孫萬(wàn)里（西安市結(jié)核病醫(yī)院重癥結(jié)核科，陜西西安710061）

腹腔結(jié)核合并腹腔轉(zhuǎn)移性腺癌1例分析

孫萬(wàn)里（西安市結(jié)核病醫(yī)院重癥結(jié)核科，陜西西安710061）

腹膜炎，結(jié)核性/并發(fā)癥；腺癌；病例報(bào)告

腹腔結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起的腹腔慢性炎癥，是臨床常見的肺外結(jié)核病。腹腔轉(zhuǎn)移性腺癌是癌細(xì)胞經(jīng)血路腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜直接種植生長(zhǎng)所致，多繼發(fā)于腹腔內(nèi)肝、胃、結(jié)腸、胰腺和卵巢、子宮的癌腫和腹膜后的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于肺、腦、骨骼等。腹腔結(jié)核及腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床上較常見，但腹腔結(jié)核合并腹腔轉(zhuǎn)移性腺癌臨床較少見。因二者臨床癥狀無(wú)特異性，臨床對(duì)其中一種疾病作出診斷后，易誤診或漏診為另一種疾病。本院曾收治1例腹腔結(jié)核合并腹腔轉(zhuǎn)移性腺癌的患者，現(xiàn)將診治過(guò)程介紹如下。

1 臨床資料

患者，男，39歲，因“腹脹、腹痛11年，繼發(fā)1個(gè)月”入院?；颊?1年前因出現(xiàn)腹脹、腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“肺結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎”，給予腹腔穿刺抽液并規(guī)律抗結(jié)核治療1年余停藥。1個(gè)月前再次出現(xiàn)腹脹、腹痛，呈陣發(fā)性，臍周為主，平躺及活動(dòng)時(shí)明顯，無(wú)他處轉(zhuǎn)移。食欲減退，嘔吐胃內(nèi)容物。大便性狀改變，初為便秘，后為腹瀉，每天約4～5次，黃色稀便為主。無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣短及胸痛。無(wú)發(fā)熱，有盜汗、乏力。在外院檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，診斷性腹腔穿刺未抽出積液。因考慮結(jié)核復(fù)發(fā)，入本院。入院查體：雙肺呼吸音稍粗糙，腹部稍膨隆，腹壁較韌，臍周左側(cè)有壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音減低。雙下肢無(wú)水腫。影像學(xué)檢查：胸部CT提示雙肺多葉多段見斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度影，雙肺中下葉見不規(guī)則小結(jié)節(jié)影，右肺下葉見團(tuán)塊狀影，密度不均，其內(nèi)見鈣化影。B超提示腹腔少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清結(jié)核抗體脂阿拉伯甘露糖（LAM）和38×103抗體陽(yáng)性；結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）皮試陰性；血清腫瘤標(biāo)志物4項(xiàng)：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA211）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）均正常。CT引導(dǎo)下行右肺下葉團(tuán)塊狀病灶穿刺活檢，病理學(xué)檢查查見壞死組織，纖維組織增生，其中有少許慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮慢性炎癥。入院診斷“雙肺繼發(fā)性結(jié)核”，復(fù)治；結(jié)核性腹膜炎”，給予利福平（R），吡嗪酰胺（Z），阿米卡星（Akm），對(duì)氨基水楊酸異煙肼（D）抗結(jié)核及其他對(duì)癥支持治療。因腹水較少，未予腹腔穿刺抽液。入院第5天，患者腹脹、腹痛加重，惡心、嘔吐，肛門停止排便、排氣，急查腹部X射線平片提示腸梗阻。調(diào)整抗結(jié)核治療方案為R、Akm、H及左氧氟沙星（Lfx）、對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）靜脈滴注，禁飲、禁食、胃腸減壓、清潔灌腸、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等，癥狀緩解不理想。第15天，患者腹圍增大，復(fù)查B超提示腹水增加，給予B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽出深黃色液體2 200 mL。腹腔積液送實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×108L-1，淋巴細(xì)胞百分比80%，比重1.024，蛋白44.6 g/L，葡萄糖6.36 mmol/L，結(jié)核抗體LAM、38×103抗體均陽(yáng)性，CEA 190 ng/mL（參考值0.000～5.093），病理細(xì)胞學(xué)未查見瘤細(xì)胞。復(fù)查血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CYFRA211和NSE均正常。第18天復(fù)查B超，尋找到下腹壁一處結(jié)節(jié)，給予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，并抽出深黃色腹水930 mL。再次查腹水腫瘤標(biāo)志物CEA 303.9 ng/mL，CYFRA211 308.6 ng/mL（參考值0～7）；腹水病理細(xì)胞學(xué)查見核異質(zhì)細(xì)胞。腹膜包塊穿刺活檢鏡下見纖維、脂肪組織內(nèi)查見細(xì)胞呈彌散狀、條索狀、不典型腺樣結(jié)構(gòu)排列，細(xì)胞有異型性，考慮轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，建議在胃、腸等部位找原發(fā)病灶?？紤]患者為腹腔結(jié)核合并腹腔轉(zhuǎn)移性腺癌，轉(zhuǎn)至腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 討論

