學生的調劑技能大為增強，而且也使學生的自信心、溝通能力、安全用藥意識都有所改善和提高。在《藥物化學》課程中適當?shù)卦鲅a處方分析內容的練習及實訓，是深化教學改革和課程創(chuàng)新的重要措施之一，它不僅調動了學生的學習積極性，培養(yǎng)了學生的職業(yè)崗位能力和創(chuàng)新思維，同時也對教師的專業(yè)能力和綜合素質提出了更高的要求，理應成為高職藥學專業(yè)教學改革和藥物化學課程改革的重要內容之一。

[1] 劉小蓮，劉國捍，劉道平，等.定期處方分析對醫(yī)療質量的作用研究[J].中國藥物與臨床，2007，7(8)：625- 627.

[2] 葛建國.臨床不合理用藥實例評析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.

[3] 任亮，劉金寶，朱吾元，等.高職院校藥學專業(yè)醫(yī)院藥學方向課程體系現(xiàn)狀與改革思路[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32(1)：9-10.

[4] 于永軍，祁秀玲，劉清新，等.高職藥學專業(yè)藥學綜合知識與技能課程開發(fā)及實踐[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32(1)：143-144.

[5] 高振宇，向敏.基礎藥學服務課程項目化教學的改革與實踐[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31(8)：83- 84.

[6] 謝燕，潘雪英.高職藥學綜合知識與技能教學方法探究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31(23)：16-18.

[7] 吳美珠，劉燕，甘柯林，等.任務驅動教學法在培養(yǎng)學生審核處方職業(yè)能力中的運用[J].藥學教育，2009，25(5)：29-30.