李瑤

硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效觀察

李瑤①

目的：探討經(jīng)硬性膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效。方法：回顧性分析2008年6月-2012 年5月本院收治的987例膽囊結(jié)石的患者，均采用硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)所有患者隨訪2～6年，行B超復(fù)查，統(tǒng)計(jì)復(fù)查結(jié)果。結(jié)果：785例電話回訪成功，隨訪率79.5%。70例膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.92%，其中合并10例急性膽囊炎、15例萎縮性膽囊炎均結(jié)石復(fù)發(fā)；單純膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.73%。結(jié)論：硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石術(shù)后雖有結(jié)石復(fù)發(fā)，但如果嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低，同時(shí)保留了膽囊的功能，防止了可能的膽管損傷，是治療膽囊結(jié)石的一種安全、有效的方法。

硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)； 膽囊結(jié)石； 結(jié)石復(fù)發(fā)

膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年來(lái)隨著B(niǎo)超技術(shù)的普及，膽囊結(jié)石的發(fā)病率正在逐年提高[1-2]。自Langenbuch于1882年實(shí)施第1例膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石以來(lái)，一百多年來(lái)膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的首選方法，尤以近年來(lái)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊切除術(shù)已得到了廣大膽囊結(jié)石患者的認(rèn)可[3-5]。但隨著腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，不同患者膽道系統(tǒng)解剖變異更為常見(jiàn)，使得膽囊切除手術(shù)易造成膽管的意外損傷，造成不良后果[6-8]。并且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，人們對(duì)膽囊功能的不斷認(rèn)識(shí)以及人們對(duì)生活質(zhì)量的不斷提高，膽囊切除術(shù)正越來(lái)越多地受到質(zhì)疑。本院自2008年6月由廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院作為援疆項(xiàng)目在新疆率先開(kāi)展了硬鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)，至2012年5月已有987例膽囊結(jié)石患者成功地進(jìn)行了硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，筆者對(duì)987例行硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的患者進(jìn)行了電話回訪，隨訪時(shí)間2～6年，結(jié)果785例患者回訪成功，回訪率79.5%，回訪患者均在本院行B超復(fù)查，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年6月-2012年5月本院收治的987例膽囊結(jié)石的患者，均采用硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)進(jìn)行治療，其中男395例，女592例；年齡14～78歲，平均52.5歲；其中10例合并急性膽囊炎，膽囊水腫明顯；16例合并慢性萎縮性膽囊炎，膽囊大小在3.5×1.5 cm以下；39例為結(jié)石于膽囊頸部長(zhǎng)期嵌頓，膽囊內(nèi)為“白色膽汁”；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽囊壁間（內(nèi)）結(jié)石的75例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管開(kāi)口變異3例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有膽囊息肉的87例。本組所有患者均經(jīng)本院影像學(xué)確診為膽囊結(jié)石，所有患者術(shù)前均需行3大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、術(shù)前5項(xiàng)、胸片、心電圖等檢查，明確無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用平臥位，采用喉罩全身靜脈麻醉。先于臍下開(kāi)一約0.6～0.8 cm長(zhǎng)的小切口，于小切口在直視下置入0.5 cm的穿刺鞘管，建立人工氣腹，于此處置入5 mm的腹腔鏡探查腹腔，找到膽囊，觀察膽囊大小及形狀。根據(jù)膽囊底距右側(cè)肋緣下體表最近的位置確定手術(shù)切口部位，必要時(shí)可調(diào)整手術(shù)床使膽囊底更靠近手術(shù)切口部位。于右側(cè)肋緣下確定的手術(shù)部位切約2 cm的切口，依次切開(kāi)腹壁各層至腹橫肌，置入穿刺鞘管，用腹腔鏡操作鉗在腹腔鏡直視下抓取膽囊底后勿松開(kāi)，拔出腹腔鏡及鞘管，沿腹腔鏡操作鉗桿切開(kāi)腹橫肌及腹膜，把膽囊底提至腹壁外或切口處，用紗布保護(hù)切口后切開(kāi)膽囊底約1.5 cm，置入硬性膽道鏡，注入生理鹽水，觀察膽囊內(nèi)情況，了解結(jié)石大小，用套石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，對(duì)泥沙樣結(jié)石及細(xì)小結(jié)石可用專(zhuān)用吸石箱取凈，仔細(xì)觀察膽囊壁，如發(fā)現(xiàn)有膽囊壁間（內(nèi)）結(jié)石，可采用喬式“推、擠、壓、撕、撐、沖、吸”等方法取凈結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉，先用腔內(nèi)電凝導(dǎo)絲電凝息肉根部，再用活檢鉗取凈，對(duì)膽囊腔內(nèi)的出血可采用腔內(nèi)電凝導(dǎo)絲電凝止血，如結(jié)石較大不能直接取出時(shí)，需使用氣壓彈道碎石技術(shù)把結(jié)石擊碎后取出。對(duì)于10例合并急性膽囊炎膽囊頸部有結(jié)石嵌頓及39例長(zhǎng)期膽囊頸部有結(jié)石嵌頓的患者均需使用氣壓彈道碎石技術(shù)把結(jié)石擊碎后取出。對(duì)于合并有慢性萎縮性膽囊炎的患者因膽囊小，不能牽拉至切口處，需適當(dāng)延長(zhǎng)切口，在腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作。取石后需反復(fù)觀察膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石、息肉及出血，并觀察到膽囊管內(nèi)有膽汁流入膽囊內(nèi)，用3.0愛(ài)惜康線全層連續(xù)鎖邊縫合膽囊底切口，放回膽囊，縫合肋緣下及臍下切口，術(shù)后第2天即可進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后3～5 d即可出院，出院后繼續(xù)口服步長(zhǎng)膽石利通片1～3個(gè)月，電話隨訪2～6年，并囑患者定期來(lái)本院B超復(fù)查。