腹腔結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起的腹腔的慢性炎癥，是臨床常見的肺外結(jié)核病。腹腔結(jié)核誤診為其他疾病臨床報(bào)道不少見，但腹腔結(jié)核合并腹腔轉(zhuǎn)移性腺癌鮮有臨床報(bào)道。本病例中腹腔轉(zhuǎn)移性腺癌有病理細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)證據(jù)支持，但腹腔結(jié)核診斷是否成立，以及未能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，可從以下幾個(gè)方面分析。

2.1 國(guó)外研究報(bào)道，腹腔結(jié)核只有1/3伴活動(dòng)性肺結(jié)核，另1/3肺部只有非活動(dòng)性的纖維病灶或鈣化灶，還有1/3肺部無(wú)病灶。其發(fā)病及診斷有以下特點(diǎn)[1]：（1）以青壯年患者為主，伴肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史；發(fā)熱、乏力、消瘦，腹痛、腹脹、腹瀉，或腹瀉與便秘交替等癥狀；腹壁柔韌感，腹腔積液征、腹部包塊等體征。（2）腹部B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，其為滲出液，常規(guī)分類以淋巴細(xì)胞為主。（3）X射線片、CT發(fā)現(xiàn)腹腔結(jié)核的征象（腸梗阻、腸脹氣等）。（4）血和（或）腹腔積液結(jié)核抗體陽(yáng)性，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性等有助于明確診斷。其中，血清結(jié)核抗體在肺外結(jié)核病或菌陰肺結(jié)核病的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]，而腹腔積液中的結(jié)核抗體對(duì)診斷結(jié)核性腹水具有高特異性及高敏感性[3]。一般情況，結(jié)核病經(jīng)治療后，患者體內(nèi)抗LAM抗體持續(xù)時(shí)間大約為9～12個(gè)月，因此，在結(jié)核病治療后9～12個(gè)月復(fù)查，抗LAM抗體呈陽(yáng)性反應(yīng)，則多提示結(jié)核復(fù)發(fā)[4]。本例患者為中年男性，既往有結(jié)核病史，伴肺結(jié)核，腹部B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹腔穿刺提示滲出液，且以淋巴細(xì)胞為主，腹部X射線片提示腸梗阻，血清及腹腔積液結(jié)核抗體LAM、38×103抗體均陽(yáng)性。符合腹腔結(jié)核的特點(diǎn)，可診斷為腹腔結(jié)核。因患者11年前有肺結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎病史，且經(jīng)抗結(jié)核治療，本次入院時(shí)血清及腹腔積液LAM及38×103抗體均陽(yáng)性，故首先考慮本次發(fā)病為結(jié)核復(fù)發(fā)。當(dāng)患者抗結(jié)核治療效果不理想時(shí)，也是考慮患者為復(fù)治結(jié)核，而調(diào)整抗結(jié)核治療方案為復(fù)治方案。

2.2 CEA是空腔器官的腫瘤標(biāo)志物，是一個(gè)廣譜性腫瘤標(biāo)志物，其能向人們反映出多種腫瘤的存在，但在血清中的檢測(cè)其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯。CYFRA211對(duì)于肺鱗癌的敏感性較高[5]，在消化道腫瘤（胃癌）的陽(yáng)性率僅有40%左右[6]。本例患者行肺穿刺活檢病理學(xué)檢查未提示腫瘤，兩次血清CEA及CYFRA211測(cè)定均陰性，故早期并未考慮肺癌或其他腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移形成腹腔積液的可能性。胸腹腔積液CEA測(cè)定的陽(yáng)性率較高，在胸腹腔積液病理細(xì)胞學(xué)檢查未確定時(shí)，對(duì)診斷惡性胸腹水具有較高的輔助診斷價(jià)值[7-8]。但患者早期腹腔積液較少，并不適合行腹腔穿刺術(shù)及腹膜活檢。以至于治療的重點(diǎn)在調(diào)整抗結(jié)核治療的方案上，而非及早考慮其他惡性腹腔積液的可能性，以及進(jìn)一步尋找其他疾病的可能。

總之，腹腔結(jié)核合并腫瘤少見，容易對(duì)腫瘤誤診或延遲診斷。因此，當(dāng)臨床上遇見腹腔結(jié)核患者抗結(jié)核治療效果不理想，尤其是考慮結(jié)核因素，積極調(diào)整抗結(jié)核治療方案仍然無(wú)效時(shí)，需考積極慮并發(fā)其他疾病的可能性。當(dāng)患者身體條件允許時(shí)，及早行腹腔穿刺術(shù)、腹膜活檢、病理學(xué)檢查，將有助于提高診斷的正確性。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.085

B

1009-5519（2014）09-1437-02

2013-12-10）

孫萬(wàn)里（1986-），男，四川儀隴人，本科，醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科和重癥結(jié)核科臨床診治工作；E-mail：swanli1986@163.com。