任同力 戴春富 王武慶

·前庭醫(yī)學(xué)·

前庭型偏頭痛102例臨床特征分析

任同力 戴春富 王武慶

目的 總結(jié)前庭型偏頭痛的臨床表現(xiàn)、檢查和治療效果。方法 回顧分析2012年12月～2013年9月確診為前庭型偏頭痛的102例患者的臨床資料。年齡7～71歲，平均42.2歲。結(jié)果 男女比例為1∶4.1,30～60歲是發(fā)病高峰。33.3%(34/102)有家族發(fā)病史。眩暈多數(shù)為數(shù)月發(fā)作1次,眩暈持續(xù)時間多為數(shù)分鐘到數(shù)日。76.5%(78/102)能提供可能的誘因，14例主訴怕冷。只有9.8%患者主訴頭痛。14例變動體位誘發(fā)眩暈，28例有暈車史。79例聽力正常；28例完成平衡臺檢查，前庭功能17例正常、11例異常。隨訪中5例為繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈。10例完成頸性前庭誘發(fā)肌源性電位檢查，結(jié)果均正常。84.3%患者曾誤診，多為梅尼埃病。35例僅采取飲食和生活方式改變，避免觸發(fā)因素控制癥狀，67例采用藥物治療。結(jié)論 前庭型偏頭痛患者常不主訴頭痛，容易漏診、誤診，認(rèn)識偏頭痛伴隨癥狀有助診斷。改變飲食和生活方式，結(jié)合藥物治療，眩暈和頭痛都可迅速得到控制。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：146-150)

前庭型偏頭痛; 眩暈; 頭痛; 梅尼埃病

前庭型偏頭痛(vestibular migraine)過去又稱為偏頭痛性眩暈、偏頭痛相關(guān)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病。2012年國際頭痛學(xué)會和Bárány學(xué)會達成一致意見，建議使用前庭型偏頭痛這個名詞，診斷標(biāo)準(zhǔn)納入2014年公布的第3版國際頭痛疾病分類(International Classification of Headache Disorders, ICHD)標(biāo)準(zhǔn)中[1]。前庭型偏頭痛被認(rèn)為是比梅尼埃病發(fā)病率更高的眩暈疾病，影響1%的人口[2]，但在目前的臨床實踐中不少醫(yī)師對這一疾病認(rèn)識不足，問診時疏忽了對前庭型偏頭痛相關(guān)癥狀和既往病史的了解，導(dǎo)致大量漏診、誤診。本文旨在總結(jié)前庭型偏頭痛的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、檢查和治療效果，促進對這一疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年12月～2013年9月在本院眩暈門診連續(xù)就診并符合確診前庭型偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)的患者共102 例，其中女性82例、男性20例；年齡7～71歲，平均(42.2±13.3)歲。

1.2 方法 按預(yù)先設(shè)計的眩暈患者調(diào)查表記錄患者性別、年齡、病史、眩暈誘發(fā)因素、與活動及體位關(guān)系、癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時間、病程及伴隨癥狀和家族史。進行體格檢查、Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗、電測聽、前庭功能檢查等。對可疑中樞病變者，行頭部磁共振成像檢查。隨訪至少6個月。

前庭型偏頭痛的確診標(biāo)準(zhǔn)(ICHD第3版)：

1) 有至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5 min～72 h。

2) 既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛。

3) 50%的前庭發(fā)作時伴有至少1項偏頭痛性癥狀：①頭痛，至少有下列2項特點：單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛；②畏光及畏聲；③視覺先兆。

4) 難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。

可能診斷標(biāo)準(zhǔn)(Bárány學(xué)會)[1]:

1) 有至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5 min～72 h。

2) 前庭性偏頭痛的診斷條件B和C中僅符合1項(偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛樣癥狀)。

3) 難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。

“輕度的眩暈”指前庭癥狀不影響日?；顒?“中度的眩暈”指前庭癥狀干擾日?；顒?但仍可進行;“重度的眩暈”指前庭癥狀使得日?；顒訜o法繼續(xù)進行[1]。

2 結(jié)果

患者中女性比例遠(yuǎn)高于男性，男女性別比為1∶4.1。30～60歲是發(fā)病高峰年齡段(圖1)。初診時，病程≤1年的25例，1～10年的53例，>10年的24例。

