魯端

●述評(píng)

右束支傳導(dǎo)阻滯新認(rèn)識(shí)

魯端

右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）是最常見(jiàn)的心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，亦是最常見(jiàn)的緩慢型心律失常之一。以往認(rèn)為RBBB不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重危害，屬于良性心律失常。而近年來(lái)的研究提出，RBBB可影響較多患者的預(yù)后。因此，重新認(rèn)識(shí)RBBB的臨床地位勢(shì)在必行。

1 RBBB的常見(jiàn)病因和誘因[1-4]

1.1 心血管?。?）冠心?。菏荝BBB最常見(jiàn)的病因。（2）右心室受累為主的器質(zhì)性心臟?。喝顼L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急慢性肺源性心臟病、急慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病和部分先天性心臟?。‥bstein畸形、法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損等）。（3）其他心血管病：高血壓病、原發(fā)性和繼發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥等。

1.2 非心血管病肺血栓栓塞癥、慢性阻塞性肺病、高脂血癥、系統(tǒng)性硬化癥、染發(fā)劑中毒等。

1.3 其他病因和誘因經(jīng)右心室射頻導(dǎo)管消融術(shù)、室間隔缺損矯治術(shù)和封堵術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等均可導(dǎo)致部分患者發(fā)生RBBB。少數(shù)健康人出生時(shí)即有RBBB，部分學(xué)者認(rèn)為是一種正常變異，可能由右心室基底部室上嵴或肺動(dòng)脈圓錐部相對(duì)肥厚等原因所致。此外，有作者報(bào)道運(yùn)動(dòng)亦可誘發(fā)RBBB。

2 RBBB的流行病學(xué)和預(yù)后

哥本哈根心臟研究[1]對(duì)18 441例無(wú)心肌梗死、慢性心力衰竭和左束支傳導(dǎo)阻滯的一般人群（年齡≥20歲，男性8 477例）隨訪20.5年（中位數(shù)），結(jié)果顯示：（1）入選時(shí)男、女性完全性RBBB（CRBBB）的發(fā)生率分別為1.4%（119例）和0.5%（47例），不完全性RBBB（IRBBB）的發(fā)生率分別為4.7%（398例）和2.3%（226例），男性明顯高于女性（P＜0.001）。（2）在隨訪期新發(fā)生的CRBBB和IRBBB分別為0.48%和2.4%，經(jīng)多變量校正后，CRBBB的新發(fā)生概率（OR）與男性、年齡增長(zhǎng)、收縮壓增高和IRBBB相關(guān)（P≤0.001～0.05），IRBBB的OR與男性、年齡增長(zhǎng)和體重指數(shù)較低相關(guān)（P＜0.001～0.01)。（3）在隨訪期男、女性CRBBB患者的校正后全因死亡、心血管死亡、心肌梗死和植入人工起搏器的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）均明顯增高，HR（95%CI）為1.24～2.42（1.05～4.31），P≤0.001～0.05）。提示伴有CRBBB的患者長(zhǎng)期預(yù)后較差，而IRBBB患者與上述疾病的校正后相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Reykjavik研究[5]在24年中對(duì)18 762例冰島首都雷克雅未克居民（年齡33～79歲，男性9 135例）進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示：（1）男、女性CRBBB的發(fā)生率分別為1.4%（126例）和0.7%（67例），且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高。男、女性30～39歲中，CRBBB的發(fā)生率為0%，而在75～79歲中，男、女性CRBBB的發(fā)生率分別增至4.1%和1.6%。（2）在＜60歲的男性中，CRBBB明顯與高血壓（發(fā)生率51.4%，P＜0.05）、空腹血糖升高（發(fā)生率22.9%，P=0.05）和心臟肥大（發(fā)生率17.1%，P＜0.05）相關(guān)。在校正年齡后，男性CRBBB與心臟肥大、缺血性心臟病和心律失常相關(guān)（P＜0.001～0.05）。在與對(duì)照人群比較中，男性伴CRBBB患者有較高的心臟病死亡率（P＜0.01）。（3）在＜60歲的女性中，CRBBB明顯與高血壓相關(guān)（發(fā)生率50.0%，P＜0.05）。提示CRBBB常見(jiàn)于心血管疾患，在男性患者預(yù)后較差。

