李 力，李柏樟

（第四軍醫(yī)大學(xué)：A.西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；B.口腔醫(yī)學(xué)系，陜西 西安 710032）

臨床科研是以患者為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，筆者是在碩士畢業(yè)后的臨床工作中逐步接觸這一工作的。在過(guò)去的一年，筆者參與了所在校“本科生早期接觸科研活動(dòng)”，擔(dān)任本科生輔導(dǎo)教師，按要求安排學(xué)員“早期接觸科研”；結(jié)合自己的工作實(shí)際，在安排該學(xué)員學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技能的同時(shí)，還安排這些學(xué)員參與了若干臨床科研活動(dòng)，回顧總結(jié)這一年的培養(yǎng)過(guò)程，結(jié)合對(duì)今后本科生培養(yǎng)工作的思考，筆者認(rèn)為：對(duì)于五年制本科學(xué)員而言，應(yīng)更加重視其臨床科研思維的培養(yǎng)，并通過(guò)臨床科研實(shí)踐來(lái)實(shí)施培養(yǎng)。本文重點(diǎn)分析了臨床科研實(shí)踐在本科生培養(yǎng)中的必要性與可行性。

1 必要性

1.1 培養(yǎng)目標(biāo)決定本科生應(yīng)重視臨床

我國(guó)“本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。畢業(yè)生作為一名醫(yī)學(xué)從業(yè)人員，必須有能力從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，必須能夠在日新月異的醫(yī)學(xué)進(jìn)步環(huán)境中保持其醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平的持續(xù)更新，這取決于醫(yī)學(xué)生在校期間獲得的教育培訓(xùn)和科學(xué)方法的掌握”［1］。同時(shí)，教育部明確規(guī)定：科研素質(zhì)和能力訓(xùn)練要貫穿在各個(gè)教學(xué)階段，在基礎(chǔ)教學(xué)階段著重培養(yǎng)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本方法和技術(shù)［2］。作者所在校作為軍隊(duì)院校，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)員的培養(yǎng)目標(biāo)也是：培養(yǎng)德、智、體、美全面發(fā)展，適應(yīng)我軍醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)和發(fā)展需要的臨床醫(yī)師。由此可見(jiàn)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是一致的，就是要培養(yǎng)理論和實(shí)踐相結(jié)合的實(shí)用型臨床醫(yī)生。

1.2 臨床科研活動(dòng)可以加深對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解，激發(fā)其從機(jī)制出發(fā)，探索新知的熱情

本科期間需要學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床課程多達(dá)幾十門，知識(shí)紛繁復(fù)雜，為了應(yīng)付考試，很多學(xué)生強(qiáng)記強(qiáng)背考試重點(diǎn)，不能將生理生化等基礎(chǔ)知識(shí)靈活應(yīng)用于對(duì)臨床疾病的學(xué)習(xí)中，對(duì)涉及疾病機(jī)理機(jī)制和治療原則等臨床問(wèn)題無(wú)法做出令人滿意的答復(fù)。早期接觸臨床科研可以使學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)進(jìn)入臨床實(shí)踐工作中，這既是對(duì)個(gè)人能力的一種鍛煉，也是對(duì)課本知識(shí)的深入理解與靈活運(yùn)用。教材的知識(shí)多來(lái)源于臨床實(shí)踐的總結(jié)，只有很好地將課本知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，才能讓學(xué)生從本質(zhì)上去理解知識(shí)，運(yùn)用知識(shí)。

醫(yī)學(xué)本身是不斷發(fā)展的，醫(yī)學(xué)教材的頻繁改版反映了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。然而，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，各大版本的教材或多或少存在一些錯(cuò)誤，或者介紹的診斷方法和治療措施臨床上少用或不用，這些地方是亟需修正的。如果單純以教材為中心，就很容易灌輸給學(xué)生一些錯(cuò)誤的概念和信息。假若學(xué)生“書云亦云”，不加甄別，將為以后的臨床工作帶來(lái)嚴(yán)重后果。因此，要從本質(zhì)上去理解知識(shí)，用生理、病理的機(jī)制去研究和解釋疾病。早期參與臨床工作與科研活動(dòng)可以很好地幫助學(xué)生了解課本知識(shí)與臨床實(shí)際的差異點(diǎn)，提前幫助學(xué)生度過(guò)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的“危險(xiǎn)期”。

