李忠杰 王慧

食管心臟電生理技術(shù)與臨床應(yīng)用（4）
——食管心臟電生理技術(shù)基礎(chǔ)

李忠杰 王慧

1 食管心臟電生理檢查的基本參數(shù)

1.1 心臟起搏術(shù)語（1）S波：為刺激儀發(fā)放的電脈沖形成，在心電圖上表現(xiàn)出高尖的釘狀波。（2）起搏P波：有效起搏后的心房激動波，與S波密切相關(guān)，如S波后無P波表示該次電脈沖起搏無效（心房處于有效不應(yīng)期時例外）。（3）起搏QRS波群：心房起搏激動沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)或房室旁道順傳形成的心室激動波，形態(tài)應(yīng)與竇性激動一致。形態(tài)異常時，要根據(jù)電生理特性進(jìn)行分析，注意房室傳導(dǎo)關(guān)系和QRS形態(tài)。（4）S1引起的P波、QRS波群稱為P1、R1，S2引起的P波、QRS波群稱為P2、R2。余分別以此類推。（5）S-P間期：從S波起始到P波起始，代表電脈沖經(jīng)食管至心房開始激動時的時距。（6）S-R間期：從S波起始到QRS波群起始，在S波有效起搏心房，但其后P波不清楚時代表房室傳導(dǎo)時間。（7）P1-R1（S1-R1）間期：代表基礎(chǔ)刺激時的房室傳導(dǎo)時間。（8）P2-R2（S2-R2）間期：代表S2期前刺激時的房室傳導(dǎo)時間。（9）逆行P波：在房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、室性心動過速、房室交接區(qū)性期前收縮、室性期前收縮等發(fā)生逆?zhèn)鲿r形成的P波，以P-波表示。（10）逆行心房激動順序：①中心性激動：心律失常時激動沿房室結(jié)或間隔部房室旁道逆?zhèn)髦列姆?，造成間隔部心房肌先激動，然后分別向兩側(cè)心房傳導(dǎo)，這種左、右心房幾乎同時開始激動的順序稱為中心性激動。心電圖表現(xiàn)出V1與食管導(dǎo)聯(lián)的P-波幾乎同時出現(xiàn)；②右側(cè)偏心性激動：房室折返性心動過速時激動沿右側(cè)壁房室旁道逆?zhèn)髦劣倚姆?，然后通過房間隔向左心房傳播，這種逆?zhèn)餍姆考禹樞蚍Q為右側(cè)偏心性激動，心電圖表現(xiàn)出V1的P-波早于食管導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)；③左側(cè)偏心性激動：房室折返性心動過速時激動沿左側(cè)壁房室旁道逆?zhèn)髦磷笮姆?，然后通過房間隔向右心房傳播，此種逆行心房激動順序稱為左側(cè)偏心性激動，心電圖表現(xiàn)出食管導(dǎo)聯(lián)的P-波早于V1出現(xiàn)。

1.2 電生理常用術(shù)語縮寫（1）不應(yīng)期：有效不應(yīng)期：ERP；相對不應(yīng)期：RRP；功能不應(yīng)期：FRP。（2）竇房傳導(dǎo)時間：SACT。（3）竇房結(jié)恢復(fù)時間：SNRT。（4）房室結(jié)雙徑路：DAVNP。（5）快徑路：FP。（6）慢徑路：SP。（7）房室結(jié)折返性心動過速：AVNRT。（8）慢-快型房室結(jié)折返性心動過速：慢-快型AVNRT。（9）快-慢型房室結(jié)折返性心動過速：快-慢型AVNRT。（10）預(yù)激綜合征：WPW。（11）旁道：AP。（12）隱匿性旁道：CAP。（13）房室折返性心動過速：AVRT。（14）順向型房室折返性心動過速：OAVRT。（15）逆向型房室折返性心動過速：AAVRT。（16）逆行P波：P-波。（17）食管導(dǎo)聯(lián)：ESO。（18）雙極食管導(dǎo)聯(lián)：EB。

2 心臟對房性期前刺激的反應(yīng)形式

心臟對心房程控期前刺激會形成一系列的反應(yīng)，通過這些改變來研究心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及其它部位的電生理特征，誘發(fā)或終止心律失常，復(fù)制電生理現(xiàn)象并分析其形成機(jī)制。了解這些反應(yīng)形式是食管心臟電生理檢查必須掌握的基本功。

2.1 心房S1-S2期前刺激后出現(xiàn)不同的代償間歇表現(xiàn)為竇房結(jié)對房性期前刺激的反應(yīng)（參閱本刊2013年第2期第126頁期前收縮對竇性節(jié)律的影響）[1]。

