李玉雯吳保華吳鵬程汪云

探討矯正高度近視的兩種眼內(nèi)屈光手術的臨床效果*

李玉雯①吳保華①吳鵬程②汪云①

目的：探討超高度近視后房型人工晶體手術與透明晶狀體切除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術矯正高度近視的臨床效果。方法：系統(tǒng)回顧性研究近一年內(nèi)在本院接受矯正超高度近視眼患者23例（45只眼）。將所有患者隨機分為A、B組，A組8例（15只眼），為晶體眼后房型人工晶體手術植入患者，B組15例（30只眼），為透明晶狀體超聲乳化摘除及低度數(shù)或負度數(shù)人工晶狀體囊袋內(nèi)植入患者。分別在術后第3、6、12個月，觀察兩組患者視力、屈光度、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼壓、前房反應、后發(fā)性白內(nèi)障及視網(wǎng)膜并發(fā)癥等方面的變化情況。結(jié)果：所有手術沒有醫(yī)源性事故發(fā)生。術后12個月裸眼視力≥0.5：A組11眼（73.3%），B組19眼（63.3%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術主要并發(fā)癥：A組中于術后24 h內(nèi)高眼壓2眼，平均角膜內(nèi)皮細胞丟失率為4.2%。B組術后12個月行YAG激光后囊切開3只眼，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。兩組均有主訴夜間眩光癥狀，B組視近困難者6例。結(jié)論：兩種手術臨床療效無明顯差異，但需充分做好術前溝通及術前全面細致的眼部檢查和評估。超高度近視行眼內(nèi)屈光手術，是一種安全、有效、穩(wěn)定性好的治療方法，值得推廣。

超高度近視； 后房型人工晶體手術； 透明晶狀體置換

顯微手術技術的推廣，人工晶狀體材料的不斷完善，眼內(nèi)屈光手術的開展較前更加推廣。根據(jù)手術時是否保留晶狀體又分為兩類：一類摘除晶狀體，如白內(nèi)障摘除合并人工晶狀體植入術、透明晶狀體摘除合并人工晶狀體植入術；另一類不摘除晶狀體，有晶體眼的人工晶體（按固定位置不同前房型，虹膜夾型及后房型）?，F(xiàn)將本院后房型有晶體眼人工晶體植入術即可植入式接觸鏡（Implantable Contact Lens，ICL）及透明晶體置換術（clear lens exchange，CLE）矯治高度近視的結(jié)果進行比較研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 系統(tǒng)回顧性研究近一年內(nèi)在本院接受矯正超高度近視眼患者23例（45只眼），其中男20眼，女25眼；將所有患者隨機分為A、B組：A組8例（15只眼），年齡18～40歲，平均（35±3.1）歲，屈光度術前主覺驗光平均等效球鏡度數(shù)為-6.00～-20.50 D，平均（-14.54±3.61）D，矯正視力＞0.3，前房深度＞3.2 mm，前房角為開角，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)＞2500個/mm2，術前眼壓9.2～19.25 mm Hg，（15.22±3.2）mm Hg者15眼。B組15例（30只眼），年齡40～55歲，平均（46±3.2）歲。術前主覺驗光平均等效球鏡度數(shù)為-12.00 ～-24.00 D，平均（-15.25±3.22）D，按術后保留-0.5～-3.0 D；植入人工晶狀體度數(shù)為-7.00～7.00 D，平均（1.45±3.2）D。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 除按照年齡相關性白內(nèi)障手術適應證選擇患者外，術前矯正視力不佳、中央后房深度≤3.0 mm或同時伴有其他眼內(nèi)疾病的患者，例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、伴有葡萄膜炎（活動期或靜止期）、眼外傷及患者不能理解手術風險、過分焦慮也不被列為本研究對象。

