謝珂 龔梁

·臨床交流·

良性陣發(fā)性位置性眩暈160例臨床分析

謝珂 龔梁

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是指頭部迅速運動至某一特定頭位時，出現(xiàn)短暫陣發(fā)性眩暈及眼震，是一種最常見的具有自限性的周圍性眩暈疾病。多見于中老年人，女性多于男性?，F(xiàn)將在我科就診的160例BPPV患者的臨床特點報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年6月～2013年10月在本院耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管科及急診科以眩暈為主訴的909例患者中，診斷為BPPV者160例(17.6%)，其中男性72例、女性88例；年齡19～83歲；病程4 h～3個月。所有病例都有改變頭位而出現(xiàn)的短暫眩暈病史，且均行視頻眼震電圖檢查(紅外視頻眼震記錄儀，CHART VNG, ICS公司，美國)。根據(jù)Dix-Hallpike試驗和滾轉試驗記錄患者眼震特點，包括眼震方向、強弱、持續(xù)時間、潛伏期和疲勞性。

1.2 BPPV診斷依據(jù)

1)因頭位改變而誘發(fā)的短暫眩暈病史。

2)Dix-Hallpike試驗和(或)滾轉試驗陽性。

3)適當?shù)氖址◤臀化熜黠@，治愈率高。

4)眩暈經(jīng)過一段時間有時可自行緩解。

符合以上可確診為BPPV；符合1、3、4以及多次Dix-Hallpike試驗和滾轉試驗陰性，但檢查時患者主觀上有短暫眩暈發(fā)作而未觀察到眼震者，可診斷為主觀性BPPV[1]。

1.3 治療方法 根據(jù)變位試驗時出現(xiàn)的眼震特點，判斷受累的半規(guī)管是管結石還是嵴頂結石，然后采用相應的手法復位治療。

1)后半規(guī)管BPPV采用Epley管石復位法：①患者背對床沿，頭向患側轉45°；②迅速躺下，并使頭懸垂于床沿水平線約30°；③保持懸頭位并向健側轉90°；④保持頭和身體位置不變，整體再向健側轉90°，使臉朝側下，頭位與中線成45°；⑤保持頭位坐起，收頜頭向前傾20°。復位過程中每個體位待眩暈眼震消失后再保持30 s。

2)外半規(guī)管BPPV。管結石(向地性眼震)采用Lempert法又稱Barbecue翻滾法：患者仰臥位頭朝向患側，然后頭朝向健側轉3個90°，身體跟隨頭部運動。每轉90°均待眼震和眩暈消失后再進行下一個動作。嵴頂結石(背地性眼震)先采用Gufoni法：患者坐于床邊，迅速倒向患側，患耳朝下，保持約1 min，然后頭快速向上轉45°，維持約2 min，回復到坐位。行滾轉試驗檢查，如果眼震已由背地性轉為向地性，再采用Lempert法復位。

3)前半規(guī)管BPPV：采用深懸頭位法。①患者平坐于床，頭向健側轉45°;②快速后仰懸頭，使頭與水平呈45°;③快速坐起至半臥位;④坐起恢復頭直立位。每個體位待眩暈眼震消失后再保持30 s。

4)混合半規(guī)管BPPV：采用聯(lián)合手法復位，首先復位癥狀較重、眼震較強側的受累半規(guī)管耳石，然后復位較輕側。

5)主觀性BPPV：分別進行Dix-hallpike試驗和滾轉試驗，根據(jù)患者自覺眩暈癥狀的強弱程度，選擇造成眩暈最明顯的半規(guī)管試行相應的手法復位。

以上手法復位一般首次經(jīng)過1～3次治療，癥狀可以基本好轉。治療后囑患者盡量避免頭部劇烈運動。復位后隔日門診復查，若仍有眩暈、眼震，再行手法復位治療。經(jīng)1周3次治療無效者采用Brandt-Daroff習服法鍛煉。

Brandt-Daroff習服法：患者閉眼，從坐位到側臥位，枕部接觸檢查床，保持該體位至眩暈消失后坐起。30 s后向另一側側臥，眩暈消失后坐起。兩側交替進行直至眩暈癥狀消失，每3 h 1次。

