李宏力（陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，陜西咸陽(yáng)710613）

抗菌藥物的合理用藥分析

李宏力（陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，陜西咸陽(yáng)710613）

抗菌藥；不合理使用；腎病；肝病

抗菌藥物的應(yīng)用位居眾藥之首，其在控制感染、降低死亡率方面發(fā)揮了重要作用。然而抗菌藥物的濫用已經(jīng)成為了一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。其不僅造成藥物資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[1]。藥物的濫用表現(xiàn)在諸多方面，主要有無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤以及給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)、療程不合理等[2]。因此，有效遏制抗菌藥物濫用、促進(jìn)其合理使用已經(jīng)是一個(gè)刻不容緩的問(wèn)題?，F(xiàn)就目前臨床上存在的抗菌藥不合理使用作以下分析。

1 確定感染病源、診斷明確，是抗菌藥正確使用的前提

正確、及時(shí)的病源診斷是合理使用抗菌藥物的先決條件。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者可有指征應(yīng)用抗菌藥物；有真菌、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等微生物所致的感染也可有指征應(yīng)用抗菌藥物。若上述證據(jù)不足，診斷不能成立，包括病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。

2 嚴(yán)格掌握選用藥物的抗菌作用和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出報(bào)告前，可先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，先使用的藥物應(yīng)結(jié)合藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期以及生物利用度等）、藥效學(xué)、不良反應(yīng)、藥源、價(jià)值價(jià)格等綜合考慮。藥敏試驗(yàn)結(jié)果出報(bào)告后，對(duì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的用藥方案進(jìn)行調(diào)整?？咕幬锊煌贩N之間在抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等方面存在很大差別，其適應(yīng)證即使在同類和同代之間也有很大區(qū)別，因此在治療中不宜混用或換用。藥師應(yīng)充分了解藥物的抗菌特點(diǎn)，如氟喹諾酮類藥物對(duì)溶血性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌等有抗菌活性，但其對(duì)革蘭陰性菌的作用較強(qiáng)，主要適用于在慢性肺病基礎(chǔ)上繼發(fā)的細(xì)菌感染。又如頭孢菌素類，并不是“一代更比一代強(qiáng)”，反之，在治療革蘭陽(yáng)性菌方面卻是“一代不如一代”，但是在抗革蘭陰性菌上卻是“一代更比一代強(qiáng)”[3]?？咕幬锟煞譃闀r(shí)間依賴性和濃度依賴性藥物。濃度依賴性藥物的殺菌特點(diǎn)為：在較大范圍內(nèi)，隨著藥物濃度的增高，殺菌率和殺菌強(qiáng)度增大，如：氟喹諾酮類、氨基糖苷類、制霉菌素等；而時(shí)間依賴性藥物在超過(guò)抗菌閾濃度后繼續(xù)增加藥物濃度，其殺菌率和殺菌程度保持相對(duì)不變，如：β-內(nèi)酰胺類、老一代大環(huán)內(nèi)酯類、伊曲康唑等，要求該類藥物的給藥間期中有較長(zhǎng)時(shí)間其血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC），因此應(yīng)采用靜脈滴注，有適當(dāng)?shù)慕o藥間期[4]。藥師應(yīng)考慮抗菌后效應(yīng)（PAE），有的藥物雖屬時(shí)間依賴性藥物，但有明顯的PAE，如阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物以及氟喹諾酮類藥物。

3 嚴(yán)格參照抗菌藥物合理應(yīng)用的判定標(biāo)準(zhǔn)

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）參照國(guó)際上通用的原則，制定的合理應(yīng)用抗菌藥物的判定標(biāo)準(zhǔn)，可供各個(gè)醫(yī)院參考借鑒，其科學(xué)性可以對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物的使用上提供一定的指導(dǎo)作用。

表1 合理應(yīng)用抗菌藥物的判定標(biāo)準(zhǔn)

4 用藥前詳細(xì)了解患者的生理、病理狀態(tài)

4.1 兒童（0～12歲）患者用藥新生兒肝藥酶發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物能力差，腎小球?yàn)V過(guò)率低，這些生理不足在出生1個(gè)月后完善，因此用藥必須根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整，沒(méi)有條件者可酌情用量1/2或1/3，或者延長(zhǎng)給藥間期。如磺胺藥可引起核黃疸，四環(huán)素的不良反應(yīng)眾所周知（四環(huán)素牙、骨骼發(fā)育不良），氟喹諾酮類藥物影響軟骨的發(fā)育，氨基糖苷類的耳毒性等，均不適宜兒童使用。