圖1. 患者年齡分布圖

只有9.8%患者主訴頭痛癥狀，90.2%患者的頭痛癥狀為問診后獲得。34例(33.3%)有偏頭痛家族史。38例患者先有1～20年的頭痛病史、無眩暈，而近期出現(xiàn)眩暈癥狀。17例患者先有數(shù)年的眩暈，無頭痛，而近期出現(xiàn)頭痛。有7例患者訴頭痛側(cè)別會發(fā)生改變。6例患者能區(qū)分頭痛和眩暈發(fā)作的時間差，均為先頭痛、后眩暈。15例有耳痛。

眩暈發(fā)作頻度從每天數(shù)次到數(shù)年1次，多數(shù)為數(shù)月發(fā)作1次(圖2)。13例在不同時間段有發(fā)作頻度明顯改變。每次眩暈發(fā)作時間從幾秒到幾天(圖3)。15例和既往發(fā)作相比，眩暈發(fā)作持續(xù)時間發(fā)生改變。

圖2. 發(fā)作間隔時間

圖3. 發(fā)作持續(xù)時間

78例可提供誘因，常見的為勞累、緊張、情緒改變、睡眠不足、天氣或溫度變化、晃動的視覺刺激、喝茶或咖啡、煙味或氣味、外出就餐、嘈雜環(huán)境、月經(jīng)期、喝冰水、吃方便面等。14例患者主訴比他人怕冷。14例主訴變動體位誘發(fā)眩暈，但排除良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)，有5例患者在隨訪過程中繼發(fā)BPPV。

眩暈時29例出現(xiàn)嘔吐，12例畏光、畏聲。7例出現(xiàn)單眼視物模糊，6例出現(xiàn)眼部脹痛。28例有暈車史。79例聽力正常，6例單側(cè)輕度低頻聽力下降，3例雙側(cè)輕度低頻聽力下降，13例雙側(cè)對稱性輕度高頻聽力下降，1例早年單側(cè)全聾。6例有單側(cè)耳鳴、2例雙側(cè)耳鳴，均為正常聽力患者，耳鳴早已存在，和眩暈發(fā)作無關(guān)。

28例患者完成平衡臺檢查，前庭功能17例正常、11例異常，2例門診時觀察到自發(fā)性眼震(1例為水平眼震，另1例為水平扭轉(zhuǎn)眼震)，2例出現(xiàn)搖頭后眼震。10例完成前庭誘發(fā)肌源性電位檢查(cervical vestibular evoked myogenic potentials, cVEMP)，結(jié)果均正常。86例患者過去診斷為其他疾病，多數(shù)被誤診為梅尼埃病。

治療方面，35例僅采用飲食結(jié)構(gòu)和生活方式改變、情緒及睡眠調(diào)整，避免觸發(fā)因素，獲得緩解；67例采用氟桂利嗪口服,50例不再發(fā)作或者明顯減輕，有17例癥狀控制不佳改用普萘洛爾，其中14例口服后癥狀消失，3例無效而改用阿米替林緩解。

3 討論

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，眩暈和頭暈與偏頭痛聯(lián)合發(fā)病的概率很高，偏頭痛患者發(fā)生眩暈的機會是無頭痛和緊張性頭痛患者的2～3倍[3]。雖然偏頭痛先兆和基底型偏頭痛都有眩暈癥狀，但前庭型偏頭痛癥狀可以持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天，不同于典型的持續(xù)5～60 min的偏頭痛先兆癥狀，而且前庭型偏頭痛很少能滿足基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此前庭型偏頭痛被認(rèn)為是一種獨立的疾病，國際頭痛學(xué)會在ICHD第3版中把前庭型偏頭痛納入其附錄中[1]。

目前被較多學(xué)者接受的前庭型偏頭痛發(fā)病機制是“抑制擴散”學(xué)說[4]，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)首先處于一個過度興奮的狀態(tài)，隨后出現(xiàn)一個抑制波在皮質(zhì)擴散，引起前庭型偏頭痛的各種癥狀。這種電興奮的異?；诳杀贿z傳的某種形式離子通道障礙，一些特定的狀況促使電興奮的障礙加重，最后發(fā)病，如促進大腦興奮的食物、睡眠障礙、壓力、天氣改變、激素水平改變等。大腦的過度興奮不僅僅限于皮質(zhì)，深部腦組織也會變得敏感[5]，對疼痛、光線、聲音、運動、氣味的感覺變得敏感，所以發(fā)作期間患者往往喜歡在一個安靜、黑暗的環(huán)境休息。另外，疾病發(fā)作時，支配頭面部感覺的三叉神經(jīng)會釋放炎性肽如降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等，導(dǎo)致血管滲透性增加，引起周圍組織水腫和疼痛。血漿滲出如果發(fā)生于內(nèi)耳血管，將引起聽力下降、耳鳴和眩暈[6]。