日本學(xué)者Kusumoto[6]對(duì)16 170例廣島、長(zhǎng)崎的原子彈爆炸幸存者進(jìn)行每2年1次體檢，隨訪了33年，結(jié)果顯示：（1）隨訪期無(wú)器質(zhì)性心臟病者新發(fā)生的CRBBB患者520例（3.2%）。（2）新發(fā)生的CRBBB患者與1 038例年齡、性別匹配的無(wú)CRBBB人群比較，經(jīng)多變量Cox回歸分析，CRBBB患者因全部病因、房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的校正后需植入人工起搏器的HR為3.77～6.28（1.09～31.73），P=0.001～0.036。CRBBB伴心電軸偏移者較CRBBB無(wú)心電軸偏移者有更高的需植入人工起搏器的HR [3.03（1.00～9.13，P=0.049）]。（3）CRBBB伴心電軸偏移者較CRBBB無(wú)心電軸偏移者年齡偏低、需植入人工起搏器的時(shí)限更長(zhǎng)，P=0.019～0.032。提示CRBBB者需植入人工起搏器的HR較大，其中伴心電軸偏移或年齡較大的CRBBB者需植入人工起搏器的HR更大，預(yù)后較差。

從以上近年新近研究顯示，在一般人群中，CRBBB的發(fā)生率約0.5%～1.4%，IRBBB的發(fā)生率約2.3%～4.7%，其中男性發(fā)生率約為女性的2倍。在隨訪20～30年中，CRBBB常見(jiàn)于心血管疾患，全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、心律失常和需植入人工起搏器的HR均明顯增高，校正后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而IRBBB者與上述疾患的相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 RBBB與相關(guān)疾病

3.1 RBBB與急性心肌梗死

3.1.1 急性心肌梗死時(shí)RBBB的發(fā)生率右束支長(zhǎng)約5.0cm，其近端主要由左前降支動(dòng)脈和（或）右冠狀動(dòng)脈的房室結(jié)動(dòng)脈供血，中段和遠(yuǎn)端主要由左前降支的間隔支動(dòng)脈供血。急性心肌梗死時(shí)，梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈病變常波及右束支，致供血不足或中斷，引發(fā)RBBB。本世紀(jì)Kleemann[7]、Widimsky[8]和TRACE、HERO-2四項(xiàng)較大樣本研究（6 676～26 636例，共57 127例急性心肌梗死患者，隨訪30d～15年）報(bào)道，提示急性心肌梗死時(shí)RBBB的發(fā)生率（約3.4%～6.7%）高于左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的發(fā)生率（約1.8%～4.3%）。其中前壁急性心肌梗死時(shí)，RBBB發(fā)生率（可達(dá)4.7%～19.1%）高于下壁急性心肌梗死（約3.5%～3.8%）。非ST段抬高型急性心肌梗死時(shí)，RBBB的發(fā)生率（約7.1%）高于ST段抬高型急性心肌梗死時(shí)RBBB的發(fā)生率（約4.4%）。

3.1.2 急性心肌梗死伴RBBB的心電圖特點(diǎn)及類型急性心肌梗死伴RBBB的心電圖特點(diǎn)：（1）多數(shù)病例QRS波群呈RBBB和異常Q波；（2）ST段和T波與QRS波群終末傳導(dǎo)緩慢波（如V1R′波、V5s波）可呈同向性改變，即V1、V2ST段抬高，T波直立或雙向，Ⅰ、V5、V6ST段壓低，T波倒置或雙向；（3）極少數(shù)病例可呈新發(fā)生的RBBB依賴型異常Q波（RBBB dependent Q-wave，圖1）或新發(fā)生的RBBB掩蓋異常Q波（圖2）[9-10]。在診斷急性心肌梗死伴RBBB時(shí)，應(yīng)排除引起ST段、T波同向性改變和異常Q波的其他病因，如心肌炎、心肌病、心包炎、電解質(zhì)紊亂以及藥物毒副作用等。