2 結(jié)果

隨訪成功785例，隨訪率79.5%。失訪原因有患者電話信息出院后更換或入院時(shí)電話登記錯(cuò)誤等原因；其中有1例慢性萎縮性膽囊炎患者失訪，另有少量外地患者失訪。785例中共有70例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.92%；其中10例合并急性膽囊炎者、15例萎縮性膽囊炎者均結(jié)石復(fù)發(fā)。單純膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.73%。具體的結(jié)石復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表1。

表1 患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況

3 討論

膽囊結(jié)石在臨床中較為常見(jiàn)，尤其在本地區(qū)，膽囊結(jié)石是高發(fā)病，這可能與本地區(qū)的飲食習(xí)慣有關(guān)。自膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石實(shí)施一百多年來(lái)，其手術(shù)方法已成為本學(xué)科治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法，療效肯定，尤其腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[9-12]。但這種不管膽囊功能的好壞一律切除膽囊治療膽囊結(jié)石的方法，使患者失去了膽囊的功能。而近年來(lái)醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)膽囊具有許多不能替代的功能，首先膽囊具有儲(chǔ)存及濃縮膽汁的功能，如果切除了膽囊，肝臟24 h分泌的膽汁就會(huì)不停地進(jìn)入十二指腸，在沒(méi)有進(jìn)食的情況下膽汁就會(huì)刺激腸道，并且可能反流到胃而刺激胃，形成反流性胃炎，造成上腹部不適、燒心等癥狀[13-16]。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出肝臟分泌的膽酸為初級(jí)膽酸，在結(jié)腸中的大腸桿菌的作用下形成次級(jí)膽酸，而膽囊切除術(shù)后的患者因無(wú)膽囊的儲(chǔ)存及濃縮膽汁的功能，使肝臟分泌的初級(jí)膽酸大量直接進(jìn)入腸道，使結(jié)腸中的初級(jí)膽酸大量增加，并在大腸桿菌的作用下形成大量次級(jí)膽酸[17-18]。而次級(jí)膽酸能夠刺激結(jié)腸黏膜的有絲分裂，從而使結(jié)腸癌的發(fā)生率增高。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者已證明了膽囊切除術(shù)后的患者結(jié)腸癌的發(fā)生率明顯增高[19-21]。且膽囊通過(guò)儲(chǔ)存及濃縮膽汁可調(diào)節(jié)膽道壓力，如果切除了膽囊，可導(dǎo)致膽總管壓力增高，引起膽總管代償性擴(kuò)張，從而使膽總管內(nèi)的膽流發(fā)生渦流，由此使膽總管易形成結(jié)石，而膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)性比膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)性要大得多[22-24]。膽囊黏膜還具有分泌黏液的功能，黏液可保護(hù)膽道黏膜不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。膽囊尚具有排空功能，當(dāng)進(jìn)食脂肪半小時(shí)后，膽囊即可排空膽囊內(nèi)膽汁，促進(jìn)消化。如果切除了膽囊，當(dāng)進(jìn)食后腸道只能得到肝臟分泌的未經(jīng)過(guò)濃縮的膽汁，不能充分消化食物，引起消化不良，腹瀉等癥狀[25-26]。目前發(fā)現(xiàn)膽囊還具有免疫功能，膽囊黏膜具有分泌IgA抗體的功能，其在膽汁中的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液中的濃度，因而是含有保護(hù)性抗體的主要器官，這對(duì)于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有重要意義。因此，膽囊作為一個(gè)重要的消化器官不能輕易切除[27]。