張杰蔣迅劉娟娟

體外循環(huán)手術(shù)中吸入七氟醚對循環(huán)與呼吸功能的影響*

張杰①蔣迅①劉娟娟①

目的：觀察在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)過程中吸入七氟醚對患者循環(huán)與呼吸功能的影響。方法：選擇70例體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的患者，按隨機數(shù)字表法分為七氟醚組35例（Q組）和對照組35例（D組）。Q組在麻醉誘導(dǎo)和體外循環(huán)過程中吸入1%～3%的七氟醚，D組在麻醉誘導(dǎo)和體外循環(huán)中不使用七氟醚，使用異丙酚。觀察兩組患者的心率、血壓、氣管導(dǎo)管帶管時間、術(shù)后ICU留置時間等。結(jié)果：與D組比較，Q組在麻醉誘導(dǎo)及體外循環(huán)過程中血壓波動較小，更平穩(wěn)（P＜0.05）；氣管導(dǎo)管帶管時間和術(shù)后在ICU留置的時間也明顯縮短（P＜0.05）。結(jié)論：體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)過程中吸入七氟醚麻醉能使循環(huán)功能更穩(wěn)定，心、肺功能恢復(fù)更快。

體外循環(huán)； 七氟醚； 循環(huán)； 呼吸

體外循環(huán)（CPB）心內(nèi)直視手術(shù)多應(yīng)用靜脈與吸入復(fù)合的麻醉方法。由于多種因素的作用，患者常常出現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定，器官組織灌注不佳的情況，增加術(shù)中和術(shù)后不良事件的發(fā)生率。本文研究經(jīng)體外膜肺吸入七氟醚維持麻醉的方法對心內(nèi)直視手術(shù)患者的影響，為降低患者不良事件的發(fā)生及合理選擇麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇70例行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的患者，其中男32例，女38例，年齡28～72歲，ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級。按隨機數(shù)字表法分為七氟醚組35例（Q組）和對照組35例（D組）。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與體外循環(huán)方法 患者入室后持續(xù)監(jiān)測：心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、呼氣末二氧化碳（ETCO2）、ACT、尿量、血氣、電解質(zhì)、鼻溫和肛溫。D組患者麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射舒芬太尼1 μg/kg，異丙酚1 mg/kg，咪唑安定0.05 mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg，麻醉維持采用持續(xù)靜脈泵注異丙酚5～10 mg/（kg·h），間斷靜脈注射舒芬太尼與羅庫溴銨。Q組麻醉誘導(dǎo)亦采用靜脈注射咪唑安定、舒芬太尼和羅庫溴銨，同時吸入5%～7%的七氟醚。麻醉維持采用吸入1.5%～3%的七氟醚，間斷靜脈注射舒芬太尼與羅庫溴銨。體外轉(zhuǎn)流（CPB）期間以2～2.5 L/（m2·min）的流量進行灌注。Q組通過氧合器吹入1%～3%濃度的七氟醚；D組持續(xù)靜脈泵注異丙酚5～10 mg/（kg·h），不使用七氟醚。兩組轉(zhuǎn)流期間使用去氧腎上腺素和硝酸甘油控制血壓，使平均動脈壓（MAP）維持在50～60 mm Hg。所有患者術(shù)后送重癥監(jiān)護室（ICU），繼續(xù)監(jiān)護至脫離呼吸機并拔除氣管導(dǎo)管

1.3 觀測指標(biāo) 分別記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、體外循環(huán)開始（T3）和手術(shù)結(jié)束后（T4）4個時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）；記錄CPB的時間、升主動脈阻斷時間、氣管導(dǎo)管帶管時間和術(shù)后ICU病房停留時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析進行組內(nèi)均數(shù)間比較，組間均數(shù)比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者手術(shù)過程平穩(wěn)，術(shù)后安全送回ICU病房，術(shù)后恢復(fù)順利，無麻醉及手術(shù)的并發(fā)癥。2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 兩組的體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流時間、升主動脈阻斷時間和轉(zhuǎn)流期間的體溫等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別 轉(zhuǎn)流時間（min） 阻斷時間（min） 鼻溫（℃）Q組（n=35） 53.26±10.92 45.60±11.10 30.1±0.4 D組（n=35） 56.25±8.50 46.30±9.80 29.8±0.6