1.3 循證醫(yī)學(xué)的興起，迫使醫(yī)學(xué)生必須了解醫(yī)學(xué)新知識(shí)體系的建立過(guò)程

循證醫(yī)學(xué)（Evidence－based Medcine，EMB）即醫(yī)護(hù)人員依據(jù)最新研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病人情況和要求，提出和實(shí)施最佳診治方案并加以評(píng)價(jià)的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。循證醫(yī)學(xué)三要素是醫(yī)護(hù)人員及其經(jīng)驗(yàn)、研究證據(jù)和病人，其中醫(yī)生是關(guān)鍵，研究證據(jù)是核心，臨床經(jīng)驗(yàn)是基質(zhì)，病人是基礎(chǔ)。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟包括：提出問(wèn)題、檢索文獻(xiàn)、獲取研究證據(jù)和證據(jù)評(píng)價(jià)及應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)提出的臨床問(wèn)題是為了解決疾病診療和預(yù)防中的實(shí)際需求和困難，同時(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)水平和臨床醫(yī)生實(shí)踐能力。對(duì)于查詢到的研究證據(jù)，應(yīng)考察其科學(xué)性，還應(yīng)評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值，應(yīng)用的證據(jù)要能指導(dǎo)臨床實(shí)踐［3］。

醫(yī)學(xué)新知識(shí)體系的建立已經(jīng)從傳統(tǒng)的課本知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)教學(xué)過(guò)渡到科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)模式。過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間臨床上診斷、治療病人，往往主要憑個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)或前人的經(jīng)驗(yàn)，有很大的局限性，精準(zhǔn)度差?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求臨床醫(yī)學(xué)從“經(jīng)驗(yàn)型”向“科學(xué)型”轉(zhuǎn)變，要求對(duì)疾病做出“概率化”的診斷，科學(xué)的治療與決策，精確地預(yù)后判斷。

為適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)教育模式，作者所在校開(kāi)設(shè)的相關(guān)課程有文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)等，并且進(jìn)行了PBL教學(xué)及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)講座。本科生的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能培養(yǎng)學(xué)生更多系統(tǒng)的科學(xué)的學(xué)習(xí)方法和科研思路，掌握更為合理有效的科研方法和臨床操作技術(shù)。研究證實(shí)［4］，循證醫(yī)學(xué)不僅提高了學(xué)生循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的水平，轉(zhuǎn)變了其態(tài)度和觀念，掌握循證醫(yī)學(xué)的方法和技能，更重要的是使學(xué)生能應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)于自己的臨床實(shí)踐中，提高臨床決策水平，最終使患者受益。因此，把循證醫(yī)學(xué)教育貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力和提高循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的關(guān)鍵所在［5］。

1.4 臨床科研PBL教學(xué)幫助學(xué)生升華理論知識(shí)，培養(yǎng)正確的臨床診治思路

新的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系已經(jīng)建立，新的醫(yī)學(xué)教育模式也在不斷改進(jìn)中。早在1952美國(guó)西余大學(xué)就已經(jīng)建立人體器官系統(tǒng)課程教學(xué)體系，1965年起加拿大麥克瑪斯特大學(xué)采用臨床問(wèn)題為中心課程教學(xué)體系，而1982年起美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院采取“學(xué)社集約式”課程教學(xué)體系，并開(kāi)展“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（Problembased Learning，PBL）。

相較于國(guó)外，我國(guó)新型醫(yī)學(xué)教育模式起步較晚，但發(fā)展迅速。隨著作者所在校教學(xué)改革的不斷深化，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式也正逐漸為新型的教學(xué)模式所替代。本科生教學(xué)形成了以器官系統(tǒng)為中心的課程體系，加入PBL教學(xué)模式，舉辦知識(shí)講座等方式目的都在于提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，為以后的臨床工作打好基礎(chǔ)。臨床科研貫徹落實(shí)了PBL教學(xué)的實(shí)施，科研研究中豐富的病例為學(xué)生討論典型病種提供資源支持；教員結(jié)合理論課程適時(shí)地為學(xué)生提供問(wèn)題和引導(dǎo)支持；學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)，興趣濃厚，以個(gè)人或小組形式進(jìn)行資料查閱、問(wèn)題討論甚至進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施來(lái)解答問(wèn)題從而為PBL教學(xué)提供行動(dòng)支持。此外，醫(yī)院及科室方面，每周都會(huì)舉辦數(shù)場(chǎng)高質(zhì)量的學(xué)術(shù)講座、病例討論、臨床技能培訓(xùn)等學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)本科生參加臨床課外科研符合新教學(xué)模式要求。臨床研究PBL教學(xué)以問(wèn)題為中心，進(jìn)行資料查閱、數(shù)據(jù)收集、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、結(jié)果分析與評(píng)價(jià)，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、診斷、治療及預(yù)后評(píng)價(jià)全方位學(xué)習(xí)，以上種種措施同時(shí)體現(xiàn)出循證醫(yī)學(xué)遵循最佳證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程的內(nèi)涵。