目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)雖已成熟，但在行膽囊切除手術(shù)時(shí)仍有損傷膽管、術(shù)后膽汁漏、腹腔內(nèi)出血、胃腸道損傷等的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)成熟的今天，每年因行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率在0.82%～1.0%，尤其膽管損傷的處理困難，后果嚴(yán)重。國(guó)外報(bào)道腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的膽管損傷率不低于0.5%～0.6%[28]。我國(guó)膽道外科大師黃志強(qiáng)院士大聲疾呼，膽管損傷是外科醫(yī)生“永遠(yuǎn)的痛”。而對(duì)于老年高?；颊咭蚴中g(shù)耐受力低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受膽囊切除術(shù)以及有膽道解剖變異解剖復(fù)雜的患者，易發(fā)生意外及膽管損傷。在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)期，一旦發(fā)生膽管損傷及其他意外，造成醫(yī)患糾紛，給當(dāng)事醫(yī)生造成壓力[29]。而膽囊切除術(shù)后因膽囊缺失所致的腹瀉、膽囊切除術(shù)后綜合征、反流性胃炎、反流性食管炎等較為常見(jiàn)，使患者的生活質(zhì)量明顯下降。而本院自2008年6月從廣州番禺區(qū)第二人民醫(yī)院引進(jìn)的新式硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，在治療膽囊結(jié)石方面開(kāi)辟了新的方法。以往保膽取石術(shù)是在無(wú)膽道鏡的情況下完成的，憑手術(shù)醫(yī)生的感覺(jué)用取石鉗來(lái)取膽囊結(jié)石，這樣盲目性很大，對(duì)膽囊損傷很大，且對(duì)于小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石、膽囊壁間（內(nèi)）結(jié)石就無(wú)法取凈，造成結(jié)石殘留，結(jié)石復(fù)發(fā)，也使膽囊炎癥不能消退，從而使許多醫(yī)生認(rèn)為膽囊結(jié)石只有切除膽囊。但新式硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)已解決了保膽取石術(shù)后的高的結(jié)石復(fù)發(fā)率，新式硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是在膽道鏡的直視下取石，能夠完全取凈小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石及壁間（內(nèi)）結(jié)石，對(duì)于大的結(jié)石則采用氣壓彈道碎石技術(shù)取石，避免了在取石過(guò)程中對(duì)膽囊黏膜的損傷。膽囊結(jié)石的形成主要與膽囊的動(dòng)力學(xué)改變、膽囊壁的炎癥及膽汁的成分有關(guān)，而膽囊動(dòng)力學(xué)的改變是結(jié)石形成的一個(gè)及其重要的因素[28]。因?yàn)槟懩胰绻湛s功能減弱，造成膽囊排空功能減弱，使膽汁在膽囊中淤積，進(jìn)而沉淀形成結(jié)石，而新式硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)不但取凈了膽囊腔內(nèi)結(jié)石，同時(shí)把膽囊壁上黏附的微小結(jié)石、膽泥、黏稠膽汁取凈，并可通過(guò)喬氏的“推、擠、壓、撕、撐、沖、吸”手法取凈膽囊壁間（內(nèi)）結(jié)石，恢復(fù)了膽囊管的通暢性，消除了結(jié)石對(duì)膽囊的慢性刺激，使膽囊的慢性炎癥消退，從而明顯降低了結(jié)石的復(fù)發(fā)。而膽囊的收縮功能又進(jìn)一步得到改善。并且避免了膽管的損傷，而膽囊的保留，使患者擁有了膽囊功能，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。且本院出院患者繼續(xù)給予步長(zhǎng)膽石利通片，以擴(kuò)大膽酸池，增加膽汁酸、膽鹽含量，降低膽汁中膽固醇含量，降低游離膽紅素，增加膽汁流量，改善膽道舒縮功能，減少外源性細(xì)菌感染的藥理作用，預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。