2.3 兩組血流動力學(xué)的比較 D組在誘導(dǎo)后MAP顯著下降，HR明顯加快，與誘導(dǎo)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；除誘導(dǎo)前外，與Q組各時相點相比，D組MAP均明顯降低，HR明顯加快（P＜0.05）。兩組的CVP在各個時相點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)的比較（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)的比較（±s）

組別 時間點 MAP（mm Hg）HR（次/min）CVP（cm H2O）D組（n=35） T1 73.4±10.2 80.5±9.1 9.8±4.2 T2 50.6±5.3 109.3±7.8 7.2±3.6 T3 53.2±5.7 102.5±8.1 11.6±2.8 T4 58.5±4.8 100.2±5.6 11.4±3.1 Q組（n=35） T1 71.3±8.1 81.4±8.8 10.1±4.5 T2 66.4±5.5 79.2±6.7 7.8±3.3 T3 55.2±5.7 83.5±8.4 10.5±3.4 T4 63.7±4.9 90.1±5.4 11.0±2.7

2.4 兩組氣管導(dǎo)管帶管時間及ICU病房停留時間的比較 兩組術(shù)后均進入ICU病房，與D組比較，Q 組ICU病房內(nèi)氣管導(dǎo)管的帶管時間明顯縮短，術(shù)后ICU病房的停留時間明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組氣管導(dǎo)管帶管時間及ICU病房停留時間的比較（±s） h

表3 兩組氣管導(dǎo)管帶管時間及ICU病房停留時間的比較（±s） h

組別 帶管時間 ICU病房停留時間D組（n=35） 10.3±2.1 28.6±3.3 Q組（n=35） 7.1±2.2 19.2±3.4 t值 6.225 11.735 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的患者術(shù)前多伴有房顫、期前收縮，心功能降低等情況，對麻醉的耐受力較差。此類患者要求所用麻醉藥物對心肌抑制作用輕，對血流動力學(xué)干擾小，不影響心肌氧供，不增加心肌氧耗，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。

七氟醚與傳統(tǒng)的吸入麻醉藥相比具有誘導(dǎo)迅速、刺激性小、蘇醒快的優(yōu)點，本研究結(jié)果顯示七氟醚誘導(dǎo)對患者心肌有一定的抑制作用，但對患者平均動脈壓的影響小于對照組，丙泊酚靜脈注射誘導(dǎo)對血流動力學(xué)的影響更顯著；而在中心靜脈壓方面兩組相比較未見明顯差異，這說明七氟醚對患者的血流動力學(xué)影響較小，由此可說明七氟醚的心肌保護作用在血流動力學(xué)方面優(yōu)于異丙酚。包曉航等[1]研究發(fā)現(xiàn)吸入6%七氟醚復(fù)合舒芬太尼誘導(dǎo)，患者呼吸暫停發(fā)生率低，對血流動力學(xué)的影響較小，HR、MAP較平穩(wěn)。與本研究結(jié)果相似。

體外循環(huán)下心臟手術(shù)，有多種因素可能造成心肌損傷，如缺血再灌注、麻醉藥物及代謝產(chǎn)物、吸入高濃度氧等等，其中缺血再灌注為最主要因素。心臟本身存在內(nèi)源性的保護機制來應(yīng)對缺血-再灌注損傷[2]。但是隨著年齡的增加和術(shù)前心臟功能的不全，這種機能逐漸減退。體外循環(huán)下心臟手術(shù)的術(shù)后都伴有短暫的心肌功能抑制，有研究報道七氟醚除了具有優(yōu)良的麻醉作用外，還具有較好的心肌保護的作用，能夠減輕心肌缺血-再灌注損傷，而丙泊酚則無此作用[3]。史春霞等[4]研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)中吸入七氟醚，使血漿肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH）的活性以及肌鈣蛋白I（TnI）濃度降低，心肌細胞損傷程度評分也降低，提示七氟醚可減輕CPB患者心肌缺血再灌注損傷。王永旺等[5]研究顯示，CPB期間吸入七氟醚后，術(shù)后血液肌鈣蛋白I（cTnI）濃度明顯降低，電鏡下心肌超微結(jié)構(gòu)顯示心肌肌絲結(jié)構(gòu)完整，排列整齊，提示CPB期間吸入七氟醚可減輕患者心肌損傷。動物實驗研究和臨床觀察均發(fā)現(xiàn)，七氟醚可提高左心室壓（LVDP）且降低左室舒張末期壓力（LVEDP），可通過降低冠狀動脈（包括側(cè)支循環(huán)）阻力、增加心肌灌注來保護心肌，且在缺氧之前或缺氧期間給予七氟醚處理均能對心臟產(chǎn)生保護作用[6]。王丹等[7]研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚后處理同樣也可增強體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者心肌抗氧化能力，減輕心肌氧化應(yīng)激損傷，該作用有助于減輕心肌再灌注損傷。