1.4 療效評定標準 患者治療3個月后門診復診，詳細詢問復位后是否還有眩暈，并行變位試驗檢查，按照文獻[2]評定療效：①痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②有效:眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉為其他類型的BPPV。本文所述隨訪有效率標準為痊愈和有效的患者所占百分比。

2 結果

左右耳比例為72∶82(6例雙側除外)。不同年齡階段人數(shù)見圖1。

圖1. 各年齡段BPPV患者人數(shù)

160例BPPV患者受累半規(guī)管詳情及治療后1周、3個月隨訪情況見表1。失訪2例。3個月內(nèi)復發(fā)5例，占3.1%，再行手法復位治療全部有效。160例BPPV患者在手法復位過程中有3例后半規(guī)管管結石轉換成水平半規(guī)管管結石，1例水平半規(guī)管管結石轉換成后半規(guī)管管結石，1例前半規(guī)管嵴頂結石轉換成后半規(guī)管管結石，以上5例患者于次日行相應半規(guī)管手法復位治療均取得較好療效。所有160例BPPV患者行耳石復位過程中均未出現(xiàn)跌倒、頭頸部損傷及心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。復位治療有效后，有近半數(shù)患者存在不同程度頭昏、頭重腳輕或走路不穩(wěn)感，持續(xù)時間不等。一般數(shù)天至1周逐漸好轉，個別持續(xù)數(shù)月。

表1 各類型及側別治療隨訪有效率

3 討論

BPPV是一種因頭部位置改變而引發(fā)的短暫眩暈，是最常見的周圍性眩暈疾病。1921年Barrany首次描述了此病。1952年Dix和Hallpike詳細描述了后半規(guī)管BPPV的臨床表現(xiàn)和診斷方法，即Dix-Hallpike試驗，該方法目前已成為最普遍的診斷方法。有研究報道，BPPV患者男女比例為1∶1.5～1∶2.2[3]，好發(fā)于中老年人，發(fā)病高峰期在40～60歲，右側受累多于左側[4],占所有眩暈癥的17%～20%[5]。本組結果顯示，男女比例為1∶1.22,平均年齡為50.8歲，高峰期在40～60歲，左右耳受累比例為1∶1.14，占所有眩暈的17.6%，這些結果與文獻報道相近。

BPPV的發(fā)病原因和機制尚未明確，可能是由于橢圓囊囊斑耳石脫落到半規(guī)管或黏附到壺腹嵴并隨體位改變而引起眩暈，分為管結石和嵴頂結石癥。3個半規(guī)管左右耳均可發(fā)生，以此分為后半規(guī)管、外半規(guī)管、前半規(guī)管和2個或2個以上半規(guī)管受累的混合型BPPV 4個類型。后半規(guī)管型最常見，其次是水平半規(guī)管型、混合半規(guī)管型，前半規(guī)管型最少見。本組資料中后半規(guī)管占59.4%，水平半規(guī)管占26.3%，前半規(guī)管占1.2%，混合半規(guī)管7.5%。臨床上還存在一類被稱為主觀性BPPV(subjective BPPV, S-BPPV)的疾病。這些患者的主訴與常見的BPPV(相應稱為客觀性BPPV)一致，然而變位試驗僅能誘發(fā)出眩暈而無眼震，使用手法復位往往也能取得較好療效[6]。一般而言，S-BPPV的總有效率低于客觀性BPPV。Tirelli等[7]首次報道了此類患者,其使用手法復位治愈率為60.46%，緩解率為32.56%。Haynes等[8]第1次提出“S-BPPV”的概念,其復位總有效率為86%。本組資料共發(fā)現(xiàn)9例S-BPPV，后半規(guī)管7例、水平半規(guī)管2例。通過手法復位治療除1例水平半規(guī)管S-BPPV無明顯療效，其余均得到不同程度的好轉，3個月總有效率為88.9%，與以上報道基本符合。由于本組研究該類病例較少，更詳細、準確的數(shù)據(jù)有待進一步累積臨床病例。

