張 龍，馮 繼，劉銀鳳，楊大偉，李玉斌，王永恒

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.秦皇島第一醫(yī)院)

肌骨瓣眶顴入路的應(yīng)用解剖學(xué)研究

張 龍1，馮 繼2△，劉銀鳳1，楊大偉2，李玉斌2，王永恒2

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.秦皇島第一醫(yī)院)

目的:對肌骨瓣眶顴入路進(jìn)行解剖學(xué)研究，減少因傳統(tǒng)眶顴入路造成的面神經(jīng)顳支損傷及術(shù)后顳肌萎縮、顳窩塌陷的發(fā)生。方法:20側(cè)尸頭模擬肌骨瓣眶顴手術(shù)入路，觀察術(shù)區(qū)面神經(jīng)顳支和顳淺動脈額顳支的位置關(guān)系并測量二者之間的最短距離，測量MacCarty孔中心至額蝶縫的垂線距離和垂直點距額蝶縫末端的距離。結(jié)果:術(shù)區(qū)中面神經(jīng)顳支均在顳淺動脈額顳支前下方走行，二者之間的最短距離為(4.80±2.40)mm，MacCarty孔位于額蝶縫上方，MacCarty孔中心距額蝶縫的垂直距離為(6.10±2.32)mm，垂直點至額蝶縫末端的距離為(22.42±4.12)mm。結(jié)論:顳淺動脈額顳支可做為筋膜間入路的解剖學(xué)標(biāo)志;肌骨瓣血管神經(jīng)保持完整降低了顳肌和骨萎縮的風(fēng)險。

應(yīng)用解剖學(xué);眶顴入路;肌骨瓣;MacCarty孔;筋膜間入路

1986 年Hakuba提出“眶顴入路”，與翼點入路相比眶顴入路開顱時將眶上緣、眶頂、眶外側(cè)壁及部分顴弓骨質(zhì)一并去除，術(shù)野顯露更充分，成功地處理了鞍旁腫瘤和基底動脈尖動脈瘤，但術(shù)后面神經(jīng)損傷、顳肌萎縮、顳窩塌陷時有發(fā)生[1]。Zabramski等學(xué)者對眶顴開顱術(shù)后顳肌萎縮、顳窩塌陷等并發(fā)癥進(jìn)行了報道，并對傳統(tǒng)眶顴開顱方法進(jìn)行了改良[2-3]。在前人研究的基礎(chǔ)上，本研究介紹了一種全新的眶顴開顱技術(shù)-肌骨瓣眶顴開顱術(shù)，并對相關(guān)解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行了介紹和測量。

1 材料與方法

1.1 材料 10%福爾馬林固定的國人成人頭顱濕標(biāo)本10例(20側(cè))，75%酒精浸泡還原組織顏色。其中男7例、女3例，無法確定確切年齡，均無外傷。所有標(biāo)本經(jīng)頸內(nèi)、外動脈，頸內(nèi)、外靜脈進(jìn)行灌注，動脈、靜脈系統(tǒng)分別灌注混有紅、藍(lán)色染料的乳膠。

1.2 實驗用設(shè)備和器械 Zeiss(OPMI pico)手術(shù)顯微鏡(Carl Zeiss公司)，DK-2000A2手術(shù)動力裝置(重慶西山公司)，常規(guī)開顱器械和顯微器械，Nikon-D80單反數(shù)字照相機，游標(biāo)卡尺(精確度0.02mm)，尸頭灌注材料RT3110乳膠、稀釋劑DC-200、催化劑Catalyst F(美國Dow Corning公司)。

1.3 解剖方法和步驟

1.3.1 體位與切口:將標(biāo)本模擬手術(shù)體位置于解剖頭架上，使額骨顴突與眶上緣連線位于最高點并固定。采用長翼點頭皮切口，從耳前顴弓根下方1cm處開始，緊貼耳屏向上，弧形延伸至發(fā)際中點(圖1)。

圖1 皮膚切口

1.3.2 筋膜間入路，皮肌瓣形成:為防止面神經(jīng)顳支損傷，分離皮瓣在面神經(jīng)顳支以上顳肌筋膜淺、深兩層之間進(jìn)行，稱為筋膜間入路[4]。分離面神經(jīng)顳支和顳淺動脈，觀察二者的走行和位置關(guān)系并進(jìn)行測量。將顴弓淺、深兩面自顳肌筋膜上游離，游離顳肌和附著在顴弓上的咬肌筋膜、咬肌;于骨膜下剝離部分眶上緣、眶外側(cè)壁、額骨顴突，將皮瓣翻向前方;將眶骨膜從眶頂向后分離3-4cm，并從眶外側(cè)壁分離至眶下裂[1]。

