張 俊，倪培華，于穎彥

(上海交通大學：A.醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院/上海消化外科研究所；B.醫(yī)學檢驗系，上海 200025)

醫(yī)學教育PBL(Problem-based Learning)教學法是以問題為基礎，通過自我學習、小組學習、引導學習的方式，將基礎理論與臨床知識整合，同時涉及醫(yī)學倫理、醫(yī)學人文、醫(yī)患關(guān)系等多學科的一種情景化教學方法。PBL教學法幾乎完全顛覆了以往的課堂講授教學方法，引導教師(tutor)從課堂教學法中知識的傳授者轉(zhuǎn)變成為學習中的組織者和引導者，引導教師觀念的轉(zhuǎn)變和角色的轉(zhuǎn)化是成功實施PBL教學法的關(guān)鍵，引導教師的培訓是保證教學質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1]。

1 引導教師培訓內(nèi)容

1.1 PBL教學法的基本概念和特征

醫(yī)學教育PBL教學法是以問題為基礎的學習。一般以學習小組為單位，在教師的引導下，圍繞某一具體、真實臨床病例的相關(guān)問題進行討論和學習。

PBL教學法具有以下特征[2]：①以問題為學習的起點：PBL教學法是把學習設置到復雜而有意義的問題情境中，學生需要通過在情境中對問題展開自主探究和通過合作解決問題，從而學習與問題相關(guān)的醫(yī)學知識，掌握解決問題的能力和技巧。②基于真實的情景問題：PBL教學法預設的問題非常接近實際工作或真實情景的非結(jié)構(gòu)化問題，沒有固定的解決方法和過程。這些問題對學生具有一定的挑戰(zhàn)性，能夠發(fā)揮學生有效地解決問題的思維能力和技能，使其將這些能力用于將來的學習和工作中，解決實際問題。③以學生為中心的教學方式：PBL教學法是以學生為主體，問題是學習的基礎，討論是學習的方法，過程是學習的導向，學生是解決問題的執(zhí)行者，而教師的角色只是學習的組織者、引導者、支持者和促進者，并監(jiān)控整個學習過程使之順利地進行。④偏重自主學習和小組合作學習：PBL教學法是以學生自主學習和小組合作學習為主，是學生、小組成員和引導教師共同參與的協(xié)作性活動，一同尋找問題解決的方法。在小組討論過程中，每位成員在共同目標的指引下，建立積極協(xié)調(diào)、相互尊重又充滿競爭氣氛的關(guān)系，培養(yǎng)學生團隊合作和社會交往的能力。

1.2 PBL教案撰寫培訓

PBL教案撰寫是PBL教學法的起點，高質(zhì)量的教案應具有引人關(guān)注的真實性問題情景，能激發(fā)學生的學習興趣，涵蓋課程要求的內(nèi)容，以及健康知識、醫(yī)學倫理、職業(yè)道德、醫(yī)患關(guān)系等社會和人文科學方面的基本知識。教案撰寫還應有一定的復雜度，能促進學生的高層次思維、思考、探究和創(chuàng)造能力，是順利開展PBL教學的有效保證。

PBL教案的撰寫原則包括：符合課程學習目標和進度，整合基礎理論和臨床知識技能；問題具有廣泛性和實用性，有充足的學習資源；適合學生的理解程度，符合醫(yī)學教學邏輯；具有一定的層次和故事情節(jié)，有足夠的探究空間和學習興趣[3]。

PBL教案撰寫應首先確定課程主題，明確教學目標和內(nèi)容，由課程負責人組成教案編寫小組，教案撰寫負責人通常由專科教師擔當。撰寫小組人員包括基礎醫(yī)學、臨床?？坪拖嚓P(guān)專業(yè)如醫(yī)學影像學、醫(yī)學檢驗學等專家組成。教案撰寫完成后提交相關(guān)部門審查，召開由教案撰寫人員和引導教師參加的集體備課會，再次修改后應用，并不斷更新、改進。PBL教案可每5年左右修訂后重復使用。

PBL教案撰寫分為學生版和教師版，學生版教案僅有病例或病例摘要，按照病例討論的順序分幕進行場景推進，適當出現(xiàn)部分實驗室檢查、影像學檢查結(jié)果，疾病診治經(jīng)過、發(fā)展、變化等要項。教師版教案相對復雜，包括教案名稱、代碼、教案作者、初版時間、授課對象、時間分配等一般性項目，以及教案摘要、關(guān)鍵詞、每幕場景的主要學習目標、次要學習目標、引導提示問題、相關(guān)知識點的基本概念、參考文獻、教師注意事項等。

