蔡 瑜，石 虹，董 玲，沈錫中，王吉耀

(復(fù)旦大學(xué) 附屬中山醫(yī)院消化科，上海 200032)

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院自從2008年開(kāi)始，經(jīng)過(guò)國(guó)家教育部批準(zhǔn)，成為可以招收全英文授課的醫(yī)學(xué)本科國(guó)際學(xué)生(Bachelor of Medicine & Bachelor of Surgery，MBBS)的學(xué)校之一。對(duì)于年齡在18到30歲之間，高中以上學(xué)歷，具備大學(xué)申請(qǐng)資格，身體健康的外國(guó)籍公民都可以通過(guò)規(guī)定考試，獲得學(xué)習(xí)資格。MBBS班的學(xué)制為6年，自2011年開(kāi)始就承擔(dān)MBBS班留學(xué)生的消化內(nèi)科臨床帶教任務(wù)，至今已經(jīng)持續(xù)3年；本文對(duì)于MBBS班留學(xué)生在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和教學(xué)方法進(jìn)行了總結(jié)；帶教老師通過(guò)改善臨床帶教方法，增加臨床帶教生動(dòng)性和直觀性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，從而有效地提高了消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教的學(xué)習(xí)效率。

1 學(xué)習(xí)特點(diǎn)

1.1 學(xué)生組成和一般情況

MBBS班2008級(jí)-2010級(jí)3個(gè)班級(jí)留學(xué)生，每班人數(shù)9-19人，總共28人，其中男生25人，女生23人。生源情況：25%(12人)來(lái)自泰國(guó)，23%(11人)來(lái)自美國(guó)，18%(9人)來(lái)自馬來(lái)西亞，其他還有來(lái)自于贊比亞、印度、韓國(guó)、加拿大、坦桑尼亞、巴基斯坦、新加坡、法國(guó)、日本、沙特阿拉伯的生源。

1.2 語(yǔ)言

英語(yǔ)是大部分MBBS學(xué)生的官方語(yǔ)言，但是部分學(xué)生來(lái)自泰國(guó)、印度、韓國(guó)和日本等國(guó)家留學(xué)生，由于其母語(yǔ)為印地語(yǔ)、阿拉伯語(yǔ)、尼泊爾語(yǔ)等語(yǔ)言，其英語(yǔ)發(fā)音帶有濃重的口音，給師生之間的溝通帶來(lái)一定的困難。但是，也有很多華裔學(xué)生對(duì)于中文交流毫無(wú)障礙。

1.3 學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和需求

在國(guó)外，醫(yī)生具備很高的社會(huì)地位，收入佳，是他們選擇醫(yī)學(xué)專業(yè)的主要原因；但是很多其他國(guó)家的醫(yī)學(xué)院入學(xué)門檻高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院校學(xué)位有限，學(xué)習(xí)費(fèi)用昂貴。相比之下，中國(guó)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)資源豐富，學(xué)費(fèi)合理，因此吸引了這批學(xué)生來(lái)華學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。因此，和國(guó)內(nèi)一般醫(yī)學(xué)生相比，MBBS班學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望更強(qiáng)烈，更加珍惜國(guó)內(nèi)醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)。MBBS班級(jí)學(xué)生往往希望在有限的臨床實(shí)習(xí)中，看到和接觸到盡量多的患者和病例[1]。

2 帶教總結(jié)

2.1 與患者的交流

MBBS班學(xué)生來(lái)自于國(guó)外，由于膚色、語(yǔ)言方面的特殊性，導(dǎo)致其與中國(guó)患者的交流存在很大障礙。甚至部分患者拒絕配合實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床實(shí)踐。但是，臨床醫(yī)學(xué)必須以和患者交流為基礎(chǔ)。這就需要帶教教師事前和患者進(jìn)行良好的溝通，消除患者的恐懼心理，盡量配合外國(guó)學(xué)生的提問(wèn)和體檢。另一方面，需要帶教教師具備良好的英文表述能力，把患者語(yǔ)言翻譯成英文，讓學(xué)生能夠理解，加深印象。

2.2 創(chuàng)造和增加臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)

MBBS班的學(xué)生，由于對(duì)于將來(lái)回原籍國(guó)家參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的需要，求知欲非常旺盛，總是期望在帶教的有限時(shí)間內(nèi)，獲得更多的與患者接觸和學(xué)習(xí)觀察的機(jī)會(huì)。短短的幾個(gè)小時(shí)的帶教，滿足不了他們的要求。需要臨床帶教教師和病房帶教組醫(yī)師聯(lián)系好，允許其參加日常查房工作。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科病房有每周一次主任英語(yǔ)教學(xué)查房，帶教教師做了聯(lián)絡(luò)工作，組織和安排MBBS班級(jí)學(xué)生參加這種英語(yǔ)查房，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)和頂級(jí)專家教授互動(dòng)交流，加深消化內(nèi)科臨床病種的實(shí)習(xí)印象。由于醫(yī)療環(huán)境和制度的需要，一些重危病人可能在普通消化內(nèi)科病房并不多見(jiàn)，帶教教師在不違背規(guī)章制度情況下，帶領(lǐng)MBBS班學(xué)生深入急診留院觀察室或重癥監(jiān)護(hù)室，對(duì)重?；颊哌M(jìn)行臨床觀察，可看到不多見(jiàn)的臨床案例，對(duì)于提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性起到了重要作用[2]。