女性患者明顯多于男性，而且有家族遺傳傾向。也許是因為常染色體顯性遺傳[7]，而且在男性中外顯率較低。另外女性的激素水平不穩(wěn)定是發(fā)病的一個重要因素[8]。30～60歲是發(fā)病高峰年齡段，可能和這個年齡段容易有精神壓力、勞累、外界環(huán)境刺激和激素不穩(wěn)定有關(guān)。

很少患者會把頭痛和眩暈聯(lián)系在一起，部分患者認(rèn)為頭痛不是疾病，不會向醫(yī)師主訴頭痛癥狀，這是導(dǎo)致漏診、誤診的重要原因?；颊哂袝r在顱內(nèi)壓增高的情況下，比如咳嗽和彎腰，會有搏動性頭痛。有時很輕微，患者常不注意[9]。79%的患者有頭痛側(cè)皮膚的觸摸痛[10]。

偏頭痛及其伴隨癥狀可以出現(xiàn)在眩暈之前、之中或之后[1]。本組病例多數(shù)頭痛在眩暈之前。Rzeski等[11]報道41例前庭型偏頭痛中，26例眩暈在頭痛發(fā)作之間出現(xiàn)，3例主要為眩暈癥狀或者先有眩暈癥狀[11]。眩暈發(fā)作的持續(xù)時間變化很大。本組病例眩暈發(fā)作最常見為數(shù)小時，數(shù)分鐘到1 h次之，發(fā)作時間<1 min的患者最少，和其他學(xué)者報道的相似[12]。部分患者發(fā)作的頻度也會發(fā)生明顯變化。

本文結(jié)果顯示，76.5%的患者有明顯誘因，發(fā)病之前的身體狀況、睡眠、飲食和生活環(huán)境發(fā)生了改變。前庭型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的釋義指出，眩暈存在誘發(fā)因素可以作為診斷的線索，但不是確診依據(jù)[1]。本組病例中部分患者主訴比常人怕冷，在文獻中未見報道。這可能也和中樞感覺變得敏感有關(guān)。冰誘導(dǎo)頭痛(ice-induced headache)在偏頭痛中明顯多于緊張性頭痛[13]?；颊吲吕淇赡芎捅T導(dǎo)頭痛有相同的機制。結(jié)果顯示，13.7%患者變化體位后誘發(fā)眩暈，隨訪中也發(fā)現(xiàn)5例繼發(fā)BPPV。有文獻[14]報道偏頭痛患者易患BPPV，因此需要和BPPV鑒別。偏頭痛患者也有位置性眼震[15]，但前庭型偏頭痛的位置性眼震常持續(xù)，多數(shù)比較輕微，較少扭轉(zhuǎn)性，而且無法用單個半規(guī)管耳石運動來解釋[1]；相比BPPV，前庭型偏頭痛的整個癥狀發(fā)作持續(xù)時間短，而且復(fù)發(fā)頻率高[1]。

結(jié)果顯示，多數(shù)患者聽力正常，或者輕度高頻下降，少數(shù)單側(cè)或雙側(cè)低頻聽力下降。有文獻[16-17]報道，前庭型偏頭痛可以有輕中度聽力下降，進展緩慢，因此對患者要定期隨訪，觀察內(nèi)耳器官的損傷。

前庭型偏頭痛的診斷依賴于患者的病史，前庭功能檢查不作為確診的依據(jù)，部分患者在發(fā)作中或發(fā)作后短期可能有前庭功能下降[18-19]。本組病例平衡臺檢查顯示60.7%患者的前庭功能正常。Waterston[20]報道，在疾病間歇期，前庭功能檢查都正常。但Cha等[21]報道，偏頭痛患者冷熱試驗5%～35%單側(cè)輕癱。Lee等[22]的結(jié)果顯示，前庭功能結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后沒有相關(guān)性。

在前庭型偏頭痛發(fā)作時進行視頻眼動記錄，發(fā)現(xiàn)最常見的前庭功能異常是出現(xiàn)各種不同類型的中樞性眼震[20,23]。觀察到中樞性眼震有助于區(qū)分前庭型偏頭痛和外周性眩暈如梅尼埃病[24]。本組病例部分患者完成了cVEMP檢查，結(jié)果均正常。Zuniga等[25]認(rèn)為，VEMP不能區(qū)分梅尼埃病和前庭型偏頭痛。

