胡 蓉

(成都市第三人民醫(yī)院，四川成都 610031)

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又稱震顫麻痹，是一種發(fā)生于中老年時(shí)期以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、步態(tài)姿勢異常、體位不穩(wěn)等為主要臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性加重的錐體外系疾病?；颊哌€可出現(xiàn)吞咽困難、吸入性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥及跌倒等意外，由于患者的情感和運(yùn)動障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，表現(xiàn)為日常生活能力降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)90%帕金森病患者住在家中，家庭是其主要的生活環(huán)境，這個(gè)環(huán)境將會對患者的病情、病程和治療效果產(chǎn)生重要影響［1］。針對出院后PD患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理(transitional care)，有助于減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，增加舒適感，提高生活質(zhì)量。我院神經(jīng)內(nèi)科對48例出院后的PD患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月至2013年2月入住我院神經(jīng)內(nèi)科96例PD患者為研究對象，其中:男55例，女41例;年齡52～76歲，平均62±1.26歲。入組前均給予正規(guī)治療。將其隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組。干預(yù)組48例，其中:男28例，女20例;對照組48例，其中:男30例，女18例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1997年英國PD腦庫制定的原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①必須有以下主證:靜止性震顫，行動遲緩，肌強(qiáng)直，步態(tài)姿勢異常;②非血管性、藥物性、腦炎后、創(chuàng)傷后等各種原因所致的PD綜合征及進(jìn)行性核上性眼肌麻痹、橄欖橋小腦萎縮等PD疊加綜合征;③左旋多巴治療有效;④初發(fā)癥狀、體征或病程中有兩側(cè)不對稱，患者意識清楚，能配合問卷調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)和其他方面的檢查，排除原發(fā)性震顫、中毒、腦血管病、腦炎、創(chuàng)傷后等所致PD綜合征;②癡呆等影響情感表達(dá)和其他嚴(yán)重軀體疾病;③多系統(tǒng)萎縮，進(jìn)行性核上性眼肌麻痹，路易體癡呆等PD疊加綜合征。

1.4 護(hù)理干預(yù)方法 對照組患者在出院時(shí)僅進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)口服藥注意事項(xiàng)和回院復(fù)查時(shí)間，但不給予任何護(hù)理干預(yù)和隨訪。干預(yù)組患者在出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù):①成立干預(yù)小組，由2名主管護(hù)師和3名護(hù)師組成，對小組成員進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的概念、作用、目的和溝通技巧、評估能力以及出院計(jì)劃的制定和執(zhí)行等方面培訓(xùn)。②干預(yù)小組根據(jù)患者的家庭環(huán)境、心理問題和健康需求等，給予心理護(hù)理、健康教育，樹立患者的自信心［3］。③正確指導(dǎo)進(jìn)食，對患者的吞咽功能評估后選擇合適的進(jìn)食方式，進(jìn)行指導(dǎo)。完全不能經(jīng)口進(jìn)食者或存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者及早給予鼻飼飲食，向家屬演示直至掌握。對能經(jīng)口進(jìn)食的患者指導(dǎo)其采取坐位、半坐臥位。進(jìn)食結(jié)束后床頭抬高30°～40°，保持1 h，以利食物順利進(jìn)入十二指腸，每次間隔時(shí)間不少于2 h，以利胃排空，以防止食物反流引起吸入性肺炎［4］。根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇食物形態(tài)，先從糊狀食物開始，控制喂食速度。每次喂食結(jié)束以溫水漱口。吞咽功能明顯改善后，可改為碎食或軟食。指導(dǎo)患者進(jìn)行唇形密封、舌頭和下巴收攏練習(xí)(吞咽時(shí)頸部向前伸縮以保護(hù)呼吸道)，嗅覺障礙在PD患者中頗為常見且比較嚴(yán)重［5］，這將導(dǎo)致患者食欲減退，降低抵抗力，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者少食多餐，飲食富含水分、熱量和維生素［6－7］，少吃富含蛋白質(zhì)和脂肪的食物。④預(yù)防壓瘡和吸入性肺炎的技能培訓(xùn)。向家屬演示翻身防壓瘡、叩背排痰等方法，指導(dǎo)患者有效排痰和深呼吸的技巧。⑤防止意外跌倒的培訓(xùn)。因患者行動遲緩、運(yùn)動功能障礙易引起跌倒等意外發(fā)生。出院前與患者及家屬溝通，指導(dǎo)各種預(yù)防跌倒的方法，如加強(qiáng)陪護(hù)，在衛(wèi)生間安置扶手，外出必要時(shí)用輪椅。⑥出院后的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)和服務(wù)。干預(yù)小組于患者出院后每周1次電話訪視患者，包括制定的健康目標(biāo)完成情況，鼓勵(lì)患者的目標(biāo)達(dá)成情況，電話隨訪每次不少于10 min。進(jìn)行患者家庭隨訪每2周一次，了解患者遵醫(yī)情況和問題，及時(shí)指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察病情變化，督促患者按時(shí)服藥。每次交流不少于20 min。舉辦健康講座，由本科室專科教授講解關(guān)于PD的相關(guān)知識，PD患者及家屬參與，并現(xiàn)場指導(dǎo)PD患者的治療和護(hù)理。為方便患者復(fù)查和咨詢，本科室開設(shè)?？崎T診和專家門診。