2.3 引進(jìn)消化內(nèi)科疾病治療多學(xué)科化的概念

在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的環(huán)境下，消化內(nèi)科已經(jīng)不單純是一個(gè)內(nèi)科科室，很多新技術(shù)的出現(xiàn)，造就了消化內(nèi)科疾病治療多學(xué)科化的發(fā)展趨勢(shì)。比如，內(nèi)鏡下手術(shù)，介入下治療，超聲引導(dǎo)下處理等。筆者帶教的3個(gè)MBBS班的學(xué)生，在征求其學(xué)習(xí)愛(ài)好后發(fā)現(xiàn)，學(xué)生們對(duì)于內(nèi)鏡操作方面的技能，求知欲非常旺盛。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心具備國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，有很多新方法、新技術(shù)具備獨(dú)創(chuàng)性。應(yīng)這些MBBS班學(xué)生要求，消化內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中增加了消化內(nèi)鏡內(nèi)容。老師對(duì)內(nèi)鏡下粘膜下腫瘤剝離術(shù)，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，胃底靜脈曲張粘合劑治療等技術(shù)，帶領(lǐng)學(xué)生邊看邊講解，將這些新概念灌輸給學(xué)生。并且為學(xué)生提供了大量手術(shù)參觀學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使MBBS班級(jí)學(xué)生對(duì)此有了深刻印象。MBBS班級(jí)中還有部分對(duì)于內(nèi)鏡操作特別有興趣的學(xué)生，還增加了內(nèi)鏡操作的機(jī)會(huì)。

2.4 結(jié)合多媒體動(dòng)畫(huà)視頻增加教學(xué)印象

多媒體動(dòng)畫(huà)視頻這些常規(guī)教學(xué)手段，在帶教MBBS班學(xué)生中起了重要作用。直觀的動(dòng)畫(huà)視頻片段，對(duì)于講解疾病生理病理機(jī)制，或者對(duì)于先進(jìn)的內(nèi)鏡下治療方法，可以起到綱舉目張、一目了然的作用。筆者采用電視視頻、多媒體動(dòng)畫(huà)或腔鏡手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)視頻等學(xué)習(xí)手段，一方面減少了教師解釋機(jī)理的難度，另一方面深化了學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)典型病例的臨床處理方案及手術(shù)方式的理解，從而進(jìn)一步激發(fā)了學(xué)生對(duì)消化內(nèi)科學(xué)習(xí)的興趣。如筆者使用多媒體動(dòng)畫(huà)制作了胃鏡下對(duì)粘膜下腫瘤進(jìn)行ESD的示意圖。把內(nèi)鏡下治療的氬氣刀標(biāo)記，靛胭脂腎上腺素生理鹽水溶液粘膜下注射形成水墊，海博刀進(jìn)行粘膜下剝離，氬氣刀止血，金屬夾夾畢創(chuàng)面的過(guò)程對(duì)學(xué)生先行示意。盡管只有5-10min的時(shí)間，但是讓學(xué)生們對(duì)ESD技術(shù)有了直觀的了解和認(rèn)識(shí)。在此基礎(chǔ)上帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的手術(shù)觀摩，起到了事半功倍的良好效果[3]。

2.5 盡量結(jié)合“基于問(wèn)題的教學(xué)”進(jìn)行臨床帶教

按照傳統(tǒng)帶教過(guò)程，帶教老師首先公布患者疾病情況，再對(duì)疾病進(jìn)行發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷，治療措施進(jìn)行講解，然后帶領(lǐng)學(xué)生去采集病史，查體，看輔助檢查結(jié)果。但是，這種帶教方式往往死板，不夠生動(dòng)，更不能發(fā)揮學(xué)生們學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，壓制了學(xué)生的探索精神。這種“以教師為主體、以講授為中心”的教學(xué)方法極大地束縛了學(xué)生的創(chuàng)造性思維和學(xué)習(xí)的積極性，忽略了臨床醫(yī)師必備的臨床思路的建立和綜合分析的技巧?；趩?wèn)題的教學(xué)(Problem-based Learning，簡(jiǎn)稱PBL，也稱作問(wèn)題式學(xué)習(xí))課程設(shè)置打破了傳統(tǒng)教學(xué)體制，圍繞問(wèn)題而不是圍繞課程程序的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義、相對(duì)真實(shí)的問(wèn)題情境中，通過(guò)學(xué)習(xí)者合作解決問(wèn)題，來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力[4]。由于MBBS班的學(xué)生人數(shù)少，便于帶教老師開(kāi)展PBL教學(xué)。舉一個(gè)筆者帶教的急性重癥胰腺炎病例：帶教前先不公布患者診斷，而是按照“腹痛待查”進(jìn)行抽絲剝繭的提問(wèn)：腹痛發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度、性質(zhì)；有無(wú)既往膽道疾病史、高脂血癥史；合并癥狀等。等到學(xué)生們一一排除膽囊炎、急性胃腸炎等疾病后，結(jié)合輔助的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)證據(jù)，再向?qū)W生公布結(jié)果，征詢治療方案。這樣做的效果在一定程度上培養(yǎng)了MBBS班級(jí)學(xué)士獨(dú)立分析與解決問(wèn)題的能力，有助于建立學(xué)生的臨床思維能力[5]。

MBBS班級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)具有一定特殊性，針對(duì)這些特點(diǎn)，結(jié)合PBL和多媒體工具的應(yīng)用，可以有針對(duì)性地提高M(jìn)BBS學(xué)生消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教的效率，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和臨床思路。

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