2.2 S2-R2間期逐漸延長，直至R2波脫落表現(xiàn)為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)對心房期前刺激的反應(yīng)。在心房程控期前刺激中，隨著S1-S2偶聯(lián)間期的逐漸縮短，S2激動落在房室交接區(qū)的相對不應(yīng)期時，S2-R2間期開始延長，并隨著S1-S2偶聯(lián)間期的進(jìn)一步縮短而逐步延長，直至提前的S2激動落在房室交接區(qū)的有效不應(yīng)期中，發(fā)生傳導(dǎo)中斷后R2波脫落。由此可初步了解房室交接區(qū)的相對不應(yīng)期以及有效不應(yīng)期。由于經(jīng)食管心臟電生理檢查無法記錄到His束電位，無法直接判斷傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷的部位是位于房室結(jié)還是希-浦系統(tǒng)。但根據(jù)房室結(jié)的不應(yīng)期與前心動周期成反變的特點(diǎn)，即前心動周期越長，其后不應(yīng)期越短；希-浦系統(tǒng)的不應(yīng)期與前心動周期呈現(xiàn)前心動周期越長，其后不應(yīng)期越長的規(guī)律，可采用改變前心動周期長度的刺激方法進(jìn)行分析：（1）縮短基礎(chǔ)刺激周期長度，會延長房室結(jié)的不應(yīng)期但相對縮短希-浦系統(tǒng)的不應(yīng)期。延長基礎(chǔ)刺激周期長度會縮短房室結(jié)的不應(yīng)期而延長希-浦系統(tǒng)的不應(yīng)期，從而使阻滯部位發(fā)生“逆轉(zhuǎn)”?；A(chǔ)刺激周期長度縮短時，如果S1-S2偶聯(lián)間期較前延長即出現(xiàn)R2波脫落，提示阻滯的部位發(fā)生在房室結(jié)；S1-S2偶聯(lián)間期較前縮短才出現(xiàn)R2波脫落，提示阻滯部位發(fā)生在希-浦系統(tǒng)。延長基礎(chǔ)刺激周期長度則得出相反的結(jié)果。（2）改變刺激方法。例如在基礎(chǔ)周長600ms的S1S2刺激，當(dāng)S1-S2偶聯(lián)間期340ms時R2波開始脫落。為了解此時阻滯區(qū)域是發(fā)生在房室結(jié)還是在希-浦系統(tǒng)，可采用S1S2S3刺激的方法來延長前周期，設(shè)基礎(chǔ)刺激周長600ms，S1-S2間期900ms。當(dāng)S2-S3偶聯(lián)間期長于340ms時即出現(xiàn)R3波脫落，或者R3波呈現(xiàn)功能性束支傳導(dǎo)阻滯型時，提示阻滯區(qū)域發(fā)生在希-浦系統(tǒng)。相反，S2-S3偶聯(lián)間期短于340ms以后才出現(xiàn)R3波脫落，則提示阻滯區(qū)域發(fā)生在房室結(jié)（圖1）。

2.3 S2-R2間期跳躍性延長表現(xiàn)為房室結(jié)雙徑路對心房期前刺激的反應(yīng)。

2.3.1 房室結(jié)雙徑路反應(yīng)隨著S1-S2偶聯(lián)間期的逐漸縮短，S2激動落在快徑路的有效不應(yīng)期改從慢徑路順傳時，S2-R2間期出現(xiàn)增量≥60ms的跳躍性延長。若此時快徑路能脫離逆向有效不應(yīng)期，便可誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心房回波或折返性心動過速（圖2）。若不能誘發(fā)心動過速，隨著S1-S2偶聯(lián)間期的進(jìn)一步縮短，S2-R2間期還會繼續(xù)延長，直至S2激動落在慢徑路的有效不應(yīng)期中，出現(xiàn)R2波脫落。

2.3.2 房室結(jié)多徑路反應(yīng)隨著S1-S2偶聯(lián)間期的逐漸縮短，S2-R2間期跳躍次數(shù)≥2次，以不同基礎(chǔ)刺激周長的心房程控期前刺激均能出現(xiàn)時診斷較可靠。如條件合適，期前刺激掃描過程中可能會誘發(fā)慢-快型、快-慢型或慢-慢型房室結(jié)折返性心房回波或心動過速。

2.3.3 房室結(jié)雙徑路合并隱匿性房室旁道反應(yīng)在程控期前刺激S1-S2偶聯(lián)間期逐漸縮短的過程中，可見S2-R2間期出現(xiàn)跳躍式延長，表現(xiàn)出房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)。合并存在隱匿性房室旁道時會出現(xiàn)：（1）在S2-R2間期跳躍延長前和（或）后可見旁道逆?zhèn)餍孕姆炕夭ǎ≧-P-間期＞90ms而且恒定）；（2）可分別誘發(fā)順向型房室折返性心動過速或慢-快型房室結(jié)折返性心動過速；（3）或發(fā)生房室結(jié)快、慢徑路交替順傳而旁路逆?zhèn)鞯捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速（圖3）；（4）亦可能發(fā)生房室折返性與慢-快型房室結(jié)折返性交替型心動過速，系房室結(jié)快徑路與房室旁路交替逆?zhèn)餍纬伞?/p>