Dix-hallpike試驗及滾轉試驗分別用來檢測垂直半規(guī)管和水平半規(guī)管。其中Dix-Hallpike試驗可用來檢查同側后半規(guī)管和對側前半規(guī)管，滾轉試驗可用來檢測水平半規(guī)管。有時通過裸眼觀察很難發(fā)現(xiàn)振幅較小的眼震，借助Frenzel眼鏡或紅外視頻眼震記錄儀可提高診斷率。

BPPV變位試驗誘發(fā)的眩暈和眼震具有以下幾個特點：①潛伏期：頭位改變后1～15 s出現(xiàn)眩暈和眼震。②短暫性：眩暈和眼震一般持續(xù)5～60 s，有少數(shù)超過1 min。③重復性：重復行變位檢查可誘發(fā)出相同性質(zhì)的眩暈和眼震。④疲勞性：短期內(nèi)多次行變位檢查，眩暈和眼震的強度會逐漸減弱。⑤轉換性：變位檢查后當頭位回復到原來位置時可再次誘發(fā)眩暈和眼震。⑥衰減性：變位檢查誘發(fā)的眩暈和眼震初期迅速增強，后逐漸減弱至消失。后半規(guī)管BPPV的眼震特點：受累半規(guī)管為向下耳時，出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)榷拇怪毕蛳碌呐まD性眼震。管結石癥眼震持續(xù)時間<1 min；嵴頂結石癥持續(xù)時間>1 min。外半規(guī)管BPPV的眼震特點：向雙側均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側為重(管結石)；向雙側均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向健側為重(嵴頂結石)。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。前半規(guī)管BPPV的眼震特點：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)榷拇怪毕蛏系呐まD性眼震。管結石癥眼震持續(xù)時間<1 min；嵴頂結石癥持續(xù)時間>1 min。

耳石手法復位已經(jīng)被證實是治療BPPV的有效且安全的方法。原理為針對不同半規(guī)管的解剖結構特點，借助頭位的定向運動，使脫落耳石依靠自身重力作用從受累半規(guī)管中回到橢圓囊。雖然BPPV有自愈傾向，但通過復位治療可以迅速緩解癥狀，明顯縮短病程。本組資料手法復位1周有效率為84.4%，3個月有效率為93.0%，療效滿意，也證實了復位治療的有效性。

BPPV常有復發(fā)傾向，復發(fā)間隔時間長短不一，年復發(fā)率為10%～15%。影響復發(fā)的因素有很多，有文獻[9]報道主要為年齡、頭部外傷史、偏頭痛、內(nèi)耳病毒感染、繼發(fā)性膜迷路積水、突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)炎、骨質(zhì)疏松及有多次復發(fā)者等。復發(fā)時受累的半規(guī)管可與前次發(fā)作時不同，給予相應的手法復位治療仍然有效。

部分患者復位治療有效后仍感覺有頭昏、走路不穩(wěn)等癥狀，程度不一，持續(xù)時間多在1周以內(nèi)，也有個別持續(xù)數(shù)月。原因可能為重新回到橢圓囊的耳石改變了橢圓囊斑的敏感度，需要時間重新適應這種改變。

隨著越來越多的臨床醫(yī)師逐漸熟悉這一多發(fā)的眩暈疾病，使得BPPV的診治率有了明顯上升。但還是有部分醫(yī)院的醫(yī)師對這一疾病認識不夠。本文總結了一些在BPPV診療過程中需要注意的事項：①詢問病史應盡可能詳細，并重點關注眩暈是否與體位有關，持續(xù)時間是否短暫。②做變位試驗前應耐心向患者和家屬交代清楚將要做的檢查和目的及在此過程中出現(xiàn)劇烈眩暈屬正常現(xiàn)象，取得患者配合，保證不閉眼。最好有家屬在旁陪護，以減輕患者恐懼感并防止出現(xiàn)耳石危象而摔倒。③正確判斷受累半規(guī)管的側別和類型是治療成功的關鍵，有些眼震不明顯的可以借助于紅外視頻眼震記錄儀。④手法復位動作在保證患者安全的前提下盡量快速準確到位，對于高齡、有嚴重心臟病或頸椎病的患者要慎重，動作盡可能輕柔，最好有相應的?？漆t(yī)師在場。⑤因本病有復發(fā)傾向，所以一些必要的疾病相關知識也要告知患者，以解除其心理障礙，并采取預防措施，減少并發(fā)癥。 (本文同屬前庭醫(yī)學專題)