急性心肌梗死伴發(fā)的RBBB可分為新發(fā)生的間歇性RBBB、新發(fā)生的持續(xù)性RBBB、急性心肌梗死前存在的RBBB和不能確定發(fā)生時(shí)間的RBBB等4種類型，其中新發(fā)生的RBBB患者病情更重、預(yù)后更差。

3.1.3 急性心肌梗死伴RBBB的臨床特征及預(yù)后Kleemann等較大樣本研究報(bào)道，急性心肌梗死時(shí)：（1）梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的血流：伴RBBB者較伴L(zhǎng)BBB者更差，TIMI血流0級(jí)者分別為51.7%和39.4%，P=0.023。（2）心源性休克的發(fā)生率：新發(fā)生RBBB者與新發(fā)生LBBB者相似，分別為15.4%和15.8%。（3）住院死亡率：RBBB者（8.1%～26.0%）高于無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯者（4.9%～11.0%），P＜0.05；新發(fā)生的RBBB者（18.8%）高于新發(fā)生的LBBB者（13.2%）。（4）長(zhǎng)期預(yù)后：在20 233例ST段抬高型急性心肌梗死患者隨訪479d（中位數(shù)）中，RBBB者死亡率（19.0%）高于無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯者（9.2%），P＜0.05；在6 676例急性心肌梗死患者隨訪≥15年中，RBBB者死亡率（90.0%）和LBBB者死亡率（94.0%）均顯著高于無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯者（77.0%），P＜0.001。其中伴RBBB者主要增加心室收縮功能下降者的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 1.31），而伴L(zhǎng)BBB者主要增加心室收縮功能保留者的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 1.70）。

鑒于急性心肌梗死伴RBBB有較高的發(fā)生率、較危重的臨床特征和較差的預(yù)后，歐美已有個(gè)別急性心肌梗死相關(guān)診療指南已將急性心肌梗死伴新發(fā)生的RBBB列入直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的適應(yīng)證[8]。筆者建議患者出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀和（或）血肌鈣蛋白增高時(shí)，若伴有新發(fā)生的RBBB，應(yīng)列入急性心肌梗死的診斷依據(jù)之一，同時(shí)應(yīng)列為對(duì)急性心肌梗死患者行直接PCI術(shù)的適應(yīng)證之一。

3.2 RBBB與心力衰竭

3.2.1 急性心力衰竭伴RBBBKorHF[11]、ACHF等研究報(bào)道（192～2 202例急性心力衰竭患者，隨訪720d～3年），RBBB在急性心力衰竭患者中的發(fā)生率為5.4%～14%。急性心力衰竭伴RBBB者30d死亡率和720d死亡率分別為26%和63.3%，顯著高于無(wú)RBBB者（分別為10%和38.6%），P=0.023和0.004。急性心力衰竭伴RBBB者的校正后全因死亡HR為1.82（1.03～3.24，P=0.041）。在急性心力衰竭患者隨訪3年中，伴RBBB者的全因死亡率和再住院率（65.1%）明顯高于伴L(zhǎng)BBB者（49.9%）和無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯者（49.3%），P=0.004。急性心力衰竭伴RBBB者的校正后全因死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)是LBBB者和無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯者的2倍左右，HR分別為2.57（1.46～4.50，P=0.001）和1.91（1.37～2.67，P＜0.001）。