2.4 S2-R2間期與QRS波群突然恢復(fù)正常表現(xiàn)為房室旁道順傳有效不應(yīng)期長于房室結(jié)-希浦系統(tǒng)時對心房期前刺激的反應(yīng)。

2.4.1 左側(cè)顯性房室旁道房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)正常時，竇性節(jié)律?？杀憩F(xiàn)為不完全性心室預(yù)激圖形。采用S1-S2程控期前刺激負(fù)掃描，房室結(jié)-希浦系統(tǒng)發(fā)生傳導(dǎo)延緩時，房室旁道順傳成分增多，S2-R2間期明顯縮短，R1及R2預(yù)激程度明顯增大。隨著S1-S2偶聯(lián)間期的逐漸縮短，當(dāng)S2激動落在房室旁道有效不應(yīng)期改從房室結(jié)順傳時，縮短的S2-R2間期與寬大畸形的QRS波群突然恢復(fù)正常（圖4）。S1-S2偶聯(lián)間期進(jìn)一步縮短，S2-R2間期會逐漸延長，直至出現(xiàn)R2波脫落，表現(xiàn)出房室結(jié)-希浦系統(tǒng)對心房期前刺激的反應(yīng)。

2.4.2 右側(cè)顯性房室旁道房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)正常時，竇性心律下常見幾乎完全性心室預(yù)激圖形。因經(jīng)食管左心房起搏離右側(cè)旁道有一定距離。采用程控期前刺激負(fù)掃描，S1-S2偶聯(lián)間期較長時，可出現(xiàn)R1及R2預(yù)激程度減輕的電生理特征。隨著S1-S2偶聯(lián)間期的逐漸縮短，房室結(jié)-希浦系統(tǒng)進(jìn)入相對不應(yīng)期后傳導(dǎo)減慢，R2波預(yù)激程度逐漸增大直至完全預(yù)激。當(dāng)S1-S2偶聯(lián)間期進(jìn)一步縮短至房室旁道有效不應(yīng)期后，激動只能從房室結(jié)順傳后，較短的S2-R2間期與寬大畸形的R2波突然恢復(fù)正常。其后隨著S1-S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，會表現(xiàn)出房室結(jié)-希浦系統(tǒng)對心房期前刺激的反應(yīng)。

2.5 房室旁道順傳有效不應(yīng)期長于房室結(jié)-希浦系統(tǒng)是誘發(fā)順向型房室折返的重要條件。在程控期前刺激過程中，一旦房室旁道進(jìn)入有效不應(yīng)期，心房激動便沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)順傳至心室。只要激動在這些部位任何一處發(fā)生傳導(dǎo)延緩，尤其是旁道同側(cè)束支阻滯時，能使房室旁道脫離逆向不應(yīng)期，就能誘發(fā)順向型房室折返心搏或心動過速。隱匿性房室旁道無順傳功能，心房期前刺激時只表現(xiàn)出房室結(jié)-希浦系統(tǒng)的反應(yīng)，與顯性房室旁道一樣，旁道脫離逆向不應(yīng)期后就能誘發(fā)順向型房室折返心搏（圖5）或心動過速（圖6）。

2.6 S2-R2間期始終較短，R2形態(tài)不變直至脫落表現(xiàn)為房室旁道順傳有效不應(yīng)期短于房室結(jié)-希浦系統(tǒng)時，對心房期前刺激的反應(yīng)。隨著S1-S2偶聯(lián)間期的逐漸縮短，短S2-R2間期始終不變，QRS波群寬大畸形（因房室結(jié)-希浦系統(tǒng)不應(yīng)期較長，其傳導(dǎo)情況被房室旁道掩蓋無法顯示）。S1-S2偶聯(lián)間期進(jìn)一步縮短后，S2激動落于房室旁道的有效不應(yīng)期中便出現(xiàn)R2波脫落，此種情況下不會發(fā)生順向型房室折返（圖7）。如果房室結(jié)-希浦系統(tǒng)的逆向不應(yīng)期較短或者存在房室多旁道，沿旁道順傳的激動發(fā)生室房逆?zhèn)骱?，便能誘發(fā)逆向型房室折返性心動過速（圖8）。

2.7 R2波呈間歇性束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為兩側(cè)束支不應(yīng)期與傳導(dǎo)時間不等時，對心房期前刺激的反應(yīng)。（1）右束支的相對不應(yīng)期長于左束支，而有效不應(yīng)期短于左束支時。隨著S1-S2偶聯(lián)間期的逐漸縮短，S2激動先落在右束支的相對不應(yīng)期，由于兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度不等，R2呈不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。當(dāng)S1-S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，S2激動落在左束支的有效不應(yīng)期時，右束支尚處于相對不應(yīng)期中，激動便從右束支緩慢順傳心室，S2-R2間期明顯延長，同時呈現(xiàn)出完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；（2）在左、右束支的相對不應(yīng)期接近時，隨著S1-S2偶聯(lián)間期的逐漸縮短，激動在兩側(cè)束支內(nèi)出現(xiàn)等速或不等速的傳導(dǎo)，R2可分別表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯型、右束支-阻滯型或正常圖形，其間會出現(xiàn)S2-R2間期逐漸延長的情況。

[1]鄭新權(quán),李忠杰.期前收縮對竇性節(jié)律的影響[J].心電與循環(huán), 2013,32（2）：126-128,147.

2014-07-01）

（本文編輯：楊麗）

310014杭州市浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科

李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com