1.5 評定方法 ①患者出院后6個(gè)月回院復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(standardized swallowing assessment，SSA)［8］，及有無壓瘡、吸入性肺炎、活動時(shí)跌倒等并發(fā)癥。其中進(jìn)行SSA程序時(shí)，首先檢查患者7項(xiàng)指標(biāo):是否意識清楚，對言語刺激有無反應(yīng);有無流涎;能否直立坐起，維持頭部位置;舌的活動范圍;自主咳嗽能力;有無構(gòu)音障礙，聲音嘶啞;有無呼吸困難。以上7項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)一項(xiàng)異常即認(rèn)為患者未通過吞咽功能評定而存在吞咽困難。②于患者出院6個(gè)月后，采用遵醫(yī)行為評估表分別對2組患者進(jìn)行評估，其中遵醫(yī)行為分為優(yōu)、中、差 3級，遵醫(yī)率 =(優(yōu) +中)/總?cè)藬?shù) ×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 結(jié)果詳見表1。

表1 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組患者的吞咽困難、吸入性肺炎、壓瘡、跌倒等發(fā)生率明顯低于對照組。

2.2 2組患者出院后遵醫(yī)情況比較 干預(yù)組遵醫(yī)行為優(yōu)39例，中6例，差3例，遵醫(yī)率93.8%;對照組遵醫(yī)行為優(yōu)28例，中7例，差13例，遵醫(yī)率72.9%。2組患者遵醫(yī)行為比較存在顯著性差異(P＜0.05)，干預(yù)組患者遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對照組。

3 討 論

延續(xù)性護(hù)理(transitional care)是通過一系列的行動設(shè)計(jì)，以確保患者在不同的健康照護(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)［9］。帕金森病是一種慢性、進(jìn)展性疾病，最終將導(dǎo)致吞咽困難、肺部感染、運(yùn)動功能障礙等并發(fā)癥，致殘率高，給患者的身心造成極大的痛苦，同時(shí)給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，近年來人們開始注意到PD除了靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩及姿勢步態(tài)障礙等運(yùn)動障礙癥狀外，還發(fā)現(xiàn)一些非運(yùn)動障礙的癥狀，如抑郁、焦慮、嗅覺喪失、記憶力減退、幻覺、尿頻、睡眠障礙和流涎等［10－11］，這類非運(yùn)動障礙癥狀也嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。因此，PD患者出院后返回社區(qū)和家庭，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高遵醫(yī)行為。其中心理護(hù)理可以解除患者心理壓力，樹立自信心，使之能主動配合藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練［12］。本組研究顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，且干預(yù)組患者遵醫(yī)率高于對照組患者。總之，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能真實(shí)地了解患者的生活環(huán)境，加強(qiáng)患者和家屬的健康教育及專業(yè)知識指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，緩解疾病的發(fā)展，對增強(qiáng)日常生活能力、提高PD患者生活質(zhì)量等具有重要意義。

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