何妙俠，白辰光，陳 穎，張 晶，鄭建明，朱明華

（第二軍醫(yī)大學(xué) 長海醫(yī)院病理科，上海 200433）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度始于19世紀(jì)末的德國、美國、英國等國家現(xiàn)已建立了完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和標(biāo)準(zhǔn)化考核體系。我國在20世紀(jì)80年代開始各地陸續(xù)開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。目前，我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)開始逐漸規(guī)范化和系統(tǒng)化，各地均有相應(yīng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系。臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床病理醫(yī)師的重要途徑，其目標(biāo)是培養(yǎng)合格的能夠獨(dú)立承擔(dān)外科病理、尸體解剖和細(xì)胞病理診斷工作的執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師。作者所在醫(yī)院是上海市臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，已接收了3－4批參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，總結(jié)這幾年的培訓(xùn)工作，深深體會(huì)到臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有獨(dú)特的專業(yè)特點(diǎn)，如何規(guī)范其培訓(xùn)過程與考核體系是值得重視的首要問題［1］。

1 加強(qiáng)培養(yǎng)培訓(xùn)人員熱愛病理專業(yè)的思想

接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師有應(yīng)屆本科畢業(yè)生、碩士畢業(yè)生以及博士畢業(yè)生，其中參加培訓(xùn)的碩士和博士畢業(yè)生雖然已經(jīng)選擇了病理專業(yè)，但與其他專業(yè)的學(xué)生相比病理收入低，學(xué)了很多年還不能獨(dú)立診斷疾病，存在很大的抵觸情緒，經(jīng)過長達(dá)7－8年甚至11年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，期盼畢業(yè)之后有穩(wěn)定的工作，經(jīng)濟(jì)和事業(yè)上可以獨(dú)立，但這項(xiàng)住院醫(yī)師培訓(xùn)政策又要讓他們?cè)俅巍盎貭t實(shí)習(xí)”，作為住院醫(yī)師在臨床病理科培訓(xùn)，不與醫(yī)院簽訂用人協(xié)議，等培訓(xùn)結(jié)束后再找工作，于是學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，工作壓力又大，往往情緒低落［2－3］。而本科畢業(yè)者進(jìn)入病理專業(yè)培訓(xùn)大多數(shù)是被調(diào)整過來的，感覺搞病理專業(yè)收入低，學(xué)習(xí)難度大，成才周期長，大多數(shù)培訓(xùn)人員對(duì)病理專業(yè)存在抵觸情緒。所以對(duì)臨床病理規(guī)范化培訓(xùn)人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)思想教育。指導(dǎo)教師需要在注重知識(shí)帶教的同時(shí)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，了解學(xué)生的心聲和需求，盡己所能為其排憂解難，讓他們充分認(rèn)識(shí)到病理專業(yè)的重要性和價(jià)值，以及在臨床工作中的體會(huì)，深刻理解“病理是醫(yī)學(xué)之本”和“病理是醫(yī)生之醫(yī)生”的真正內(nèi)涵。充分強(qiáng)調(diào)病理學(xué)習(xí)是一天一天積累的過程，要學(xué)會(huì)走出急功近利，急于求成的焦慮，只有安下心來，腳踏實(shí)地，一步一個(gè)腳印，扎扎實(shí)實(shí)弄懂每個(gè)病例、每種疾病，才能真正掌握病理診斷的精髓［4］。

2 加強(qiáng)培訓(xùn)人員病理診斷基本功的訓(xùn)練

從目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本情況來看，參加培訓(xùn)的學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)參差不齊，與臨床病理診斷工作的實(shí)際要求中存在較大差距。這就要求指導(dǎo)教師在培訓(xùn)初期，從大體標(biāo)本的觀察和取材開始，重視病理基本功的訓(xùn)練。在日常帶教的過程中，不能僅僅以診斷的準(zhǔn)確性作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，也要從培養(yǎng)學(xué)生正確的診斷思維習(xí)慣入手，每個(gè)病例均要診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，時(shí)刻強(qiáng)化診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷。培訓(xùn)基地要提高綜合實(shí)力，安排高年資有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師。在日?；顧z工作中，指導(dǎo)教師應(yīng)帶領(lǐng)受訓(xùn)人員仔細(xì)觀察、分析每一病例的大體形態(tài)變化，顯微鏡下的病理變化，找出診斷依據(jù)，做出正確的病理診斷，通過一個(gè)個(gè)病例的觀察與學(xué)習(xí)來掌握常見疾病的病理診斷。在日常教與學(xué)的過程中，指導(dǎo)教師必須不斷學(xué)習(xí)，不斷提升自身的病理專業(yè)水平，手把手帶教，滿足受訓(xùn)人員的知識(shí)需求；受訓(xùn)人員更應(yīng)認(rèn)真聽取教師的教誨，細(xì)心做好每項(xiàng)工作，從每個(gè)標(biāo)本的大體觀察，病變描述與取材，切片觀察，鏡下病變描述，以及病理診斷等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)按臨床病理操作規(guī)范和最新 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，只有這樣，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量合格的臨床病理住院醫(yī)師。臨床病理診斷責(zé)任重大，關(guān)系到患者的治療和醫(yī)療工作的質(zhì)量，在整個(gè)培訓(xùn)過程中，科室應(yīng)高度重視對(duì)病理住院醫(yī)師個(gè)人品德和醫(yī)療道德的培養(yǎng)，引導(dǎo)受訓(xùn)人員養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和工作習(xí)慣，樹立患者第一、科室第一的良好道德風(fēng)尚［4］。