有研究表明保膽取石患者術(shù)后消化病生存質(zhì)量指數(shù)明顯高于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)者[25]。通過(guò)在本院行硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后患者2～6年的臨床資料分析，其結(jié)石復(fù)發(fā)率為8.92%，低于10%，與全國(guó)其他醫(yī)院行保膽取石術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)率2%～7%相近[21]。嚴(yán)格把握保膽取石術(shù)的適應(yīng)證，結(jié)石的復(fù)發(fā)率會(huì)更低，并可保留膽囊的功能。目前尚無(wú)保膽取石術(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)同的適應(yīng)證是：（1）膽囊功能良好，可術(shù)前根據(jù)B超檢查結(jié)果了解膽囊的大小及膽囊壁的厚度，空腹脂肪餐前后膽囊大小的變化確定膽囊功能；（2）無(wú)癥狀或輕度有上消化道癥狀者；（3）高齡或合并有高危因素不能耐受膽囊切除術(shù)的患者；（4）少年兒童患者；（5）膽囊息肉＜1 cm；（6）有保膽要求的患者，膽囊功能良好。對(duì)于膽囊功能差，合并有急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎的患者，筆者建議行膽囊切除術(shù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為新式硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石復(fù)發(fā)率低、無(wú)膽管的損傷，保留了膽囊的功能等優(yōu)點(diǎn)，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，值得臨床選擇。

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Effect Observation of Mini Compact Nephroscope in Gallbladder Stones through Endoscope with Gallbladder Preserved

LI Yao.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：054-057

Objective：To investigate the effect of using mini compact nephroscope in gallbladder stones through endoscope with gallbladder preserved.Method：987 cases of gallbladder stones were dealt with mini compact nephroscope through endoscope with gallbladder preserved from Jun 2008 to May 2012 in our hospital. All the subjects were followed up by 2-6 years，and were re-examined by type B ultrasound， the review results were statistical.Result：785 cases in telephone return visit with the reply and the follow-up rate was 79.5%.70 cases were suffered from gallbladder stones recurrence， and the recurrence rate was 8.92%. In the recurrence cases， there were 10 cases of chronic cholecystitis，15 cases of atrophic cholecystitis. The recurrence rate was 5.73% when excluded the patients with these two diseases.Conclusion：Although the application of mini compact nephroscope in gallbladder stones through endoscope with gallbladder preserved in gallbladder stones recurrence， but if the operation indication strictly， it can significantly decrease gallstone recurrence rate， retain the function of gallbladder， and prevent the possibility of bile duct injury.It is a safe and effective technology.

Mini compact nephroscope through endoscope with gallbladder preserved； Gallbladder stones；Gallbladder stones recurrence

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.018

2014-04-17） （本文編輯：蔡元元）

①新疆維吾爾自治區(qū)哈密市人民醫(yī)院 新疆 哈密 839000

李瑤

First-author’s address：The People’s Hospital of Hami City，Hami 839000，China