1.3 PBL教學過程培訓

學生分組。PBL教學法是以8-10名學生為一個學習小組。由于PBL教學法是以學生為主體，資料或資源查找的分工、小組關(guān)于問題的闡述討論、歸納總結(jié)直接影響PBL教學法的順利進行，而學生間對問題的思維方式和語言表達習慣存在差異，若想獲得良好的教學效果，以及同一班級內(nèi)具有獲取知識和技能的公平性，PBL學生分組應具有異質(zhì)性，即根據(jù)學生的性別、性格、愛好興趣、各種能力等均勻分組，以便于討論交流，并相互間分工合作、鼓勵幫助。

課程過程。病歷導入和學生學習：PBL教學法通常以幕為單位將PBL教案(學生版)內(nèi)容下發(fā)學生小組，引發(fā)學生頭腦風暴，引導教師可向?qū)W生推薦學習參考資料。由學生小組推舉本次課程的主席(或主持)和記錄員(或秘書)，主席將需要查找資源的內(nèi)容進行小組組員分工。學生通過互聯(lián)網(wǎng)或相應雜志、書籍等學習相關(guān)知識，歸納匯總相關(guān)的基本問題。小組討論和教師引導：在教學計劃安排的PBL學時內(nèi)，學生依次匯報所學內(nèi)容，由記錄員記錄或在黑板、電腦屏幕上顯示，學生進行討論，引導教師引導并點評，對偏離本次學習目標的討論內(nèi)容及時糾正。完成本幕學習內(nèi)容后，引導教師下發(fā)PBL教案(學生版)次幕內(nèi)容，依次完成本次課程的學習。課堂評價和課后學習：學生小組討論結(jié)束時，由每位學生對本課程討論內(nèi)容、自我表現(xiàn)、小組合作等進行客觀評價或評分。對本課程中存在的問題或疑惑，學生課后進行再學習、探索，或通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(專用網(wǎng)站、微信、微博等)進行小組討論，或請教引導教師，進行互動學習。

課后回饋。在完整課程(教案)結(jié)束后，由該教案撰寫負責人向?qū)W生介紹本次課程中應掌握的教學內(nèi)容，包括基本概念、基本理論和知識點，并解答學生在本課程(教案)中可能存在的問題和困惑。由于引導教師可能為非本專業(yè)教師，且教師之間的引導水平也存在較大差異，在教師引導和學生討論過程中一定會存在難以解決的問題，因此課后回饋在保證教學質(zhì)量和不同學生小組在知識獲取均衡性上非常重要。

1.4 PBL教學評價培訓

教學評價是依據(jù)教學目標、過程及結(jié)果進行評估，是保證和提高教學質(zhì)量的重要手段，是學生學習過程和效果的直接反饋。傳統(tǒng)的教學評價系統(tǒng)多以教師的教學態(tài)度、內(nèi)容、方法和能力等作為主要評價指標，由于PBL教學法與傳統(tǒng)的課堂講授完全不同，而改以對學生的認知水平、推斷能力、參與程度、交流能力、合作精神等內(nèi)容進行評價[4]。

評價的方法采用課堂評價和階段評價相結(jié)合的方式進行。課堂評價可采用口頭或評價表方式，包括教師評價、學生自評和互評等環(huán)節(jié)，主要評價內(nèi)容包括學生的學習態(tài)度，如出勤情況、小組討論的主動參與性、傾聽他人意見的認真性等；學生的學習能力，如獲取相關(guān)資料的方法和內(nèi)容、發(fā)表意見的表達形式、決策判斷能力和創(chuàng)意性思維等；學生的學習效果，如對資料或病案分析和歸納水平、對所涉及知識點的理解和掌握程度、對小組討論的影響效果等；學生的合作交流，包括配合小組成員進行討論、與他人交流分享獲取信息、共同商討解決問題等情況。學生自評可口頭報告學習體會、課程收獲和存在不足，學生互評可采取每位學生評價本組同學對本組學習結(jié)果的貢獻度，或推舉1-3位貢獻最大的學生進行評價。

階段評價通常為教案結(jié)束或?qū)W期結(jié)束時，引導教師對學生或?qū)W生小組在學習過程中的綜合評定，分為書面評價、教案報告和理論考核。書面評價通常采用評價報告或制定評價表進行評價，評價內(nèi)容包括學習態(tài)度、學習能力、學習效果、合作交流等，可在相應二級指標內(nèi)打分、匯總。在教案結(jié)束后每組學生共同呈交的總結(jié)報告稱為教案報告，引導教師按照撰寫情況進行評價。理論考核仍是PBL教學法的重要評價形式，結(jié)合教學目標和教學內(nèi)容了解學生知識的掌握和應用能力，與傳統(tǒng)的理論知識點考核不同，PBL教學法理論考核更側(cè)重于臨床分析和解決問題能力的判斷。