1.3 方法 A組行有晶狀體眼后房型人工晶體手術（瑞士STAAR人工晶狀體），B組行超聲乳化加后房型人工晶狀體植入術，人工晶狀體型號為AMO公司的Ar40折疊人工晶體。以上各類屈光手術后隨訪觀察3～12個月，平均6個月以上，分別觀察其視力、屈光度、角膜內(nèi)皮、眼壓、前方反應、后發(fā)性白內(nèi)障及視網(wǎng)膜并發(fā)癥等方面的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力比較 術后3個月裸眼≥0.5者：A組10眼（66.7%），B組21眼（70.0%）；術后12個月裸眼≥0.5：A 組11眼（73.3%），B組19眼（63.3%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月最佳矯正視力均比術前上升1～4以上。術后3～6個月屈光狀態(tài)，術后6個月近視屈光度（-0.22±0.75）D與術前（12.25±1.53）D比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)的比較 A組眼壓術后有12%的患者出現(xiàn)短暫性眼壓升高（≥21 mm Hg），角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)術后6個月與術前比較，角膜內(nèi)皮丟失率為4.2%。B組眼壓與術前無明顯變化，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)術后6個月與術前比較，角膜內(nèi)皮丟失率為2.1%。兩組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組手術并發(fā)癥情況 A組中于術后24 h內(nèi)高眼壓2眼，行常規(guī)降壓處理后恢復；術后1 d有6.0%的患者出現(xiàn)輕度角膜水腫，1.3%的患者出現(xiàn)中度角膜水腫，一般兩周角膜水腫癥狀減輕，6個月后癥狀基本消失。B組術后12個月行YAG激光后囊切開3只眼，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。兩組均有主訴夜間眩光癥狀者，B組述視近困難者6例。

2.4 兩組患者的主觀感覺及滿意度 A組有85.0%的患者表示滿意，術后1個月視力均達到或高于術前矯正視力。B組術后77.0%的患者表示滿意，但視近仍需配鏡。

3 討論

眼內(nèi)屈光手術是近幾年發(fā)展較快以矯正屈光不正為目的手術方式。有晶體眼后房型人工晶體植入術可用于矯正大范圍的近視、遠視和散光，而無需去除或破壞角膜組織、無須進行手術后縫合，同時具有可逆性，它可以實現(xiàn)可預見的屈光矯正[1]。

3.1 臨床療效 兩組術后6個月最佳矯正視力均比術前上升1～4行以上。術后3～6個月屈光狀態(tài)，術后6個月近視屈光度（-0.22±0.75）D明顯低于術前的（12.25±1.53）D （P＜0.05），說明手術是有效的，同其他學者的報道相似。分析其原因，認為可能與手術改善術眼的成像質(zhì)量，矯正術前散光及物象放大等因素有關[2-4]。

3.2 屈光度矯正預測性 由于近年來，眼內(nèi)微切口手術的開展，晶體的日新月異，各種眼部檢查儀器的臨床應用，術前精確的生物學測量，讓人們對眼部的生理病理變化有了越來越清楚的了解，術前對手術有了更清晰的評估，通過計算及植入人工晶狀體，有目的地精確矯正患者術前存在的屈光不正。術后6個月近視屈光度（-0.22±0.75）D，使得患者術后的屈光度數(shù)達到或更接近設想的屈光度。

3.3 手術安全性 眼內(nèi)屈光手術安全性至關重要，本組病例對并發(fā)癥發(fā)生分析如下：一個歐洲多中心研究報道，視網(wǎng)膜脫離是CLE手術后最重要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0～8%[5]。Packard[6]總結(jié)：43.5 mo隨訪結(jié)果，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率1.85%與后囊膜渾濁發(fā)生成正比。CLE手術后接受YAG激光后囊膜切開及視網(wǎng)膜格子樣變性是發(fā)生本并發(fā)癥的危險因素[7]。CLE手術對手術技巧要求較高，環(huán)形居中撕囊、后囊膜的拋光、晶體位置居中，可降低并發(fā)癥。在高度近視眼摘除透明晶體，超聲乳化術優(yōu)于囊外摘除術，且在透明晶體摘除后，更有必要植入人工晶體（即使零度人工晶體也有必要）[8]。人工晶體植入不論是在囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)，都有助于維持眼球自身的穩(wěn)定性，降低術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率，患者在術后常常獲得滿意的有用視力[9]。ICL其基本原理是在角膜后面至晶狀體前面的中央?yún)^(qū)植入一片有屈光力的鏡片，植入的晶體與虹膜緊貼并接近晶體[10]。手術可能引起高眼壓及角膜內(nèi)皮丟失等并發(fā)癥：高眼壓的發(fā)生，筆者認為與粘彈劑在房水中殘留引起暫時性的高眼壓或手術可能觸及睫狀溝產(chǎn)生炎性介質(zhì)阻塞小梁網(wǎng)；人工晶狀體前面與角膜內(nèi)皮接觸，可能導致角膜上皮丟失；晶狀體后面接觸晶狀體，引起白內(nèi)障。但通過對晶體厚度及平凹面設計，后面凹面減少對晶體的損傷，有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率。一旦有晶體混濁的先兆及高眼壓處于不能控制，手術醫(yī)生仍可取出ICL，并不會照成不可逆的損傷。