1.5 本科生早期接觸臨床科研活動(dòng)，可以為今后的臨床工作的提高奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)

通過(guò)接觸臨床科研活動(dòng)，本科生可以了解臨床研究的主要方法，在親身參與的過(guò)程中，可以培養(yǎng)多方面的能力，如：在熟悉臨床研究方案的過(guò)程中，其文獻(xiàn)檢索能力和邏輯思維能力可以得到鍛煉；在臨床試驗(yàn)（clinical trials）或 臨 床 調(diào) 查 （clinical investigations）中，本科生的臨床診治能力和溝通、表達(dá)能力可以得以提升；在協(xié)助整理分析試驗(yàn)資料、撰寫發(fā)表論文過(guò)程中，本科生學(xué)習(xí)的知識(shí)可以得到全面的總結(jié)和升華，其能力也會(huì)有質(zhì)的提升。更為重要的是，良好的科研思維和方法將為學(xué)生以后解決臨床工作中的疑難問(wèn)題奠定良好基礎(chǔ)。

2 可行性

2.1 時(shí)間可行性

不可否認(rèn)，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)頗重，本科階段的總課程約35－45門，而總學(xué)時(shí)僅為3，300－3，600［7］；但隨著學(xué)習(xí)的深入，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力必然逐步提高，表現(xiàn)為求知欲的增高和學(xué)習(xí)效率的提高。學(xué)有余力者會(huì)利用課余時(shí)間去學(xué)習(xí)和掌握更多的知識(shí)與技能。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)員，往往都有前往臨床一線工作的強(qiáng)烈愿望，此時(shí)善加引導(dǎo)，必然能提高其對(duì)時(shí)間利用率和學(xué)習(xí)效率。所謂技多不壓身，對(duì)于懷有志向的學(xué)員，早期接觸臨床科研的時(shí)間可行性是明確的。

據(jù)作者所在校學(xué)員反映，每天課后會(huì)有數(shù)小時(shí)的休息娛樂(lè)時(shí)間，再加上晚自習(xí)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，對(duì)于對(duì)臨床科研感興趣的學(xué)員，這無(wú)疑是一段學(xué)習(xí)的黃金時(shí)間。此外，學(xué)校及學(xué)員隊(duì)大力支持學(xué)生參加此類活動(dòng)，各教研室、臨床科室也歡迎學(xué)員的參與，各方都在為學(xué)生創(chuàng)造良好的求學(xué)機(jī)會(huì)。

2.2 基礎(chǔ)可行性

臨床課課程的學(xué)習(xí)建立在良好的基礎(chǔ)知識(shí)上，進(jìn)入臨床課程學(xué)習(xí)的學(xué)員，已經(jīng)完成了生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)課和橋梁課的學(xué)習(xí)，已經(jīng)進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)的階段?；A(chǔ)課程的知識(shí)點(diǎn)與臨床課程的知識(shí)點(diǎn)相通并且相互促進(jìn)，本科生接觸臨床科研的同時(shí)能促進(jìn)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固提升及對(duì)臨床知識(shí)與技能的掌握運(yùn)用，同時(shí)也拓展了知識(shí)面，掌握了獲取新知識(shí)途徑的方法，提高了認(rèn)識(shí)層次和水平。

2.3 教員可行性

大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生是臨床教學(xué)工作的主要承擔(dān)者，“醫(yī)教研”這個(gè)詞是對(duì)其日常工作內(nèi)容的概括，也是對(duì)其身份的簡(jiǎn)述——醫(yī)生、教師和研究人員。他們需要應(yīng)對(duì)日常醫(yī)療工作，更多的是需要解決臨床疑難問(wèn)題，當(dāng)這些問(wèn)題缺乏現(xiàn)成的解決方案或依據(jù)時(shí)，便成了臨床科研的產(chǎn)生的源頭。多數(shù)教員每年都承擔(dān)若干教學(xué)任務(wù)，所以對(duì)學(xué)生的知識(shí)掌握程度與實(shí)踐能力十分了解。教員可以抽出時(shí)間，與學(xué)生交流自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和感悟，一方面可以弘揚(yáng)高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，對(duì)自我工作能力進(jìn)行總結(jié)與提升，另一方面可以幫助學(xué)生培養(yǎng)良好的臨床思維，樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀。