2 引導教師的擔當

2.1 引導教師的角色轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的課堂教學模式是以教師為主體，以學科為基礎，以結(jié)果為導向。教師通過授課形式掌控教學進程，概念講述明確，重點內(nèi)容突出，邏輯條理清晰，學生在較短時間內(nèi)獲得教學大綱內(nèi)的系統(tǒng)知識。PBL教學法顛覆了傳統(tǒng)的教師“傳道、授業(yè)、解惑”作用，強調(diào)以學生為主體，以問題為基礎，以過程為導向。學生是學習的主導者，教師并非知識的傳授者，只是課程的設計者、引導者、促進者和評價者[5-6]。

①問題的設計者：教師通過編寫高質(zhì)量的教案引入真實性問題情景，并確保問題的設計能夠激發(fā)學生思考，充分調(diào)動學生的學習積極性和主動性；②課程的引導者：教師按照教學內(nèi)容和教案要求，引導學生掌握所需的基礎知識、專業(yè)技能，并達到預期效果；③討論的促進者：教師應確保討論小組中每個學生的參與，促進學生間的交流與合作，并控制討論內(nèi)容和進程；④學習的評價者，教師應對學生的學習過程和效果進行客觀評價，以保證和提高PBL教學質(zhì)量。

2.2 引導教師的能力要求

理論知識能力。傳統(tǒng)的單學科教學方式?？菩詮?，授課教師通常由?？平處煋敚鳳BL教學法主要體現(xiàn)基礎醫(yī)學和臨床知識的貫通融合，因此PBL引導教師除本學科專業(yè)知識外，還需要了解、整合相關(guān)學科的基本知識，提高自身的綜合水平。

PBL教學法具有開放性和探究性的特性，學生可利用一切資源查找資料，進行自主學習和討論。在當今的信息化時代，無疑對引導教師是極大的挑戰(zhàn)，這就要求引導教師不斷學習和了解新理論、新知識和新進展，調(diào)整和完善自身知識結(jié)構(gòu)，真正做到教和學相互促進，共同提高。

PBL教學內(nèi)涵除通過預設問題學習醫(yī)學專業(yè)知識外，還涉及社會、心理、道德、倫理、人文等多方面知識和能力培養(yǎng)，以適應生物-心理-社會醫(yī)學模式，需要教師引導學生關(guān)心病人的軀體及心理；關(guān)心病人個體、親屬，關(guān)心社會。

貫通思維能力。傳統(tǒng)的課堂講授式教學模式學科界限分明，基礎理論與臨床知識銜接不足，各臨床?？浦g也少有聯(lián)系，培養(yǎng)的學生對臨床實際問題缺乏綜合分析和判斷處理。PBL教學法是學生對預設的臨床問題的分析判斷，使各學科知識相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學生臨床思維的素質(zhì)。因此引導教師要具有偏離本學科專業(yè)的思維邏輯和跨學科引導學生的思維意識，挑戰(zhàn)學生提出的各種假設，不能只按照本學科教科書的條理充實學生的頭腦。實際上PBL教學法學生討論中，引導教師雖話語不多，但卻是與學生一起進行著腦力激蕩活動。

組織控制能力。PBL教學法的目的是培養(yǎng)學生主動發(fā)現(xiàn)問題和自我解決問題的能力，訓練學生溝通表達能力和團隊合作精神。組織和調(diào)動具有各類個性化的學生積極參與小組合作學習，挖掘各類學生探究和創(chuàng)新的潛能，控制課堂的氛圍和討論節(jié)奏是引導教師的重要能力要求。PBL教學法，不僅使學生間相互交流，也使引導教師與學生間彼此互動。PBL教學法無現(xiàn)成教材，需要引導教師認真學習病例教案的教學目標、內(nèi)容、時間節(jié)點、引導提示問題等，通過誘發(fā)引導而非告知學習重點和答案結(jié)局、糾正偏離而非限制爭議和講授灌輸、鼓勵激勵而非挫傷學生積極性、指引方向而使學生有所適從等技巧，做到掌控有度，收放自如。

參考文獻：

[1]汪 青. PBL教學實踐：教師角色的理解與規(guī)范化的師資培訓[J]. 中國高等醫(yī)學教育，2009，(8)： 1-2.

[2]欒 萍，王 軍. PBL教學模式對高等醫(yī)學教育改革的影響[J]. 中外健康文摘，2011，8(28)：82-84.

[3]范 暉，涂 惠. PBL教學案例的選擇與開發(fā)[J]. 西北醫(yī)學教育, 2009, 17(5)：1000-1002.

[4]黃亞玲, 劉亞玲, 鄭孝清, 等. 以問題為基礎學習教學中學生學習效果評估方法的研究與應用[J]. 中華醫(yī)學教育雜志，2009, 29(4): 153-156.

[5]董煒疆，臧偉進，王 淵，等. 探討PBL病案討論中指導教師的角色和作用[J]. 中國高等醫(yī)學教育，2012, (2): 5-6.

[6]孫 穎，徐長福，王 淵，等.淺談PBL教學——病案討論中引導教師的職責和功能定位[J]. 西北醫(yī)學教育, 2013,21(3): 520-521.