李 茜，張曉玲，馮 沅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041)

近年來(lái)在經(jīng)食管超聲和矩陣探頭基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT－3D TEE)，以其實(shí)時(shí)全容積成像和圖像分辨高的特點(diǎn)，可立體顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，因而為心導(dǎo)管醫(yī)生所青睞［1］。RT－3D TEE為心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的可視化提供了前所未有的視野，有較大的應(yīng)用潛力。目前已有少數(shù)研究者嘗試將RT－3D TEE應(yīng)用于導(dǎo)管消融等領(lǐng)域，開(kāi)創(chuàng)了超聲臨床應(yīng)用的新紀(jì)元?，F(xiàn)將RT－3D TEE在心律失常介入治療術(shù)中的應(yīng)用綜述如下。

1 心律失常相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的超聲觀察

1.1 右心房界嵴 右心房界嵴是局灶性房速的主要起源點(diǎn);在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的患者中，約2/3的房性心律失常起源于此。解剖上，界嵴是右心房靜脈部及心耳的分界線，為一“C”字形的肌肉組織。RT－3D TEE顯示右心房界嵴常選擇食管中段雙房心切面采集全容積三維圖像。繼而沿冠狀面切割，并沿Z軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)圖像，即可顯示右心房界嵴走行。

1.2 三尖瓣峽部 典型心房撲動(dòng)的患者，其三尖瓣峽部常作為心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)的關(guān)鍵部位，故三尖瓣峽部也常常是心房撲動(dòng)患者的射頻消融靶點(diǎn)。RT－3D TEE顯示三尖瓣峽部常選擇食管中段四腔心切面采集全容積三維圖像，圖像以充分包納右心房為佳。選擇圖像自動(dòng)切割功能(auto－crop)以切除患者右心房前部，繼而使用任意切割功能(arbitrary crop)以修剪右心房附屬結(jié)構(gòu)。此時(shí)通過(guò)沿X軸的旋轉(zhuǎn)功能，可顯示患者下腔靜脈及三尖瓣環(huán)，介于二者之間的結(jié)構(gòu)即為三尖瓣峽部，部分患者還可在此切面中顯示殘存歐氏瓣及冠狀靜脈竇開(kāi)口。此時(shí)超聲可用于測(cè)量三尖瓣峽部長(zhǎng)度以設(shè)定消融線。

1.3 冠狀靜脈竇 冠狀靜脈竇是心臟電生理中放置標(biāo)測(cè)電極的必備結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是許多心律失常(房室結(jié)雙徑路、局灶房速)消融靶點(diǎn)。

1.4 肺靜脈 解剖上，上肺靜脈在肺根處位于肺動(dòng)脈的前下方，而下肺靜脈位于肺根最下部的肺韌帶內(nèi)，并靠近背側(cè)。右上肺靜脈經(jīng)上腔靜脈的后面，右下肺靜脈位于右心房的后方，二者注入左心房的后上部。左上、下肺靜脈均橫過(guò)降主動(dòng)脈的前方，在左心房的左緣處注入它的后上部分［2］。肺靜脈的這些解剖上的特點(diǎn)，正是超聲難以直觀地進(jìn)行肺靜脈評(píng)估的癥結(jié)所在。

目前RT－3D TEE已成為結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療術(shù)中的重要輔助工具［6－7］。基于此，我們嘗試使用這一檢查手段對(duì)肺靜脈開(kāi)口進(jìn)行了評(píng)估，研究顯示左側(cè)肺靜脈均可在RT－3D TEE清晰呈現(xiàn)并且進(jìn)行測(cè)量，與作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的多層螺旋CT(MDCT)相比無(wú)顯著性差異。然而右側(cè)肺靜脈尤其是右下肺靜脈在超聲成像中，有相當(dāng)一部分患者不能得到清晰地觀察，而且右下肺靜脈開(kāi)口的超聲測(cè)值與MDCT一致性較差，考慮與右側(cè)肺靜脈走形方向有關(guān)。