4.2 老年患者用藥由于生理功能的減退和器官組織的萎縮等原因，老年人容易發(fā)生感染性疾病，因其對(duì)藥物的敏感度存在差異，故在使用抗菌藥物中容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)老年人的特點(diǎn)擬定給藥方案[5]。（1）老年人胃腸消化功能減退，從而影響口服藥物的吸收；（2）老年人對(duì)藥物的吸收也會(huì)因體力活動(dòng)減少而減少；（3）老年人的血漿蛋白隨年齡而減少，腎功能也有減退，因此劑量應(yīng)略低于中青年患者，如年齡超過(guò)65歲的應(yīng)減至為3/4。（4）老年患者常并發(fā)有其他疾病，因此，用藥品種較多，常出現(xiàn)重復(fù)服藥和漏服，依從性較差。

4.3 妊娠期婦女用藥（1）此期血漿容量增多，血流增速，腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)濾和肌酐清除率均增加，導(dǎo)致主要通過(guò)腎清除的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類等藥物的清除加快，因此孕婦的用量宜略高于一般的常用量；（2）此期因?yàn)楦呜?fù)荷的增加而易遭受藥物的損傷，應(yīng)避免使用四環(huán)素、紅霉素酯化物等具有肝毒性的藥物；（3）此期應(yīng)避免使用氟喹諾酮類藥物、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、甲硝唑（局部可以應(yīng)用）、利福平、乙胺嘧啶等具有致畸作用的藥物；（4）權(quán)衡利弊后可以考慮使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、異煙肼等，后者可加服維生素B6減輕周圍神經(jīng)炎的不良反應(yīng)；（5）可應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和除紅霉素酯化物以外的大環(huán)內(nèi)酯類藥物以及林可霉素類。

4.4 肝病患者用藥目前肝功能減退尚不能確切反映肝臟對(duì)藥物的代謝和清除能力，因此，肝病患者選用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)肝病對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)的影響和藥物對(duì)肝臟的可能毒性反應(yīng)來(lái)決定。（1）青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶、氧氟沙星、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素等可按常量使用；（2）主要經(jīng)肝代謝或清除，肝病時(shí)可導(dǎo)致毒性增加的藥物有：氯霉素、利福平、異煙肼、紅霉素酯化物、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑等應(yīng)避免使用；（3）經(jīng)肝、腎2個(gè)途經(jīng)腎清除的藥物，肝病患者應(yīng)減少劑量，如脲基青霉素中的阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等，頭孢菌類藥物中的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑啉等，以及氟喹諾酮藥物中的培氟沙星、環(huán)丙沙星等。

4.5 腎病患者用藥大多數(shù)抗菌藥物經(jīng)腎排泄，故腎功能減退時(shí)如予常用量，可導(dǎo)致血藥水平升高和半衰期延長(zhǎng)。選用何種抗菌藥，應(yīng)綜合考慮感染嚴(yán)重程度、腎功減退情況、對(duì)腎的毒性、病原菌的敏感性和藥物的其他清除途徑等。有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度；無(wú)條件監(jiān)測(cè)血藥濃度時(shí)，可按腎功能減退程度調(diào)整抗菌藥劑量。輕、中、重度損害時(shí)，可按照每天分別減少為正常用量的2/3～1/2、1/2～1/5、1/5～1/10，并考慮給藥間期的延長(zhǎng)。具體類型可調(diào)整為：（1）維持原藥劑量者，包括大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等；（2）在輕度減退時(shí)維持原量，但在中重度減退時(shí)需減量應(yīng)用，如青霉素類中的氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林等和頭孢菌素中的頭孢唑酮、頭孢曲松和頭孢噻肟等，可給常用量的2/3；（3）必須嚴(yán)格減少者，主要指有腎毒性的抗菌藥物，如：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、多黏菌素類等，最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

4.6 免疫缺陷患者用藥該類患者的感染多由細(xì)菌引起，這些細(xì)菌常為對(duì)多種抗菌藥物耐藥的革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌、陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌等）和革蘭陽(yáng)性球菌[耐藥金黃色葡萄球菌、腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等][6]，此類患者的病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，常在藥敏試驗(yàn)出結(jié)果前就會(huì)因多種臟器損害和休克死亡，因此應(yīng)及早選用廣譜、殺菌、高效、低毒的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。符合此要求的有第二、三代頭孢、泰能（注射用亞胺培南西司他丁鈉）以及氟喹諾酮類藥物等。如無(wú)腎損害可使用氨基糖苷類合并β-內(nèi)酰胺類[7]。