圖2 MacCarty孔

1.3.3 骨瓣的形成:⑴骨孔:第1孔(MacCarty孔)位于額骨、蝶骨連接的額蝶縫上方，該孔能同時暴露部分額底硬膜、眶頂骨質(zhì)和眶骨膜，可將額內(nèi)、眶內(nèi)同時打通[5](圖2)。本研究通過磨除位于翼點與額顴縫之間組成額蝶縫的上、下部分額骨、蝶骨骨質(zhì)，充分顯露部分額底硬膜、眶頂骨質(zhì)及后外側(cè)眶骨膜，從而推選出最佳的骨孔位置。自該孔中心向額蝶縫引垂線，測量骨孔中心距額蝶縫的垂直距離和垂直點至額蝶縫末端的距離;第2孔位于眉弓中點;第3孔位于上顳線與冠狀縫的交點;第4孔位術(shù)區(qū)中顴弓上方近下頜關(guān)節(jié)處，接近顱中窩底[1]。⑵骨瓣:a.線鋸入第2孔沿額底(眶頂)經(jīng)第1孔額部穿出，而后反折經(jīng)第1孔眶部入眶，沿眶上壁穿行至眶上緣中點外側(cè)穿出，鋸斷眶上緣及眶頂骨質(zhì);b.線鋸分別溝通第2、3孔和第3、4孔;c.從第1孔的眶部向下用咬骨鉗打開眶外側(cè)壁直至眶下裂;d.線鋸經(jīng)顴弓下方穿眶下裂在顴骨、上頜骨骨縫上方1cm處鋸開，與c匯合于眶下裂的前外端;e.鋸斷顴弓根部;f.骨膜下分離并保護(hù)眶下裂與第4孔間的顳肌，再用線鋸鋸?fù)ǖ?孔與眶下裂(圖3)。然后，游離包括顳肌在內(nèi)的完整肌骨瓣(包括顳肌、部分額骨、顳骨、顴弓、顴骨)并翻向前外側(cè)，最后咬骨鉗咬除部分顳骨鱗部至顱中窩底(圖4)。

圖3 骨孔位置和骨瓣形成

圖4 完整的肌骨瓣

2 結(jié)果

2.1 筋膜間入路相關(guān)解剖結(jié)果 ⑴本組所有面神經(jīng)顳支主干以單干形式跨越顴弓進(jìn)入顳區(qū)筋膜間隙脂肪層，于顳淺動脈主干前方與之伴行，其中5側(cè)位于顳淺動脈分支前方5.0mm以內(nèi)，余15側(cè)位于顳淺動脈分支前方5.0-11.0mm處，期間不斷分支、吻合，分布呈扇形展開。19側(cè)顳淺動脈額顳支呈單發(fā)，1側(cè)為雙干。走行中面神經(jīng)顳支上緣至顳淺動脈額顳支下緣的最短距離為(4.80±2.40)mm。⑵所有面神經(jīng)顳支及其分支均位于顳淺動脈額顳支與顴弓上緣之間顳肌筋膜淺、深兩層間的脂肪層(即第1層和第2層脂肪墊)內(nèi)，顳肌筋膜深層脂肪層內(nèi)無面神經(jīng)顳支分支出現(xiàn)。因此，自術(shù)區(qū)中顳淺動脈額顳支起始處上方沿動脈走形切開筋膜，然后將脂肪墊自顳肌筋膜深層分離可以有效保護(hù)面神經(jīng)顳支。

2.2 相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)解剖 MacCarty孔上半部暴露部分額底硬膜，下半部暴露部分眶骨膜和眶頂骨質(zhì)，可將顱、眶同時打通。本組標(biāo)本MacCarty孔均位于額、顴、蝶交接處額蝶縫的上方，MacCarty孔中心至額蝶縫的垂直距離為(6.10±2.32)mm;垂直點至額蝶縫末端的距離為(22.42±4.12)mm，相當(dāng)于額蝶縫前1/3處。

3 討論

1961 年MacCarty率先描述了額眶關(guān)鍵孔(MacCarty孔)的位置，后Delashaw等介紹了應(yīng)用MacCarty孔的額顳眶顴入路單骨瓣形成技術(shù)[5]。之后，很多學(xué)者把注意力放在了該方法的運用及其對顱底暴露的優(yōu)越性上，但同時關(guān)于該方法術(shù)后面癱，顳肌、骨萎縮及需二次整形手術(shù)的報道屢見不鮮，有學(xué)者提出了一系列的手術(shù)改良方法，但效果不佳[3-4]。在前人研究的基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)筋膜間入路處理顳區(qū)軟組織和保持顳肌完整的肌骨瓣成型技術(shù)可有效解決術(shù)后面癱，顳肌、骨萎縮的問題。