陣發(fā)性房顫手術(shù)多以肺靜脈完全電隔離為消融終點(diǎn)，其標(biāo)志為肺靜脈－左心房雙向傳導(dǎo)阻滯或肺靜脈電位消失;若要達(dá)到此終點(diǎn)，需保證消融電極在肺靜脈口穩(wěn)定貼靠［3］。實(shí)際操作中，這一過(guò)程常由Carto或心腔內(nèi)超聲輔助。RT－3D TEE若要在此類(lèi)手術(shù)中占據(jù)一席之地，尚需改進(jìn)其圖像采集技巧和成像方式。既往研究［4－5］中多采用食管中段四腔心切面采集右側(cè)肺靜脈二維超聲圖像，但在研究中，我們體會(huì)到，采集右側(cè)肺靜脈選擇食管中段大動(dòng)脈短軸切面比前者更有優(yōu)勢(shì)。因?yàn)樵诒厩忻嬷型ㄟ^(guò)順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)探頭，超聲切面恰好橫切面右側(cè)肺動(dòng)脈，在此基礎(chǔ)上啟動(dòng)三維超聲，可較準(zhǔn)確地把肺靜脈納入其中，并有效減少回聲失落。同時(shí)若能增加RT－3D TEE成像角度和幀頻，也可以在一定程度上提高肺靜脈的成像率。

2 RT－3D TEE引導(dǎo)消融導(dǎo)管操作

目前心臟電生理檢查及射頻消融操作，多在X線透視或三維電生理標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。透視技術(shù)可實(shí)時(shí)顯示射頻導(dǎo)管及心臟結(jié)構(gòu)的空間運(yùn)動(dòng)，然而這項(xiàng)技術(shù)本身具備放射性，亦不能精確顯示導(dǎo)管尖端及其與心內(nèi)膜貼靠位置。三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto或Ensite)雖可對(duì)心腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行“三維”重建，然則此類(lèi)重建并非真正的解剖重建，而是基于電活動(dòng)的“電解剖重建”。雖然這項(xiàng)技術(shù)可與心血管三維CT及MRI進(jìn)行圖像融合，以獲得真正的“解剖重建”，由于CT及MRI圖像均為術(shù)前所獲得，并不能實(shí)時(shí)顯示心臟結(jié)構(gòu)隨心動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)，故而臨床應(yīng)用仍有其局限性。

RT－3D TEE技術(shù)可清晰顯示心臟尤其是心底部解剖結(jié)構(gòu)，由于其具備較好的空間分辨率，故可用于實(shí)時(shí)顯示消融導(dǎo)管在心腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)及其與心內(nèi)膜的貼靠位置。目前應(yīng)用RT－3D TEE引導(dǎo)射頻消融操作的系統(tǒng)研究仍較少，對(duì)于其是否有助于增加手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥及X線暴露量，仍需進(jìn)一步探索。據(jù)筆者總結(jié)，其臨床應(yīng)用主要集中在以下幾個(gè)方面。

2.1 房間隔穿刺術(shù) 房間隔穿刺術(shù)是介入心臟病學(xué)的重要操作，可用于二尖瓣球囊擴(kuò)張、肺靜脈電隔離術(shù)等。Chierchia等［6］首先報(bào)道了使用RT－3D TEE引導(dǎo)房顫射頻消融術(shù)中房間隔穿刺的經(jīng)驗(yàn)，TEE食管中段四腔心及大動(dòng)脈短軸切面有利于引導(dǎo)穿刺點(diǎn)選擇。當(dāng)輸送鞘管將房間隔頂成“帳篷樣”時(shí)，可啟動(dòng)RT－3D TEE的3D ZOOM模式。當(dāng)房間隔穿刺成功后，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管以使其尖端位置與二尖瓣平面垂直。若導(dǎo)管操作不當(dāng)，可能損傷心房壁或心耳。

2.2 房室旁路導(dǎo)管消融 房室旁路包括顯性旁路(預(yù)激綜合征)、隱匿性旁路、特殊旁路(Mahaim束)等，對(duì)于前二者的導(dǎo)管消融治療，手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單。以預(yù)激綜合征消融為例，RT－3D TEE可通過(guò)從左房側(cè)顯示房間隔及二尖瓣處結(jié)構(gòu)的切面中引導(dǎo)導(dǎo)管尖端前行，并通過(guò)旋轉(zhuǎn)探頭可見(jiàn)消融電流消融時(shí)根據(jù)電流能量虛擬的能量氣泡。

2.3 心房撲動(dòng)導(dǎo)管消融 對(duì)于三尖瓣峽部依賴性的房撲，術(shù)中對(duì)于三尖瓣峽部的顯示尤為重要。Faletra等［7－8］首先開(kāi)始嘗試使用RT－3D TEE引導(dǎo)三尖瓣峽部依賴型心房撲動(dòng)的消融導(dǎo)管操作。他使用RT－3D TEE在兩個(gè)切面上顯示導(dǎo)管靠近及離開(kāi)三尖瓣的過(guò)程。在四腔心切面的基礎(chǔ)上輕微順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭可顯示導(dǎo)管從右房側(cè)后向下至三尖瓣峽部，而在四腔心切面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭使其輕微成一角度則可顯示導(dǎo)管從三尖瓣退回到下腔靜脈的過(guò)程。這兩個(gè)切面分別與右前斜位透視及左前斜位透視圖像類(lèi)似。

