莫云海，陳 馨，杜濤明，程 培，冉隆富

(1.成都市第七人民醫(yī)院，四川成都 610041;2.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川成都 610072)

膽囊癌是膽系最常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于老年女性，占肝外膽管惡性腫瘤的第一位［1］。該病由于部分患者缺少特有的臨床表現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期，療效及預(yù)后極差，5年生存率5%以下［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療對(duì)提高本病患者的生存率至關(guān)重要。本文回顧性分析36例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為膽囊癌并伴轉(zhuǎn)移患者的CT、MRI表現(xiàn)，研究其原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移途徑、分期及鑒別診斷，以期為臨床最佳診療方案的選擇提供重要影像依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集成都市第七人民醫(yī)院2007年1月至2013年7月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為膽囊癌并伴轉(zhuǎn)移的36例患者的CT、MRI影像資料。患者中:男7例，女29例;年齡34～85歲，平均58.3歲;臨床癥狀主要為右中上腹部不適、疼痛、惡心嘔吐、腹脹、消瘦、黃疸等;病程12～55 d。部分患者臨床表現(xiàn)不典型，類(lèi)似慢性膽囊炎，也可表現(xiàn)為一般消化道癥狀。由于癥狀不重，常不被重視，不易早期發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)常已屬晚期，腫瘤已向周?chē)鷱V泛浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。

1.2 檢查方法 CT采用GE Light－CT機(jī)，檢查前飲水500 mL，常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇，注射流速2.0～3.0 mL/s，總量80～100 mL。采用3期增強(qiáng)掃描:動(dòng)脈期注射后25 s、門(mén)靜脈期60 s及延遲3～5 min。MRI采用 GE Singna 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，掃描前禁食8 h，腹部用8 ch相控陣表面線圈，采用軸位T1WI、T2WIFSE和薄層T2WI，冠狀位HB2D FIESTA，常規(guī)MRCP序列。增掃注射釓噴酸葡胺15 mL，注射速率為2.0 mL/s，注射間隔10 s后行動(dòng)態(tài)3期掃描。

2 結(jié) 果

CT、MRI檢查，所有膽囊癌原發(fā)灶均可顯示。病灶根據(jù)其形態(tài)分類(lèi)，其中:厚壁型16例，腔內(nèi)型8例，腫塊型12例。肝臟直接浸潤(rùn)11例，表現(xiàn)為膽囊床界限不清，相鄰肝實(shí)質(zhì)內(nèi)異常強(qiáng)化灶;肝內(nèi)轉(zhuǎn)移15例，可見(jiàn)肝內(nèi)散在環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)影。膽管受侵25例，包括局部腫塊或腫大淋巴結(jié)壓迫膽管及直接侵蝕膽管，肝內(nèi)外膽管“軟藤樣”擴(kuò)張，膽管中上段“鼠尾樣”狹窄或不規(guī)則截?cái)嗾飨?。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，包括肝門(mén)區(qū)、小網(wǎng)膜囊及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，包裹胰腺、腎上腺及盆腔內(nèi)異常強(qiáng)化灶，腹膜、腸系膜不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚、異常強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 CT、MRI表現(xiàn) 膽囊癌發(fā)病機(jī)理不明，有學(xué)者認(rèn)為與慢性結(jié)石性膽囊炎有明確聯(lián)系［3］。近年來(lái)隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展，臨床發(fā)現(xiàn)一些以“結(jié)石性膽囊炎”進(jìn)行手術(shù)的患者忽略了已經(jīng)存在的膽囊癌，術(shù)后短期內(nèi)即出現(xiàn)腹腔、腹膜、腹壁種植灶，而此時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會(huì);或者雖然在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了膽囊癌，但由于無(wú)相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備等原因，無(wú)法完成相應(yīng)手術(shù)，患者需再次接受手術(shù)治療。其原發(fā)灶多位于膽囊頸部或底部，以腺癌多見(jiàn)。CT及MRI檢查的主要目的在于:①了解膽囊癌向周?chē)鷶U(kuò)散的情況。主要包括鄰近肝實(shí)質(zhì)、肝門(mén)結(jié)構(gòu)－肝門(mén)血管、膽管、胃、十二指腸、結(jié)腸肝曲、胰腺、壁層腹膜及大網(wǎng)膜等部位;判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;了解有無(wú)腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移;判斷有無(wú)血行轉(zhuǎn)移。②分型。根據(jù)膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚或局限性增厚分為厚壁型、結(jié)節(jié)型和混合型。厚壁型表現(xiàn)為囊壁彌散性增厚。正?？崭贡诤窦s1～2 mm，若超過(guò)3.5 mm即可視為異常［4］，增強(qiáng)掃描后明顯不均勻強(qiáng)化。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為不規(guī)則小結(jié)節(jié)狀軟組織影附壁并突向腔內(nèi)，也可由局部增厚的膽囊壁形成，結(jié)節(jié)內(nèi)可有血流信號(hào)，因此增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化;腫塊型則表現(xiàn)為突向膽囊腔內(nèi)或向外生長(zhǎng)的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描后亦有強(qiáng)化。部分患者腫塊較大，與周?chē)M織界限不清，容易發(fā)生肝、胰頭及十二指腸等周邊組織浸潤(rùn)，肝門(mén)區(qū)、小網(wǎng)膜囊及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此類(lèi)型誤診率較低?；旌闲鸵院癖谛秃喜⒛[塊型多見(jiàn)。

