徐靜濤，王慧君

(南方醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣東 廣州 510515)

法醫(yī)臨床學(xué)是應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，研究和解決與法律有關(guān)的人體傷殘以及其他生理和病理等問題的一門學(xué)科，是法醫(yī)學(xué)一門重要的分支學(xué)科。在刑事和民事案件訴訟中，凡涉及活體有關(guān)人身傷害、殘疾、勞動(dòng)能力、詐病、造作病、虐待、性功能或性犯罪等問題，均是法醫(yī)臨床學(xué)所要研究的內(nèi)容[1]，法醫(yī)臨床鑒定往往對(duì)案件的定罪量刑起到至關(guān)重要的作用，作為一門實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已不適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展需求，同時(shí)，法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)課時(shí)偏少，而講授的內(nèi)容涵蓋臨床醫(yī)學(xué)各門學(xué)科，知識(shí)龐雜，教學(xué)難度較大，如何在有限的課時(shí)內(nèi)進(jìn)行教學(xué)，已成為法醫(yī)臨床教師面臨的重要教改課題。

1 法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀和存在的問題

我國法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)基本都實(shí)行以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Lecture-based Learning，LBL)，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以講義為導(dǎo)向，以教師授課為主導(dǎo)，可以全面系統(tǒng)地講授理論知識(shí)，課程計(jì)劃的安排較為規(guī)范，循序漸進(jìn)[2]。但是傳統(tǒng)教學(xué)法也存在較為明顯的不足，教師很難照顧到學(xué)生的掌握程度，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，實(shí)踐能力差，既影響教學(xué)效果，又不利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，很多法醫(yī)本科生畢業(yè)后并不具備獨(dú)立從事法醫(yī)鑒定工作的能力。近年來，國內(nèi)外相繼開展了以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式等教學(xué)改革研究。

2 PBL和CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-based Learning，PBL)和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Case-based Learning，CBL)是目前臨床教改應(yīng)用較多的兩種教學(xué)模式。與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法不同， PBL教學(xué)和CBL教學(xué)均強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，并且將理論溶于問題與案例之中。

PBL教學(xué)模式是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)Barrows教授于1969年首次提出，是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，其核心是采用理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，通過以問題為中心的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，使學(xué)生樹立整體的醫(yī)學(xué)觀，其特點(diǎn)是突出了學(xué)生的自我學(xué)習(xí)，提出問題和制定解決方案、團(tuán)隊(duì)合作，提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，由于PBL教學(xué)法能夠有效培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考能力、邏輯思維能力及分析和解決問題的能力，已被眾多國際知名醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用[3]，但目前國內(nèi)法醫(yī)學(xué)專業(yè)開展PBL教學(xué)的院校并不多。

CBL教學(xué)法是美國哈佛大學(xué)于20世紀(jì)初首先提出，該教學(xué)法的核心是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)[4]。其主要過程是首先由教師提出典型案例，并對(duì)其進(jìn)行剖析，然后組織學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論，引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，該方法可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其成為教學(xué)的主角，通過討論，學(xué)生加深了對(duì)正確理論的理解，印象更加深刻。同時(shí)，還可鍛煉學(xué)生文獻(xiàn)檢索、歸納總結(jié)、邏輯思維等多方面的能力，對(duì)其今后的臨床和科研工作打下了良好基礎(chǔ)。

PBL與CBL教學(xué)法有很多相似的地方，PBL教學(xué)是以問題為核心，CBL主要以案例為核心。兩者都強(qiáng)調(diào)需要發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，并且寓理論于案例當(dāng)中。但是兩種教學(xué)模式也不盡相同，PBL教學(xué)法可以促進(jìn)學(xué)生開放式探究、自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作及邏輯思維能力的發(fā)展。而CBL教學(xué)法的特點(diǎn)是需要教師通過事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。CBL教學(xué)法可以在課上完成，而PBL教學(xué)法必須由學(xué)生在課外搜集有關(guān)的資料。因此，在法醫(yī)臨床教學(xué)中，將CBL與PBL教學(xué)法結(jié)合起來不失為最佳的教學(xué)手段。