[1] Balatsouras DG, Korres SG. Subjective benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 146(1): 98-103.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會. 良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006年，貴陽)[J] . 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(3):163-164.

[3] Neuhauser HK,Lempert T.Vertigo:epidemiologic aspects[J].Semin Neurol,2009,29(5):473-481.

[4] von Brevern M,Seeling T,Neuhauser H,et al. Benign paroxysmal positional vertigo predominantly affects the right labyrinth[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(10):1487-1488.

[5] Pames LS,Agrawal SK,Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV) [J].CMAJ,2003,169(7):681-693.

[6] 譚俊，于棟禎，馮艷梅，等. 主觀性良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治[J]. 中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2012,20(5)：349-352.

[7] Tirelli GD,Orlando E,Giacomarra V,et al.Benign paroxysmal positional vertigo without detectable nystagmus[J].Laryngoscope,2001,111(6):1053-1056.

[8] Haynes DS,Resser JR,Labadie RF,et al.Treatment of benign paroxysmal positional vertigo using the semont maneuver:efficacy in patients presenting without nystagmus[J].Laryngoscope,2002,112(5):796-801.

[9] Lee SH,Kim JS. Benign paroxysmal positional vertigo[J]. J Clin Neurol,2010,6(2):51-63.

(本文編輯 楊美琴)

試題8.答案：C。MTM的牽引機制包括多種，其中主要有旁中心凹后玻璃體脫離(PVD)所致的玻璃體黃斑牽拉、PVD之后殘留的玻璃體皮質(zhì)粘連、內(nèi)界膜僵硬與后葡萄腫引起的外層視網(wǎng)膜拉伸“不順應”和視網(wǎng)膜前膜，其中視網(wǎng)膜小動脈強直并不是主要機制。

試題9.答案：D。Bassen-Komzweig綜合征是常染色體隱性遺傳疾病，由于缺乏β-脂蛋白而造成腸吸收不良、脊髓小腦共濟失調(diào)、眼瞼下垂和進行性眼外肌萎縮，色素性視網(wǎng)膜病變在接近10歲發(fā)病，色素團塊較典型的視網(wǎng)膜色素變性的色素團塊大，并且不僅僅局限于視網(wǎng)膜赤道部；Bardet-Biedl綜合征是一種常染色體遺傳疾病，表現(xiàn)為肥胖、短指(趾)和多種畸形、牙齒異常、生殖腺發(fā)育不全和腎臟疾病，約75%患者在20歲左右因出現(xiàn)嚴重的視網(wǎng)膜色素變性而失明；Keams-Sayre綜合征是一種與DNA缺失有關的線粒體細胞病，表現(xiàn)為雙眼對稱的上瞼下垂，眼前各方向凝視時運動受限，視網(wǎng)膜疾病的特點是主要在后極部出現(xiàn)粗大色素團塊；Oculodigital綜合征描述的失明兒童不斷的揉搓眼睛，導致眶脂肪吸收進而眼球內(nèi)陷，這是Leber先天性黑朦的一個特征。

試題10.答案：C。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞后持續(xù)性低視力最常見的原因是黃斑囊樣水腫；視網(wǎng)膜色素變性中有少許病例會發(fā)生黃斑囊樣水腫，全身應用乙酰唑胺治療有效；視網(wǎng)膜分支動脈阻塞的視覺障礙是由黃斑缺血導致而非囊樣水腫；糖尿病視網(wǎng)膜病變中導致視力障礙的常見原因是黃斑囊樣水腫。

浙江省慈溪市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 慈溪 315300

謝珂(Email：Mr.xieke@163.com)

2014-02-19)