3.4 視覺效果 在確定植入的人工晶狀體度數(shù)時，充分考慮擁有舒適的術后近視力；兩組均有夜間輕微眩光的現(xiàn)象，周苗苗等[11]報道，有2.3%有明顯的眩光現(xiàn)象，可能與光線經(jīng)過晶體光學區(qū)邊緣而發(fā)生折射所致。

無論是ICL還是CLE，矯正屈光不正的內(nèi)眼屈光術是“健康”人追求更清晰視覺質(zhì)量和完美形象的手術，都是內(nèi)眼手術。這就對醫(yī)患雙方提出了挑戰(zhàn)，應采用對眼球損傷最小的術式，手術醫(yī)生要有良好的手術技巧，患者也要承擔一定的風險，手術前一定要有詳細的術前告知、評估，做好患者的術前檢查及有效溝通，在了解了患者的需要及年齡，經(jīng)過嚴謹?shù)难劭茖？茩z查后，制定個性化的手術方案。雖然本研究結(jié)果顯示，兩組手術都是安全有效的，但ICL的長期療效還有待研究。手術費用較角膜屈光手術相對較高，仍有一定的并發(fā)癥的發(fā)生，所以一定要在患者充分理解及同意的情況下方可實施手術。

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Clinical Effect of Two Kinds of Intraocular Refractive Operation to Correct High Myopia

LI Yu-wen，WU Bao-hua，WU Peng-cheng，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：074-076

Objective：To investigate the clinical effect of super high myopia after posterior chamber intraocular lens operation and transparent lens ectomy combined intraocular shaped body implantation for the correction of high myopia.Method：A system of retrospective study for nearly a year in this hospital for correction of high myopia in 23 cases（45 eyes），all patients were randomly divided into the group A and the group B：the group A with crystal eyes after intraocular lens implantation operation in 8 cases（15 eyes），the group B of transparent lens phacoemulsification and low or negative power intraocular lens capsular bag implantation in 15 cases（30 eyes）.The changes were respectively observed after three，six，twelve months in visual acuity，diopter，corneal endothelial cell count，intraocular pressure，anterior chamber reaction，after cataract and retinal complication etc.Result：There were no iatrogenic accident after operation；twelve months after surgery，visual acuity was greater than or equal to 0.5：group A had 11 eyes（73.3%），group B had 19 eyes （63.3%），there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Operation complications：high IOP was observed in 2 eyes after operation 24 hours in group A，the average corneal endothelial cell loss rate was 4.2%.Post-operative YAG laser capsulotomy was done on 3 eyes in group B after twelve months without the occurrence of retinal detachment，two groups have complained glare symptoms，the recent difficulties were occured in 6 cases in group B.Conclusion：There is no significant difference between the two kinds of operation curative effect，but the need to fully eye examination and assessment of preoperative communication and preoperative careful，The super high myopia underwent intraocular refractive operation，is a safe，effective，stable treatment，worthy of promotion.

Myopia； Posterior chamber IOL operation； Transparent lens replacement

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.028

2013-12-26） （本文編輯：歐麗）

蘭州市科學技術局項目（2013-1-13）

①蘭州市第二人民醫(yī)院 甘肅 蘭州 730046

②蘭州大學第二醫(yī)院

吳保華

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Lanzhou City，Lanzhou 730046，China