這一操作不僅可行，而在術(shù)后療效上也得到肯定。有學(xué)者［9］將由RT－3D TEE引導(dǎo)下的三尖瓣峽部消融術(shù)與經(jīng)透視引導(dǎo)相比發(fā)現(xiàn)，其療效相似且能提供更高質(zhì)量的圖像，從而減少手術(shù)時(shí)間。

2.4 心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融 最近研究發(fā)現(xiàn)位于肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶易誘發(fā)房顫的發(fā)生［10］。因此在房顫射頻消融時(shí)對(duì)于肺靜脈顯示則尤為重要。RT－3D TEE引導(dǎo)時(shí)在左房切面上輕微逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭可顯示左上肺靜脈及左下肺靜脈，并且可清晰顯示左上肺靜脈口，透過(guò)肺靜脈口可了解靜脈內(nèi)情況。而在左房切面上順時(shí)針旋轉(zhuǎn)近90°則可顯示右上肺靜脈口及右下肺靜脈口。術(shù)中可見(jiàn)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管及消融導(dǎo)管顯示。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，在12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)及9點(diǎn)的位置可見(jiàn)消融導(dǎo)管在肺靜脈口活動(dòng)的過(guò)程。

RT－3D TEE可準(zhǔn)確實(shí)時(shí)地反映容積變化信息，明確導(dǎo)管與鄰近組織的空間關(guān)系，使導(dǎo)管在左房?jī)?nèi)操作游刃有余［11－12］。

2.5 室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融 由于心室本身結(jié)構(gòu)的復(fù)雜以及技術(shù)的限制，RT－3D TEE目前并不能很好地顯示心室結(jié)構(gòu)。故RT－3D TEE用于室性心動(dòng)過(guò)速消融術(shù)中引導(dǎo)仍處于摸索階段。Faletra等［13］將RT－3D TEE用于引導(dǎo)1例室壁瘤內(nèi)室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融術(shù)中。他使用切割的左室長(zhǎng)軸位顯示心室內(nèi)結(jié)構(gòu)，并實(shí)時(shí)顯示了導(dǎo)管在各個(gè)方向移動(dòng)的整個(gè)過(guò)程。

3 RT－3D TEE與左心耳封堵

心源性栓塞作為心房顫動(dòng)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，具有極大的致死、致殘率。心房顫動(dòng)患者大約90%的心腔內(nèi)血栓來(lái)自左心耳。雖然華法林及目前研究較熱的達(dá)比加群等藥物能顯著降低心內(nèi)血栓發(fā)生率，但由于抗凝藥物本身的局限性，這些藥物在臨床遠(yuǎn)未被充分利用。既往對(duì)于合并風(fēng)濕性心瓣膜病的患者，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，可以同時(shí)切除左心耳以預(yù)防遠(yuǎn)期血栓形成。但在無(wú)其它外科指征的患者單純結(jié)扎左心耳會(huì)減小左心房功能儲(chǔ)備進(jìn)而影響預(yù)后，故對(duì)于抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，左心耳封堵術(shù)可以作為預(yù)防左心耳相關(guān)栓塞的良好選擇。

與外科結(jié)扎不同，左心耳封堵術(shù)保留了患者左心耳內(nèi)分泌功能，不影響心房利鈉尿分泌，對(duì)伴心力衰竭的心房顫動(dòng)患者心功能影響較小。但左心耳關(guān)閉術(shù)作為一項(xiàng)有創(chuàng)性治療，可能損傷肺靜脈和冠狀動(dòng)脈回旋支等周?chē)徑M織結(jié)構(gòu);其它與操作相關(guān)的并發(fā)癥包括醫(yī)源性房間隔缺損、封堵器移位、心包填塞、血?dú)庑氐?。因此所有圍手術(shù)期患者均要求進(jìn)行TEE評(píng)估和引導(dǎo)。RT－3D TEE除立體直觀提供包括左心耳、房間隔、肺靜脈在內(nèi)的左心房結(jié)構(gòu)外，還能實(shí)時(shí)引導(dǎo)封堵器釋放，從左心房側(cè)觀察封堵器貼壁情況。術(shù)后所有患者均需要常規(guī)評(píng)估患者二尖瓣是否受壓、房間隔殘留穿刺孔大小及有無(wú)新發(fā)的心包積液，以確定是否需要進(jìn)一步處理，防止將手術(shù)并發(fā)癥帶出導(dǎo)管室。