3 CBL結(jié)合PBL的綜合教學(xué)模式在法醫(yī)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

法醫(yī)臨床學(xué)的教學(xué)內(nèi)容分為理論課講授和鑒定實(shí)習(xí)兩個(gè)階段。在教學(xué)過程中，將CBL和PBL兩種教學(xué)模式綜合應(yīng)用，發(fā)揮各自教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，提升教學(xué)效果，逐漸尋找出適合法醫(yī)臨床學(xué)發(fā)展的教學(xué)模式。在以CBL教學(xué)模式進(jìn)行課堂教學(xué)時(shí)，教師未能涉及到的問題，學(xué)生可在PBL教學(xué)時(shí)提出并進(jìn)行討論。在以PBL模式教學(xué)時(shí)，教師可詳細(xì)總結(jié)學(xué)生不能很好解決的問題，在課堂教學(xué)時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)的講解。具體教學(xué)步驟如下：

3.1 鑒定案例的選擇與問題設(shè)計(jì)

鑒定案例的選擇是CBL教學(xué)模式的核心。應(yīng)當(dāng)根據(jù)法醫(yī)臨床學(xué)的教學(xué)大綱的要求以及學(xué)生需要掌握的基本知識(shí)選擇恰當(dāng)?shù)蔫b定案例，最終以典型案例為教學(xué)的主線，把法醫(yī)臨床學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)與基本檢查鑒別技能集中在某個(gè)案例中，選擇了一個(gè)好的案例就意味著CBL教學(xué)已經(jīng)成功了一半，案例的選擇還應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)原則：①盡量選用實(shí)際的鑒定案例，多選擇常見的、易錯(cuò)鑒的案例進(jìn)行講授，如偽裝聽力障礙、視力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的鑒定；②盡量選擇近期發(fā)生的、本鑒定機(jī)構(gòu)的案例或者有重大社會(huì)影響的案例，這樣更能引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；③所選案例中，患者就診及法醫(yī)檢查過程詳實(shí)，學(xué)生能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析、推斷，可得出初步鑒定結(jié)論[5]。

創(chuàng)建合適的問題是PBL教學(xué)的核心，它是整個(gè)教學(xué)過程能否成功的至關(guān)重要的因素。針對(duì)教學(xué)大綱來設(shè)計(jì)問題，這些問題有的可以在教科書中找到相應(yīng)的答案，有的則需要通過查閱學(xué)術(shù)期刊才能總結(jié)出合適的答案。例如，在講述聽力障礙的損傷程度鑒定時(shí)，選擇這樣的鑒定案例：被鑒定人，65歲，退休工人。受傷過程：與鄰居發(fā)生口角，左耳部被對(duì)方用手掌擊傷，傷后自覺聽力下降，無耳鳴、眩暈。傷后就診情況：傷后當(dāng)天門診檢查見左耳鼓膜緊張部有一裂隙狀穿孔，周邊有血痂。顳骨巖部CT掃描正常。傷后三個(gè)月進(jìn)行法醫(yī)鑒定，法醫(yī)檢查見左耳鼓膜穿孔已愈合，聽覺腦干誘發(fā)電位檢查結(jié)果提示左耳聽力在91dBnHL以上。根據(jù)上述鑒定材料，對(duì)該被鑒定人進(jìn)行損傷程度。針對(duì)這個(gè)典型的鑒定案例，可以圍繞外傷性聽力障礙的病因、診斷、聽力障礙程度的評(píng)定等方面設(shè)計(jì)許多問題，為PBL教學(xué)準(zhǔn)備教學(xué)素材。如：《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中涉及耳損傷和聽力障礙的條款有哪些？外傷性聽力障礙的病因有哪些？如何鑒別外傷性聽力障礙和非外傷性聽力障礙？外傷性鼓膜穿孔和中耳炎性鼓膜穿孔的鑒別點(diǎn)？臨床上聽力的檢測(cè)方法有哪些、分別有何優(yōu)缺點(diǎn)？法醫(yī)鑒定中常用的詐聾檢測(cè)法？

3.2 教學(xué)過程

前期準(zhǔn)備。在授課活動(dòng)前一周，首先告知學(xué)生下一次課程的教學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)生根據(jù)教材內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。教師要詳細(xì)說明本次教學(xué)計(jì)劃和過程，在正式授課前應(yīng)預(yù)演一次，在預(yù)演過程中檢驗(yàn)案例所設(shè)計(jì)的問題是否適用，能否激發(fā)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)查閱資料、分工合作并進(jìn)行討論。