3 建立針對(duì)培訓(xùn)周期的系統(tǒng)化專業(yè)講座

臨床病理專業(yè)涉及全身各系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，進(jìn)入培訓(xùn)基地的學(xué)員大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)化臨床病理專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，為引導(dǎo)大家系統(tǒng)學(xué)習(xí)各種疾病，迅速掌握各種疾病的診斷要點(diǎn)和基本特征，以及為出站專業(yè)考試作準(zhǔn)備，作者及團(tuán)隊(duì)按照自然培訓(xùn)周期的時(shí)間，安排各專業(yè)專家按計(jì)劃進(jìn)行各系統(tǒng)疾病的系列講座，講座主要緊扣常見疾病、多發(fā)疾病，并與最新 WHO分類相結(jié)合，引導(dǎo)受訓(xùn)人員按系統(tǒng)按章節(jié)地進(jìn)行學(xué)習(xí)。另一方面，在開展系列講座的同時(shí)，要充分利用日常外檢工作中遇到的常見疾病、多發(fā)疾病和疑難疾病，安排科室定期討論，由專家主持進(jìn)行每周病例會(huì)診討論，不僅可以解決疑難病例的病理診斷問題，而且對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的病理知識(shí)訓(xùn)練大有裨益，科室疑難病例會(huì)診和省市級(jí)病理讀片討論會(huì)一樣，對(duì)提高常見疾病的診斷與鑒別診斷和分析能力大有幫助。通過系統(tǒng)化講座和參加常規(guī)病理活檢和病例會(huì)診討論，受訓(xùn)人員的病理知識(shí)能達(dá)到很大的提高。

4 建立適合臨床病理專業(yè)的考核體系

加強(qiáng)住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核與評(píng)價(jià)是住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于保證培訓(xùn)質(zhì)量至關(guān)重要。臨床病理專業(yè)主要是根據(jù)疾病器官的肉眼與顯微鏡下形態(tài)改變特點(diǎn)來做出最終診斷，具有最高權(quán)威性和風(fēng)險(xiǎn)性，不同于其他臨床科室如內(nèi)、外、婦、兒科的根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)化驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行診斷。所以對(duì)于臨床病理專業(yè)的住院醫(yī)師考核不能搬用考核臨床科室住院醫(yī)師的方法。但是，在我國現(xiàn)階段許多大的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地仍然存在這樣的情況，對(duì)受訓(xùn)的病理醫(yī)師定期考核臨床操作如查體、心電監(jiān)護(hù)、神經(jīng)癥狀檢查，換藥等，卻沒有安排考核怎樣觀察外科切除標(biāo)本，怎樣通過切片觀察診斷疾病，如何鑒別診斷幾種形態(tài)變化相似的疾病，這是對(duì)亞專業(yè)沒有細(xì)分，一概而論導(dǎo)致的后果［1，4］。導(dǎo)致許多病理受訓(xùn)人員叫苦不迭，不能全身心地投入病理知識(shí)的學(xué)習(xí)。所以強(qiáng)化適合臨床病理住院醫(yī)師特點(diǎn)的專業(yè)性考核體系迫在眉睫。上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系中已經(jīng)單獨(dú)列出臨床病理住院醫(yī)師考核系統(tǒng)作為規(guī)培生出站考試，包括病理專業(yè)的各項(xiàng)操作如標(biāo)本觀察、取材、制片、切片觀察與診斷、術(shù)中快速診斷等。在日常帶教過程中，為督促受訓(xùn)人員學(xué)習(xí)，配合科室開展的按系統(tǒng)講座，安排每月1次的考核，內(nèi)容是按系統(tǒng)進(jìn)行，主要針對(duì)講課內(nèi)容，教學(xué)大綱，并選擇新近診斷的病例進(jìn)行考核，這樣按系統(tǒng)強(qiáng)化，同時(shí)引導(dǎo)受訓(xùn)人員將日常所見病例與理論知識(shí)密切結(jié)合起來學(xué)習(xí)，受到大家的歡迎和取得喜人的效果。

臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于其他臨床專業(yè)如內(nèi)外科等，具有獨(dú)特的專業(yè)特點(diǎn)，其培訓(xùn)過程與考核體系均應(yīng)根據(jù)本專業(yè)的特點(diǎn)設(shè)置和執(zhí)行，對(duì)受訓(xùn)人首當(dāng)其沖要做好專業(yè)思想教育，幫助其樹立熱愛病理事業(yè)的思想才能使其安心學(xué)習(xí)。同時(shí)對(duì)病理診斷基本功的訓(xùn)練是貫穿培訓(xùn)過程的關(guān)鍵內(nèi)容，培訓(xùn)基地應(yīng)安排指導(dǎo)教師引導(dǎo)受訓(xùn)人員從日常工作的每一個(gè)病例的病理診斷做起認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)悟，同時(shí)配合相應(yīng)的系列講座、討論及考核，幫助受訓(xùn)人員勝利完成培訓(xùn)任務(wù)，成為高水平的合格病理醫(yī)師。

［1］彭義香，傅 燕，王 真，等.住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的建立與實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，3（5）：779－780.

［2］南虎松，金美花，金正勇.住院醫(yī)師培訓(xùn)存在的問題及對(duì)策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（34）：6415－6416.

［3］薄 紅，孫寶志，張東華，等.住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（1）：42－43.

［4］孔江聯(lián).臨床住院醫(yī)師（?？疲┽t(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)模式探討［J］.教育與職業(yè)，2011（2）：178－179.

［5］劉衛(wèi)平，李甘地，郭立新，等.華西醫(yī)院病理科規(guī)范化管理和質(zhì)量控制的嘗試［J］.中國腫瘤，2007，16（6）：411－413.