膽囊癌間接征象主要分為周邊組織直接浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2種。前者主要發(fā)生于膽囊鄰近結(jié)構(gòu)，如肝臟、膽管、胃竇、十二指腸、結(jié)腸肝曲及胰頭等。膽囊壁與肝臟毗鄰處無(wú)漿膜層覆蓋，因此原發(fā)灶極易經(jīng)膽囊床直接侵犯肝實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)軟組織塊影，明顯不均勻強(qiáng)化，亦可見(jiàn)液化壞死灶。腫瘤侵犯膽管則表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，肝內(nèi)外膽管梗阻性擴(kuò)張;侵犯胃腸道的表現(xiàn)為腸管受壓變形且漿膜面模糊，脂肪層次消失，局部腫塊形成;侵犯胰頭的表現(xiàn)為胰頭腫大，下腔靜脈及腸系膜上動(dòng)靜脈受壓、移位。膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，直徑＞1 cm可視為異常，亦可融合呈團(tuán)塊狀。

3.2 膽囊癌轉(zhuǎn)移途徑及其表現(xiàn) 膽囊癌可經(jīng)多種途徑轉(zhuǎn)移，主要有直接侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移及腹腔種植轉(zhuǎn)移。沿解剖間隙擴(kuò)散是膽囊癌的主要轉(zhuǎn)移方式。胃腸道和胰腺轉(zhuǎn)移早在癥狀及體征出現(xiàn)之前就已發(fā)生，部分是由于膽囊壁缺乏胃腸道所具有的環(huán)形肌和橫行肌，腫瘤穿破較易導(dǎo)致腹腔內(nèi)擴(kuò)散、腫瘤轉(zhuǎn)移性腹水。在腹腔鏡術(shù)后，可發(fā)生套管針孔種植轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞脫落后可種植于壁層腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜等，形成大量灰白色或淡黃色的癌結(jié)節(jié)，以CT增強(qiáng)掃描顯示較清晰。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至腦、肺、骨等組織器官，與種植轉(zhuǎn)移可并存。CT多期增強(qiáng)掃描有利于膽囊癌的早期診斷，可清楚顯示膽囊癌的原發(fā)灶及擴(kuò)散范圍，特別是多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示膽囊壁的真實(shí)厚度及各層結(jié)構(gòu)，有利于判斷其浸潤(rùn)深度。MRI直接多平面成像、多種成像序列的應(yīng)用、MRCP等技術(shù)，對(duì)膽囊癌及其向周?chē)?rùn)、膽系全程均能清晰顯示。MRCP將膽汁作為天然的對(duì)比劑，對(duì)膽系擴(kuò)張及梗阻有明顯優(yōu)勢(shì)。膽囊癌病例常見(jiàn)膽管阻塞，其原因?yàn)槟[塊或腫大淋巴結(jié)的壓迫，也可能是腫瘤直接侵蝕膽管造成。

