靳忠民王萍唐智勇何平郝曉卓

彩超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)前通道的臨床應(yīng)用價(jià)值

靳忠民①王萍①唐智勇①何平①郝曉卓①

目的：探討彩超引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎鏡術(shù)前通道在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）中的臨床應(yīng)用價(jià)值，并評(píng)價(jià)其安全性及療效。方法：選取2012年1月-2014 年4月本院收治的91例上尿路結(jié)石患者，在彩超引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石的具體分布情況選擇穿刺點(diǎn)并建立術(shù)前工作通道，行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)，觀察其療效。結(jié)果：本組91例患者在彩超引導(dǎo)下均一次性穿刺成功，成功建立經(jīng)皮腎盂通道，無大出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。結(jié)論：采用彩超引導(dǎo)穿刺建立經(jīng)皮腎鏡工作通道成功率高，創(chuàng)傷小，安全性好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲引導(dǎo)； 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)； 腎結(jié)石

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是通過經(jīng)皮腎盂通道對(duì)腎盂、腎盞及輸尿管上段疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)，是泌尿外科手術(shù)中的一個(gè)重要組成部分，被廣泛應(yīng)用于治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，已逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腎結(jié)石的方式[1-2]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于建立一條準(zhǔn)確可靠的經(jīng)皮腎盂通路，以往通道的建立均在X線透視下進(jìn)行操作，對(duì)術(shù)者和患者的身體均具有一定程度的放射性損害，且定位顯示也經(jīng)常會(huì)有偏差。采用超聲監(jiān)視引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎盂通路，由于具有安全、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確性高等諸多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被臨床所廣泛采用。本研究采用彩超引導(dǎo)建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前通道，對(duì)本院收治的91例上尿路結(jié)石的患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石手術(shù)，探討彩超在MPCNL術(shù)前建立經(jīng)皮腎盂通道中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年4月本院收治的經(jīng)彩超、脈腎盂造影及CT確診的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者共91例，其中男53例，女38例，年齡27～73歲，平均47歲。其中伴腎盂積水型上尿路結(jié)石74例，不伴腎盂積水型結(jié)石17例，多發(fā)腎結(jié)石67例，單發(fā)腎結(jié)石5例，輸尿管上段結(jié)石11例，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石8例。腎結(jié)石長徑約0.9～5.3 cm，輸尿管結(jié)石長徑0.7～1.6 cm。治療前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能及肝炎系列檢查等，所有病例均無合并其他泌尿系疾病且排除心、肺功能不全及無法適應(yīng)長時(shí)間俯臥位者。

1.2 儀器 采用意大利百勝M(fèi)ylab30超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，配套的專用穿刺引導(dǎo)架，日本八光18 G穿刺套管針，全套腎筋膜擴(kuò)張器及鏡鞘，金屬導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲。德國Wolf輸尿管鏡，德國AURIGA鈥激光治療儀。

1.3 方法 患者術(shù)前禁食水，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，利用輸尿管鏡沿輸尿管開口逆行置入輸尿管導(dǎo)管，并留置導(dǎo)尿管。置管成功后將患者轉(zhuǎn)為俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，于腰腹下墊軟枕，搖低病床的頭側(cè)和腳側(cè)，降低患者的雙下肢與頭部，雙下肢要比頭部略低，并將腰部略呈凸起狀態(tài)，這樣可以盡量使肋間隙增寬一些以方便操作。經(jīng)事先放置的輸尿管導(dǎo)管注射無菌生理鹽水，形成“人工腎積水”，將彩超探頭涂上無菌藕合劑，套上無菌塑料套，安裝專用穿刺引導(dǎo)架并打開機(jī)器穿刺引導(dǎo)模式，先在彩超實(shí)時(shí)監(jiān)測下確定結(jié)石的位置，選擇目標(biāo)腎盞，同時(shí)測量進(jìn)針深度。取11肋間或12肋下與腋后線或肩胛下線之間交點(diǎn)附近，避開肋骨、胸膜及周圍其他重要臟器，以18GPTC針在彩超實(shí)時(shí)監(jiān)視下沿穿刺引導(dǎo)線經(jīng)腎臟相對(duì)無血管區(qū)向擴(kuò)張的腎盂或中盞后組擴(kuò)張腎盞內(nèi)快速穿刺，進(jìn)入預(yù)定目標(biāo)腎盞后，拔除針芯，以引出尿液或注入的無菌生理鹽水為穿刺成功的標(biāo)志，最后在彩超監(jiān)視下置入金屬或斑馬導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲到達(dá)腎盂或輸尿管后，將穿刺針根部的綠色標(biāo)記滑塊推至入皮分界點(diǎn)處標(biāo)記好進(jìn)針深度，沿導(dǎo)絲緩緩?fù)顺龃┐提?。沿穿刺點(diǎn)用尖刀破皮約0.5 cm，沿導(dǎo)絲用腎筋膜擴(kuò)張器從8 F開始漸次遞增擴(kuò)張至18 F，最后一次帶鞘擴(kuò)張，留置一次性塑料工作外鞘后退出擴(kuò)張器，完成皮腎通道的建立。將輸尿管硬鏡通過已建立的皮腎通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，在灌注泵的沖洗下，保持手術(shù)視野清楚，依次觀察腎盂及輸尿管上段內(nèi)的結(jié)石，確定目標(biāo)后在輸尿管鏡的工作腔道中置入鈥激光光纖開始進(jìn)行碎石操作，利用灌注泵和逆行導(dǎo)管的高壓水流沖洗出碎石顆粒，較大的碎石可由取石鉗直接鉗出。術(shù)后再利用彩超觀察結(jié)石殘留情況，放置雙“J”輸尿管導(dǎo)管和硅橡膠腎造瘺管，退出輸尿管鏡。術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管3～7 d，觀察無出血后拔除，雙“J”管術(shù)后4～6周拔除。