4 局限性及展望

盡管RT－3D TEE技術(shù)在心電生理及射頻消融領(lǐng)域已初露崢嶸，然而距離其被臨床醫(yī)生廣泛接受仍有一定差距。目前RT－3D TEE引導(dǎo)射頻消融的報(bào)道仍較少，成像探頭較大，若需在術(shù)中廣泛開(kāi)展，便需全身麻醉，這在無(wú)形中增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。另外，RT－3D TEE幀頻及成像角度仍較小，對(duì)于心腔內(nèi)一些精細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示仍欠佳，無(wú)法匹敵心腔內(nèi)超聲等電生理標(biāo)測(cè)手段。未來(lái)若探頭直徑更小、成像角度增大，相信會(huì)在心律失常介入診療領(lǐng)域發(fā)揮更大作用。

房顫、電生理標(biāo)測(cè)探頭，成像同時(shí)可對(duì)于心房后壁及肺靜脈周?chē)娢换顒?dòng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，同時(shí)安裝溫度及壓力感受器，防止在消融術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)管張力過(guò)高或能量過(guò)大而導(dǎo)致心房－食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。接受普通X線透視進(jìn)行導(dǎo)管消融者大部分射線量較少，但肥胖者射線暴露量較多，兒童、青少年及孕婦則不宜接受X線照射，此時(shí)RT－3D TEE有助于減少醫(yī)患射線暴露。

［1］Balzer J，Kelm M，Kühl HP.Real－time three－dimensional transoesophageal echocardiography for guidance of noncoronary interventions in the catheter laboratory［J］.Eur J Echocardiogr，2009，10(3):341 －349.

［2］何怡華，李治安，韓建成，等.正常肺靜脈經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖與64層螺旋CT對(duì)比定位觀察［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18(12):1037 －1039.

［3］孫育民，居維竹，陳明龍，等.以雙向阻滯作為陣發(fā)性心房顫動(dòng)肺靜脈電隔離終點(diǎn)的臨床研究［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2012，16(5):341 －344.

［4］ Felten ML， Michel － Cherqui M， Sage E， et al.Transesophageal and contact ultrasound echographic assessments of pulmonary vessels in bilateral lung transplantation［J］.Ann Thorac Surg，2012，93(4):1094 －1100.

［5］Brewer FC，Mo?se NS，Kornreich BG，et al.Use of computed tomography and Silicon endocasts to identify pulmonary veins with echocardiography［J］.J Vet Cardiol，2012，14(1):293－300.

［6］Chierchia GB，Capulzini L，De Asmundis C，et al.First experience with real－time three－dimensional transoesophageal echocardiography－guided transseptal in patients undergoing atrial fibrillation ablation［J］.Europace，2008，10(11):1325－1328.

［7］Faletra FF，Ho SY，Auricchio A.Anatomy of right atrial structures by real－time 3D transesophageal echocardiography［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2010，3(9):966－975.

［8］Faletra FF，Regoli F，Acena M，et al.Value of real－ time transesophageal 3－dimensional echocardiography in guiding ablation of isthmus－dependent atrial flutter and pulmonary vein isolation［J］.Circ J，2012，76(1):5 －14.

［9］Regoli F，F(xiàn)aletra FF，Nucifora G，et al.Feasibility and acute efficacy of radiofrequency ablation of cavotricuspid isthmusdependent atrial flutter guided by real－ time 3D TEE［J］.JACCCardiovasc Imaging，2011，4(7):716－726.

［10］Ha?ssaguerre M，Ja?s P，Shah DC，et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins［J］.N Engl J Med，1998，339(10):659－666.

［11］Balzer J， Kühl H， Rassaf T， et al. Real － time transesophageal three－dimensional echocardiography for guidance of percutaneous cardiac interventions:first experience［J］.Clin Res Cardiol，2008，97(9):565 －574.

［12］Yang HS，Srivathsan K，Wissner E，et al.Images in cardiovascular medicine.Real－time 3 －dimensional transesophageal echocardiography:novel utility in atrial fibrillation ablation with a prosthetic mitral valve［J］.Circulation，2008，117(14):e304－e305.

［13］Faletra FF，Regoli F，Nucifora G，et al.Real － time，fluoroless，anatomic－guided catheter navigation by 3D TEE during ablation procedures［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2011，4(2):203－206.