前庭型偏頭痛的前庭癥狀和梅尼埃病類似，過去對前庭型偏頭痛認(rèn)識不足，導(dǎo)致大量的前庭型偏頭痛被誤診為梅尼埃病。Dimitri等[26]報道，35%前庭型偏頭痛被誤診為梅尼埃病。梅尼埃病和前庭型偏頭痛存在著癥狀重疊，尤其是梅尼埃病早期可只有眩暈癥狀而無聽力學(xué)改變，和前庭型偏頭痛鑒別診斷困難[27]。如果符合梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是存在聽力下降，即使發(fā)作中存在偏頭痛癥狀，也應(yīng)該診斷為梅尼埃病。當(dāng)患者有2種不同發(fā)作，1個符合前庭型偏頭痛，1個符合梅尼埃病，則須診斷2種疾病[1]。梅尼埃病患者發(fā)生偏頭痛明顯多于對照組，而且45%梅尼埃病發(fā)作每次伴有一種偏頭痛癥狀(頭痛、畏光、先兆癥狀)[28]。冷熱試驗24 h內(nèi)會引起偏頭痛患者的偏頭痛發(fā)作。 梅尼埃病發(fā)作會引起頭痛和偏頭痛癥狀可能也是這個機制。因此，眩暈發(fā)作時出現(xiàn)偏頭痛癥狀不能依此確診前庭型偏頭痛，而應(yīng)該考慮有其他潛在的原因[29]。

結(jié)果顯示25.9%患者有暈車史。前庭型偏頭痛與暈動病關(guān)系密切，都以前庭癥狀為主要表現(xiàn)[30]。在暈動病中，神經(jīng)沖動由前庭核傳遞至小腦，然后轉(zhuǎn)發(fā)至孤束核，主要涉及中樞前庭系統(tǒng)。三叉神經(jīng)尾核與前庭核之間存在廣泛聯(lián)系，被認(rèn)為是二者的共同機制[31]。前庭型偏頭痛對運動的感知異常與半規(guī)管和耳石系統(tǒng)的整合存在異常有關(guān)[32]。

前庭型偏頭痛作為最常見的自發(fā)性眩暈疾病，目前存在的主要問題是對疾病認(rèn)識不足，容易漏診和誤診。對伴有頭痛的眩暈、反復(fù)發(fā)作的偶發(fā)眩暈、聽力正常的復(fù)發(fā)性眩暈，要考慮到前庭型偏頭痛，臨床醫(yī)師應(yīng)重視對眩暈患者頭痛癥狀的詢問。疾病確診后，改變飲食結(jié)構(gòu)、生活方式，結(jié)合藥物治療，眩暈和頭痛癥狀都可迅速得到控制。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical characteristics of vestibular migraine in 102 patients

RENTong-li,DAIChun-fu,WANGWu-qing.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Wu-qing, Email: wangwuqing@eent.shmu.edu.cn

Objective To summarize the clinical features in patients with vestibular migraine and to improve the understanding of this disease. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 102 patients with vestibular migraine between December 2012 to September 2013, aging from 7 to 71 years (mean age 42.2 years) was conducted. Results The male to female ratio was 1∶4.1, the peak incidence age was in 30～60 years. Thirty-four (33.3%) patients had a family history of the disease. The frequency of vertigo attack was mostly once in several months, the durations were from several minutes to several days. Seventy-eight (76.5%) patients could provide possible causes, 14 cases complained fear of cold. Only 9.8% patients complained of headache initiatively. Fourteen cases suffered positional vertigo. Twenty-eight cases had motion sickness. Seventy-nine cases had normal hearing. Twenty-eight patients completed the posturography to test the vestibular function, in which 17 cases were normal and 11 cases were abnormal. Five cases was identified with secondary benign paroxysmal positional vertigo during follow-up. Ten patients received cervical vestibular evoked myogenic potentials examination and the results were normal. 84.3% patients experienced misdiagnosis and it was usually misdiagnosed as Ménière disease. Thirty-five cases recovered only after changing diet and lifestyle and avoiding triggering factors. Sixty-seven cases were treated successfully with drug administration. Conclusions The patients with vestibular migraine often do not complain of headaches, and are frequently misdiagnosed. Understanding of migraine associated symptoms is helpful to establish accurate diagnosis. The dizziness and headache could quickly be relieved by diet and lifestyle changes or medication. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:146-150)

Vestibular migraine; Headache; Vertigo; Ménière′s disease

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王武慶(Email：wangwuqing@ eent.shmu.edu.cn)

2014-04-01)