3.3 鑒別診斷 膽囊癌作為膽囊最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其早期發(fā)現(xiàn)與診斷對(duì)臨床有著重要的意義。其鑒別要點(diǎn)有:①肝癌侵犯膽囊。其強(qiáng)化特點(diǎn)不同。膽囊癌少血供，呈環(huán)狀或花邊樣強(qiáng)化，門(mén)靜脈期強(qiáng)化明顯;而肝癌血供豐富，多為“快進(jìn)快出”不均勻強(qiáng)化;膽囊癌侵犯膽管引起膽系梗阻較肝癌多見(jiàn);肝癌造成血管內(nèi)癌栓多于膽囊癌;腫塊內(nèi)見(jiàn)結(jié)石影，也多為膽囊癌;膽囊窩內(nèi)只有腫塊而沒(méi)有膽囊者可首先考慮膽囊癌;肝癌較易經(jīng)肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而膽囊癌一般不會(huì)發(fā)生肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非膽囊癌發(fā)生逆向性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外，肝癌大部分有肝硬變表現(xiàn)，且肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張少于膽囊癌，AFP常升高，并與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。②黃色肉芽性膽囊。其病理上截然不同，為慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并與增生的成纖維細(xì)胞形成肉芽腫，強(qiáng)化特征與膽囊癌類(lèi)似，可從病灶有無(wú)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移方面鑒別。③慢性膽囊炎及膽囊腺肌癥。前者膽囊壁較均勻增厚，部分可見(jiàn)殼樣鈣化，后者為肌層的增厚，可見(jiàn)點(diǎn)狀含液憩室，二者強(qiáng)化多較均勻。厚壁型膽囊癌增強(qiáng)時(shí)呈不均勻輕度強(qiáng)化，膽囊壁破壞并且不均勻增厚，局部可呈小結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)或腔外突起。④膽囊息肉。病灶邊緣光滑呈結(jié)節(jié)樣改變，多小于1.0 cm，可見(jiàn)帶蒂與囊壁相連，附著壁無(wú)異常增厚，強(qiáng)化多不明顯。結(jié)節(jié)型膽囊癌相鄰囊壁可不均勻增厚，呈寬基樣改變并有浸潤(rùn)征象。有學(xué)者認(rèn)為膽囊頸部或體部直徑＞1.0 cm的寬基新生物，特別是伴發(fā)結(jié)石者應(yīng)高度懷疑膽囊癌［5］。⑤瓷性膽囊。病理上有特殊性，膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍(lán)色的特殊性狀，其中心為膽汁，但已失去正常生理功能，二者不難鑒別。

總之，在原發(fā)性膽囊癌及其轉(zhuǎn)移途徑診斷中，CT、MRI各有優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)相互結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以提高對(duì)本病的診斷率。近年來(lái)，更多的外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到CT及MRI對(duì)膽囊癌的術(shù)前診斷、分期及鑒別診斷有著重要的臨床意義，為手術(shù)的術(shù)式及預(yù)后提供了有力的依據(jù)。

［1］盧延，張雪哲.胰膽CT與MRI［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:151.

［2］于躍利，石景森，王繼春，等.原發(fā)性膽囊癌的早期診斷［J］.中華肝膽外科雜志，2004，6(11):64 －65.

［3］Sato M，Ishida H，Konno K，et al.Localized gallbladder carcinoma:sonographic findings［J］.Abdom Imaging，2002，26(6):619－622.

［4］張小玲，劉起旺，張輝，等.MRI、MRCP對(duì)原發(fā)性膽囊癌的診斷價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2005，24(8):707 －710.

［5］李鴻君，楊文奇.膽囊癌診斷與手術(shù)治療近況［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(8):28 －30.