教學(xué)步驟。①給出鑒定案例并提出問題。授課開始時(shí)，教師首先用PPT展示鑒定案例，包括案情、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)圖片、法醫(yī)檢查等資料，并強(qiáng)調(diào)需要重點(diǎn)掌握的問題。在實(shí)施過程中，教師不以講授為主，而主要是提出問題，因此，該環(huán)節(jié)重點(diǎn)在于鑒定案例的選擇和問題的設(shè)計(jì)。②引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自學(xué)。學(xué)生圍繞著提出的問題，采用查閱資料、小組討論的方式進(jìn)行分析問題。在這個(gè)階段，教師不具體講解或提供答案，而是擔(dān)任學(xué)習(xí)引導(dǎo)的角色，提出具有啟發(fā)性的問題來激發(fā)學(xué)生思考，促進(jìn)小組討論，幫助學(xué)生將既往學(xué)習(xí)的相關(guān)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)聯(lián)系起來，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)，并輔導(dǎo)學(xué)生使用網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索工具，查閱教材、鑒定標(biāo)準(zhǔn)、專著或?qū)I(yè)期刊等。③組織學(xué)生討論。經(jīng)過查閱資料、小組討論后，教師組織全體學(xué)生集中在一起，將自己獲取的知識(shí)和想法與其他學(xué)生進(jìn)行討論，相互傾聽、相互學(xué)習(xí)，在討論過程中，可以提出新的問題并加以解決。為了控制討論的方向，教師可適當(dāng)參與討論，對(duì)于討論過程中學(xué)生新提出的專業(yè)問題要適當(dāng)講解，使得討論順利進(jìn)行。教師應(yīng)注意構(gòu)建有啟發(fā)式的問題，提供相關(guān)的閱讀資料和資源，引導(dǎo)學(xué)生從中再提出相關(guān)的、更為細(xì)化的問題以及解決問題的方法。④總結(jié)和評(píng)價(jià)。討論結(jié)束后，由教師作最后的總結(jié)，并對(duì)每個(gè)學(xué)生做出全面客觀的評(píng)價(jià)。教師總結(jié)時(shí)要幫助學(xué)生掌握重點(diǎn)、查漏補(bǔ)缺，并從多方面對(duì)學(xué)生的綜合能力做出評(píng)價(jià)?？梢园ǚㄡt(yī)臨床學(xué)理論知識(shí)、法醫(yī)鑒定技能的考核及綜合能力的評(píng)估等。綜合能力評(píng)估應(yīng)包括學(xué)習(xí)的積極性、查閱資料的能力、小組討論的表現(xiàn)、鑒定報(bào)告書寫等，應(yīng)全面、實(shí)事求是地評(píng)估學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)和掌握法醫(yī)臨床學(xué)鑒定技能及分析解決鑒定問題的能力，其主要目的是幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)缺點(diǎn)，促進(jìn)其能力的提升。

4 應(yīng)用CBL結(jié)合PBL的綜合教學(xué)模式應(yīng)注意的問題

討論過程是CBL結(jié)合PBL綜合教學(xué)模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，首先教師必須熟悉鑒定案例，并能預(yù)測(cè)學(xué)生對(duì)該案例的可能反應(yīng)。而學(xué)生在課前也同樣要熟悉案例的相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)過充分準(zhǔn)備后再參與討論。只有這樣才能保證整個(gè)討論過程順利、有意義。此外，綜合教學(xué)模式對(duì)教師自身素質(zhì)提出了更高要求，教師不僅要對(duì)法醫(yī)臨床學(xué)專業(yè)內(nèi)容熟練掌握，還要不斷地更新和拓寬知識(shí)面，提高自身的教學(xué)能力和鑒定能力。

在法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)中，作者所在院系將CBL與PBL教學(xué)法進(jìn)行有效融合，構(gòu)建了新型的教學(xué)模式。在實(shí)際的教學(xué)中取得了良好的效果，學(xué)生的法醫(yī)臨床鑒定技能和綜合學(xué)習(xí)能力得到了很大的提升，值得在今后的教學(xué)工作中進(jìn)一步推廣。

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