2 結(jié)果

本組91例患者在彩超引導(dǎo)下均能一次性穿刺成功建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前通道，彩超可清楚顯示穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞深度，明確導(dǎo)絲位置（圖1～2）。一次性取凈結(jié)石85例，二次手術(shù)取凈結(jié)石6例。1例因術(shù)中出血留置造瘺管至二期手術(shù)成功。所有病例均未出現(xiàn)胸腔及腹腔周圍重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 穿刺針經(jīng)后組中盞進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)超聲圖

圖2 導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘進(jìn)入后組中盞集合系統(tǒng)內(nèi)超聲圖

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)疾病當(dāng)中發(fā)病率最高的一種疾病，MPCNL術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)中一個(gè)十分重要的組成部分，由于其療效確切、創(chuàng)傷小、操作簡便，已基本取代了傳統(tǒng)開放式外科手術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石的治療方式，目前已經(jīng)成為上尿路結(jié)石治療的主要手段之一[3-5]。

MPCNL術(shù)主要包括3個(gè)步驟：即腎盂穿刺、擴(kuò)張建立皮腎通道及腎鏡碎石取石。MPCNL術(shù)成敗的關(guān)鍵在于如何正確選擇合理穿刺路徑，建立理想的碎石、取石工作通道，這一點(diǎn)至關(guān)重要。目前穿刺路徑的選擇和工作通道的建立通常采用的引導(dǎo)定位方式主要有X線、CT及超聲等幾種方式[6-7]。X線引導(dǎo)定位雖然圖像相對(duì)顯示清晰，能更加直觀地顯示導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、造瘺管及輸尿管導(dǎo)管的全貌，但由于是靜態(tài)平面圖像，缺乏空間立體信息，無法詳細(xì)顯示穿刺路徑上的組織結(jié)構(gòu)，更無法清晰顯示腎臟血管的具體分布情況，因此發(fā)生腎臟大血管及周圍臟器等副損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且因?yàn)闊o法匹配使用穿刺導(dǎo)引架，故應(yīng)屬“半盲穿”范疇。CT雖能夠清晰顯示腎臟的集合系統(tǒng)和結(jié)石，特別是對(duì)于過于肥胖及腎臟位置較高的患者或無腎積水的患者，但因其價(jià)格昂貴，操作相對(duì)復(fù)雜，而且一部分患者還對(duì)顯影劑過敏[8]。另外X線及CT均因其具有放射性的特點(diǎn)，會(huì)對(duì)操作醫(yī)生及患者造成一定程度的輻射危害。而采用超聲引導(dǎo)具有無輻射、操作簡便靈活、能實(shí)時(shí)監(jiān)控、可重復(fù)進(jìn)行、定位準(zhǔn)確等諸多優(yōu)點(diǎn)，已逐漸為廣大臨床醫(yī)生所普遍接受，成為MPCNL手術(shù)的主要影像學(xué)引導(dǎo)定位手段[9-10]。