5 選擇安全、合理的給藥途徑

5.1 輕癥感染可采用口服給藥的方式選擇口服吸收率高的藥物。氨基糖苷類藥物口服不吸收，因此，當(dāng)用于全身感染時(shí)即使是輕度，也只能是靜脈或肌內(nèi)注射給藥；口服僅適用于腸道局部感染。重癥患者、全身感染患者初始治療應(yīng)采用靜脈給藥，以確保藥效。病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

5.2 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免因?yàn)榭咕帒?yīng)用于皮膚黏膜局部后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而引起過(guò)敏反應(yīng)或更易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生，因此，治療全身性感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如感染部位在全身治療后難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可以局部用藥作為輔助治療。此情況適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身治療的藥品作局部用藥；青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用，否則導(dǎo)致過(guò)敏性休克的概率會(huì)提高數(shù)倍。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不宜導(dǎo)致耐藥性、不易過(guò)敏的殺菌劑，氨基糖苷類藥物不可局部滴耳。

6 未按療程用藥，影響藥效，且加速抗菌藥的耐藥產(chǎn)生

抗菌藥物的療程因感染不同而異，很多患者癥狀明顯時(shí)迅速用藥，但是稍有好轉(zhuǎn)就立即停藥，這是導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生最直接的一個(gè)原因[8]。而有些患者，尤其是老年人卻用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致藥物中毒。正確的療程應(yīng)該是用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況應(yīng)妥善處理。但是敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)時(shí)間的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

7 明確聯(lián)合用藥的指征

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)患者有益亦有害。各藥之間常有相互作用，可使藥性增強(qiáng)或降低，亦可使毒性增加而引起各種各樣的臨床不良反應(yīng)[9]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，聯(lián)合用藥越來(lái)越多，臨床為了更好地控制感染、提高療效、減輕毒性或延緩耐藥性的產(chǎn)生，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥針對(duì)某些情況既是必要的，也是合理的，但是必須嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥時(shí)的下列指征[9]：（1）病原菌尚未查明時(shí)的嚴(yán)重感染。（2）單一藥物不能控制的需氧菌或是厭氧菌混合2種或2種以上病原菌感染。（3）單一藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長(zhǎng)程治療，但病原菌容易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如：結(jié)核病、深部真菌病。（5）有些藥物的配伍作用存在協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同作用或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種或3種以上藥物合用僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療，此外，必須考慮聯(lián)合用藥后的藥物不良反應(yīng)是否增多，若對(duì)健康有較大損害，應(yīng)禁止聯(lián)用。

8 科學(xué)、不必要的預(yù)防用藥

完全沒(méi)有細(xì)菌感染的指征卻提前使用抗菌藥預(yù)防感染是目前臨床醫(yī)生用藥的常見現(xiàn)象[10]。很多醫(yī)生在給患者因病毒感染導(dǎo)致的感冒用藥時(shí)常常加入抗菌藥，目的是預(yù)防由病毒感染導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降而繼發(fā)的細(xì)菌感染。這不但造成抗菌藥的濫用，耐藥性的產(chǎn)生，而且給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正確的預(yù)防用藥通常在防止1、2種特殊細(xì)菌侵入傷口或血循環(huán)而發(fā)生感染時(shí)，則可能獲得較好效果。但在防止多種特殊的微生物的侵入引起感染時(shí)常常無(wú)效。如廣譜抗菌藥用于預(yù)防昏迷時(shí)的肺部感染，常適得其反。

總之，若臨床醫(yī)護(hù)人員都能時(shí)時(shí)引起注意、認(rèn)真分析，將會(huì)大大減少抗菌藥的濫用造成的各類醫(yī)療事故。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員必須給予足夠的重視，才能達(dá)到期望的感染性疾病的治療要求，降低醫(yī)藥成本，減輕患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少耐藥性的產(chǎn)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.078

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1009-5519（2014）09-1427-03

2013-12-16）

李宏力（1970-），女，遼寧通遼人；碩士研究生，副教授，主要從事藥理學(xué)的教學(xué)及科研工作；E-mail：lihongli-1221@126.com。