作者所在校具有碩士以上學(xué)位者占教師總數(shù)達(dá)87.8%，專業(yè)碩士生導(dǎo)師有320人，幾乎都接受過(guò)系統(tǒng)的科研培訓(xùn)，往往都有自己的研究方向，并掌握著一定的科研基金，主持或參與過(guò)臨床科研，對(duì)臨床科研有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。教員可以介紹科研課題給學(xué)生，指導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展課題研究，對(duì)大學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)、創(chuàng)新和攻堅(jiān)能力的提高具有十分重要的意義［6］。而且，與學(xué)員合作既可以完成病例的統(tǒng)計(jì)分析、實(shí)驗(yàn)研究和論文的撰寫，又可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，豐富臨床教學(xué)的內(nèi)容和形式。以科研帶動(dòng)教學(xué)基本建設(shè)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新能力，不斷提高教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)質(zhì)量［7］。

2.4 病員可行性

患者是臨床教學(xué)和臨床科研的主要對(duì)象，他們?yōu)榻虒W(xué)研究作出貢獻(xiàn)的同時(shí)，也得到了更為細(xì)致的護(hù)理和治療。作者所在校3所附屬醫(yī)院同屬臨床教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著見(jiàn)習(xí)生、實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的培訓(xùn)任務(wù)，豐富的臨床病例滿足了臨床教學(xué)的基本需求。作者所在校附屬醫(yī)院作為全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院，以其良好的口碑和精湛的醫(yī)術(shù)贏得了廣大患者及家屬的信賴，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員及見(jiàn)實(shí)習(xí)學(xué)生的工作，患者和家屬也都積極配合，互為促進(jìn)的醫(yī)患關(guān)系確保了臨床教學(xué)和臨床科研順利進(jìn)行。

身患疑難雜癥的患者，輾轉(zhuǎn)大大小小數(shù)所醫(yī)院求醫(yī)無(wú)果后選擇就診于作者所在校附屬醫(yī)院，3所醫(yī)院以精湛的醫(yī)療技術(shù)為患者解除病痛，重獲新生。眾所周知的世界首例“坑面女”的成功實(shí)施，為廣大患者帶來(lái)恢復(fù)健康的希望。同時(shí)，在病人身上常常可以見(jiàn)到臨床上低發(fā)生率的疾病，對(duì)這些罕見(jiàn)疾病進(jìn)行專業(yè)的臨床研究，有助于對(duì)病人及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估。因此，臨床科研的實(shí)施對(duì)患者的健康促進(jìn)意義重大，而本科生作為臨床科研的參與者可以很好檢測(cè)病情變化，掌握病人動(dòng)態(tài)，及時(shí)準(zhǔn)確的錄入信息，切實(shí)有效的提出和解決問(wèn)題，為臨床科研和病人的治療康復(fù)做出重要貢獻(xiàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著作者所在校教學(xué)改革的浪潮不斷推進(jìn)，推行本科生導(dǎo)師制能夠更好的為醫(yī)學(xué)生早期接觸科研和早期接觸臨床服務(wù)。通過(guò)對(duì)各方面的分析，臨床科研實(shí)踐不僅對(duì)學(xué)生科研能力的提高和臨床知識(shí)的掌握意義重大，而且能夠豐富教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。因此，臨床科研實(shí)踐對(duì)本科生培養(yǎng)具有必要性與可行性，應(yīng)該進(jìn)一步摸索、完善實(shí)施措施，并加以推廣。

［1］教育部衛(wèi)生部.本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)［C］.教高［2008］9號(hào)令.

［2］張 云，喬 敏.對(duì)七年制臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)施早期科研訓(xùn)練的實(shí)踐［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2004，3（2）：19－21.

［3］徐德忠.循證醫(yī)學(xué)入門：臨床科研方法與實(shí)例評(píng)價(jià)（第2版）［M］.第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：5.

［4］Fritsche L，Greenhalgh T，F(xiàn)alck－Ytter Y，et al.Do short courses in evidence based medicine improve knowledge and skills？Validation of Berlin Questionnaire and before and after study of courses in evidence based medicine［J］.Clinical research ed，2002，325（7376）：1338－1341.

［5］趙 瓊.醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的影響因素調(diào)查及對(duì)策［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（12）：2295－2296.

［6］潘曉燕，王正朝.指導(dǎo)大學(xué)生開(kāi)展科研課題的探索［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011（6）：110－112.

［7］胡 澍，席守民，馬靈筠，等.以科研促教學(xué)探究基礎(chǔ)與創(chuàng)新相結(jié)合的教學(xué)模式［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（4）：669－671.