術(shù)前讓患者采用俯臥位，于患者腰腹下方墊一個(gè)軟枕，搖低頭部和雙下肢使腰部凸起，身體呈頭高腳低的“拱橋狀”，這樣可使肋間隙盡量拉開變寬，腎臟也相對(duì)下移固定，有利于穿刺建立工作通道及隨后的腎鏡探查及碎石操作，再由留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入無菌0.9%氯化鈉注射液，形成“人工腎積水”，以便盡量擴(kuò)大目標(biāo)腎盞的寬度。繼以彩超于患者腰背部掃查患腎，定位目標(biāo)腎盞，了解結(jié)石詳細(xì)分布位置，再仔細(xì)掃查穿刺路徑經(jīng)過的組織結(jié)構(gòu)，確定穿刺進(jìn)針角度、方向及深度。本組91例患者在彩超的實(shí)時(shí)引導(dǎo)監(jiān)控下，均一次性準(zhǔn)確命中患腎目標(biāo)腎盞，成功建立了理想的工作通道。對(duì)于彩超引導(dǎo)下所建工作通道的選擇，既要考慮到結(jié)石位置的分布以使腎鏡可以最大限度地觀察到各腎盞并盡可能取盡結(jié)石，又要兼顧取盡結(jié)石后能否順利置入輸尿管內(nèi)雙“J”管，因此穿刺方向應(yīng)盡量朝向輸尿管口，尤其是針對(duì)輸尿管上段結(jié)石時(shí)更是如此。穿刺點(diǎn)通常選擇在11肋間至l2肋下，腋后線至肩胛下角線之間的范圍內(nèi)。先利用彩色多普勒掃查腎臟，確定相對(duì)無血管區(qū)為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺角度可根據(jù)結(jié)石的分布情況進(jìn)行選擇，一般常規(guī)首選儀器預(yù)設(shè)的20度引導(dǎo)線。同時(shí)，根據(jù)腎盂腎盞解剖特點(diǎn)和腎結(jié)石的位置關(guān)系，一般經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道多建立于患腎中盞后組，它既可以在更大的范圍內(nèi)觀察和處理各集合系統(tǒng)情況，又可以兼顧輸尿管上段，而且該通道術(shù)中引起大出血的可能性最小，較為安全[11]。建立短通道可以增加腎鏡的活動(dòng)范圍，因此應(yīng)盡量采用以橫斷面為基礎(chǔ)切面的操作引導(dǎo)切面（圖1～2），以便使穿刺點(diǎn)與腎結(jié)石的距離相對(duì)保持最短。在穿刺進(jìn)針的過程中，首先要避免超聲探頭對(duì)皮膚表面按壓過重造成體內(nèi)組織及器官的相對(duì)移位，同時(shí)亦要避開肋骨的干擾，使穿刺針偏離穿刺引導(dǎo)線方向，在臨近到達(dá)腎包膜時(shí)，于吸氣時(shí)穿刺目標(biāo)腎盞正好位于穿刺引導(dǎo)線區(qū)域內(nèi)時(shí)快速進(jìn)針，以避免穿刺目標(biāo)偏移。導(dǎo)絲的放置亦是建立皮腎工作通道的重要步驟之一，導(dǎo)絲最好能經(jīng)腎盂到腎盞并可進(jìn)入輸尿管上段，不能送入輸尿管上段也必須確保送達(dá)積水腎盞后方能進(jìn)行工作通道的擴(kuò)張[12]。在碎石過程中，可留置一條金屬或斑馬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲，以防萬一工作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲再次進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)，否則需要重新穿刺建立工作通道，甚至改為開放手術(shù)，因此，助手應(yīng)盡量固定好工作鞘及導(dǎo)絲。為避免在采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張工作通道時(shí)發(fā)生穿孔的可能，在擴(kuò)張前均應(yīng)將擴(kuò)張器的進(jìn)入深度與拔除的穿刺針上定位滑塊所標(biāo)記的深度進(jìn)行精確比對(duì)，預(yù)先測量出尖端所允許達(dá)到的最大深度。在手術(shù)過程中隨時(shí)通過彩超注意觀察腎鏡相對(duì)位置，隨時(shí)調(diào)整方向，以盡量爭取一次完成結(jié)石清除，同時(shí)注意觀察腎周是否有積液漏出。

綜上所述，彩超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)前通道，具有安全可靠、簡便易行、創(chuàng)傷小、價(jià)格低、成功率高等諸多優(yōu)點(diǎn)，療效十分顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。伴隨著超聲介入技術(shù)日新月異的發(fā)展以及儀器設(shè)備的不斷更新完善，未來彩超在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用將有更加廣闊的前景。

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Clinical Application Value of Establishing Renal Channel in Percutaneous Nephrolithotomy with Holmium laser Under Ultrasound-guided

JIN Zhong-min，WANG Ping，TANG Zhi-yong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：064-066

Objective：To discuss the clinical application value of establishing renal channel in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） with ultrasound-guided，and to evaluate the safety and feasibility.Method：91 patients with upper urinary tract calculus in our hospital from January 2012 to April 2014 were selected，they were treated with MPCNL with holmium laser，puncture points were selected and then channels were established under ultrasound-guided according to the distributions of calculi before MPCNL，and the effect was observed.Result：Reliable percutaneous access into the pelvicaliceal system was established successfully in all 91 patients under ultrasound-guided.No massive hemorrhage or other severe complications occurred.Conclusion：Establishing channel under ultrasound-guided in MPCNL is safe and minimally invasive with a high success rate.It has high value in clinical application.

Ultrasound-guided； Percutaneous nephrolithotomy； Kidney calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.024

2014-04-04） （本文編輯：歐麗）

①沈陽市第四人民醫(yī)院 遼寧 沈陽 110031

靳忠民

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Shenyang City，Shenyang 110031，China