CPB期間吸入七氟醚可能通過以下機制減輕心肌損傷：促進線粒體ATP敏感性鉀通道開放；激活腺苷受體；蛋白激酶的磷酸化和移位；抑制心肌細胞凋亡，減輕鈣超載；減少活性氧的生成和中性粒細胞的積聚；激活細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2通路；抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔的開放等[8-9]。同時七氟醚不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，與腎上腺素合用不易引起室性期前收縮和心室纖顫[10]。

許多臨床試驗均已表明心臟手術(shù)可以導(dǎo)致肺功能損害甚至急性肺損傷和ARDS[11]。Holmes等[12]報道，CPB前后炎癥因子的變化程度與患者術(shù)后恢復(fù)情況密切相關(guān)，IL-8等濃度升高可引起術(shù)后體質(zhì)量增加、腎功能損害和輔助呼吸時間延長。CPB是一個非生理的過程，血液與CPB管道的接觸、血流動力學(xué)的急劇變化、血液稀釋以及術(shù)中低溫，都可以使血液中炎性介質(zhì)大量增加，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)；同時CPB后存在不同程度的肺缺血-再灌注損傷，使肺毛細血管通透性增大，促進炎性細胞的浸潤和肺水腫的形成，也會影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)[13]。主要表現(xiàn)為順應(yīng)性降低、肺彌散功能下降、肺分流比例增大、通氣血流比值失調(diào)、肺水腫等。本研究結(jié)果顯示，七氟醚組術(shù)后氣管導(dǎo)管帶管時間明顯短于對照組，術(shù)后ICU病房停留時間也顯著短于對照組，表明七氟醚可以抑制炎性細胞的激活并抑制其發(fā)生脫顆粒作用，從而影響炎性因子的釋放與表達，從而降低CPB后的炎癥反應(yīng)程度，保護肺功能。

總之，體外循環(huán)手術(shù)中吸入七氟醚能緩解CPB心臟手術(shù)后心肌的缺血-再灌注損傷，減輕心肌損傷；同時吸入七氟醚還能降低CPB后的炎癥反應(yīng)程度，改善肺功能，促進患者早期拔除氣管導(dǎo)管，減少ICU病房停留時間，從而盡快恢復(fù)。

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Effect of Sevoflurane Inhalation on Circulation and Respiratory Undergoing Cardiopulmonary Bypass/

ZHANG J ie，J IANG Xun，LIU J uan-juan.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：031-033

Objective：To observe the effect of sevoflurane inhalation on circulation and respiratory in patients undergoing cardiopulmonary bypass（CPB） surgery.Method：70 patients with heart surgery undergoing CPB were selected， and they were randomly divided into two groups， each group had 35 cases. The sevoflurane group （the group Q）were inhaled sevoflurane 1%-3% during anesthesia induction and CPB； the control group （the group D） were intravenous injected propofol during anesthesia induction and CPB. The HR， MAP， time of endotracheal tube，retention time in ICU were observed and recorded.Result：Compared with the group D， the fluctuations in blood pressure of the group Q were significantly reduced （P＜0.05）； the time of endotracheal tube and the retention time in ICU were significantly shortened （P＜0.05）.Conclusion：Sevoflurane inhalation can make a more stable circulation. The function of heart and lung are recovered faster.

Cardiopulmonary bypass； Sevoflurane； Circulation； Respiratory

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.010

2014-05-06） （本文編輯：蔡元元）

江西省科技支撐計劃項目（2009BSB10908）；江西省衛(wèi)生廳科技計劃（20093184）

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

張杰

First-author’s address：The First People’s Hospital of J iujiang City，J iujiang 332000，China