國內(nèi)佟小光等解剖發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)顳支多位于顳淺動脈及其分支的前方5-10mm范圍內(nèi)，二者位置關(guān)系相對固定，提出可以將顳淺動脈的額顳支作為筋膜間入路的解剖學(xué)標(biāo)志[6]。本研究中筋膜間入路相關(guān)研究結(jié)果亦證實了這一點。因此認(rèn)為，自術(shù)區(qū)顳淺動脈額顳支起始處上方切開行筋膜間入路可以有效保護(hù)面神經(jīng)顳支。

Oikawa等發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中自顱骨上分離骨膜和顳肌時損傷顳深動脈和神經(jīng)是顳肌、骨萎縮的主要原因，但在傳統(tǒng)眶顴入路中很難做到保留顳深動脈和神經(jīng)的完整[7]。本研究中的肌骨瓣眶顴開顱方法，能最大限度地保留顳深動脈和神經(jīng)的完整性，且肌骨瓣復(fù)位、固定簡便易行，術(shù)后遠(yuǎn)期損傷可能相對較小。通過對MacCarty孔的測量，發(fā)現(xiàn)該孔位于一個相對較小的骨質(zhì)范圍內(nèi)，術(shù)中可用顱骨鉆在額蝶縫前1/3上方5mm處鉆孔，即便稍有偏差，也可通過小范圍擴大骨孔的方法暴露顱、眶，而不會造成其它副損傷。另外，這種開顱方法克服了手術(shù)器械的制約，線鋸即可完成骨瓣成型，適用于缺少手術(shù)動力裝置(銑刀、磨鉆)的基層醫(yī)院。

綜上所述，本研究所采用的“肌骨瓣眶顴入路”巧妙地運用肌骨瓣保留顳深動脈和神經(jīng)的完整性，配合筋膜間入路可有效減少術(shù)后顳肌、骨萎縮和面神經(jīng)顳支的損傷，具有損傷小、實用性高的優(yōu)點。

[1]Hakuba A, Liu S, Nishimura S.The orbitozygomatic infratemporal approach: a new surgical technique [J]. Surg Neurol, 1986, 26(3): 271-276.

[2]Zabramski JM, Kiri? T, Sankhla SK, et al. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note [J]. J Neurosurg, 1998, 89(2):336-341.

[3]Shigeno T, Tanaka J, Atsuchi M. Orbitozygomatic approach by transposition of temporalis muscle and one-piece osteotomy [J]. Surg Neurol, 1999, 52(1): 81-83.

[4]Yasargil MG, Reichman MV, Kubik S. Preservation of the frontotemporal branch of the facial nerve using the interfascial temporalis flap for pterional craniotomy. Technical article[J]. J Neurosurg, 1987, 67(3): 463-466

[5]Delashaw JB Jr, Tedeschi H, Rhoton AL. Modi fi ed supraorbital craniotomy: technical note [J]. Neurosurgery,1992, 30(6):954-956.

[6]佟小光，劉暌，王宏.顳淺動脈引導(dǎo)的筋膜間隙翼點入路面神經(jīng)分支保護(hù)研究[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2008，8(2):146-149.

[7]Oikawa S, Mizuno M, Muraoka S, et al. Retrograde dissection of the temporalis muscle preventing muscle atrophy for pterional craniotomy. Technical note [J]. J Neurosurg, 1996, 84(2):297-299.

APPLIED ANATOMIC STUDY ON MUSCLE BONE FLAP OF ORBITOZYGOMATIC APPROACH

ZHANG Long, FENG Ji, LIU Yin-feng, et al
(Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective:To reduce the incidence of temporal branch of facial nerve injury, temporal muscle atrophy and temporal fossa collapse induced by traditional orbitozygomatic approach.Methods:The muscle bone flap of orbitozygomatic approach was simulated in 20 sides cadaver heads. The relationship between temporal branch of facial nerve and frontotemporal branch of superf i cial temporal artery was observed and the shortest distance between them was measured. The vertical distance from the center of MacCarty keyhole to spheno-frontal suture, and the distance between the verticalpoint and the end of spheno-frontal suture were measured.Results:In surgical site, all the temporal branch of facial nerve ran anteroinferior to the frontotemporal branch of superf i cial temporal artery, and the shortest distance between them was (4.80±2.40)mm. The MacCarty keyhole was superior to the spheno-frontal suture, the vertical distance between the center of MacCarty keyhole and the spheno-frontal suture was (6.10±2.32)mm, the distance between the vertical point and the end of spheno-frontal suture was (22.42±4.12)mm.Conclusions:Frontotemporal branch of superf i cial temporal artery can be acted as the sign of interfascial pterional approach; Integrity of blood vessels and nerves of the muscle bone fl ap can lower the risk of temporal muscle atrophy and temporal fossa collapse.

Applied anatomy; Orbitozygomatic approach; Muscle bone flap; MacCarty keyhole; Interfascial pterional approach

R322.8

A

1004-6879(2014)01-0012-03

2013-07-26)

△ 通訊作者