3.2.2 慢性心力衰竭伴RBBBMcCullough[12]、HFrEF等研究報(bào)道（170～2 907例慢性心力衰竭患者，平均隨訪21.6～23.4個(gè)月），RBBB在慢性心力衰竭患者中的發(fā)生率為7.3%～11.0%。在平均隨訪23.4個(gè)月中，慢性心力衰竭伴RBBB者的死亡率（56.8%）顯著高于QRS波群＜120ms者（46.1%），P＜0.0001，校正后生存率亦明顯低于QRS波群＜120ms者（P=0.03）。HFrEF研究報(bào)道，在平均隨訪1.8年中，RBBB是多變量校正后慢性心力衰竭患者死亡率唯一的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，校正后的死亡概率（OR）為3.9（1.3～11.7，P＜0.05）。

3.2.3 心力衰竭伴RBBB的心室激動(dòng)順序和治療進(jìn)展鑒于心力衰竭伴RBBB患者較差的預(yù)后，F(xiàn)antoni等[13]應(yīng)用三維非熒光心電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)100例擴(kuò)張型心肌病伴慢性心力衰竭（NYHA心功能≥Ⅲ級(jí)）和束支傳導(dǎo)阻滯患者的心室激動(dòng)順序進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，心力衰竭伴RBBB者的右心室前壁、側(cè)壁和總體心內(nèi)膜激動(dòng)時(shí)間較心力衰竭伴L(zhǎng)BBB者明顯延緩，P分別＜0.001、＜0.001和0.02。而且心力衰竭伴RBBB者的左心室前壁和側(cè)壁心內(nèi)膜激動(dòng)時(shí)間與心力衰竭伴L(zhǎng)BBB者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但左心室總體心內(nèi)膜激動(dòng)時(shí)間（135±24ms）較心力衰竭伴L(zhǎng)BBB者（109±19ms）明顯延緩，P＜0.004。眾多臨床研究也已證實(shí)，QRS時(shí)間延長(zhǎng)的程度是心力衰竭患者是否適合心臟再同步治療（CRT）的重要指標(biāo)之一。故近年國(guó)內(nèi)外心力衰竭診治指南[14-15]已將符合特定條件的心力衰竭伴RBBB患者列入CRT的適應(yīng)證——慢性心力衰竭患者LVEF≤35%，非LBBB（包括RBBB）伴QRS時(shí)間＞150ms，經(jīng)充分藥物治療后，NYHA心功能仍Ⅱ～Ⅳa級(jí)者，可植入CRT/CRT-D（推薦類別Ⅱa/證據(jù)水平A或B）。

3.3 RBBB與Brugada綜合征

3.3.1 Brugada綜合征伴RBBB的心電圖表現(xiàn)類型

Aizawa等[16]、Shinohara等[17]報(bào)道，Brugada綜合征和RBBB可在同一患者出現(xiàn)，其心電圖可表現(xiàn)為：（1）間歇型Brugada綜合征伴RBBB，即一份心電圖全部顯示Brugada綜合征心電圖圖形，而另一份心電圖全部顯示RBBB的心電圖圖形（圖3）。（2）交替型Brugada綜合征伴RBBB，在同一份心電圖中，有時(shí)顯示Brugada綜合征心電圖圖形，有時(shí)顯示RBBB心電圖圖形，兩者互不干擾（圖4）。（3）共存型Brugada綜合征伴RBBB，一份心電圖顯示同一個(gè)QRS-T波群同時(shí)具有Brugada綜合征和RBBB的心電圖特征（圖5）。

3.3.2 Brugada綜合征伴RBBB的心電圖特點(diǎn)和影響因素Brugada綜合征伴RBBB的心電圖可表現(xiàn)為以上3種類型。同時(shí)，在11例Brugada綜合征伴RBBB者與55例年齡、性別相匹配的無(wú)器質(zhì)性心臟疾患的單純型CRBBB者的對(duì)比分析中，發(fā)現(xiàn)：（1）前者心率較后者快，R-R間期分別為（897±95）ms和（1001± 151）ms，P＜0.0314；（2）前者V1和V5QRS時(shí)間均較后者長(zhǎng)，V1分別為（170±13）ms和（145±15）ms，V5分別為（144±19）ms和（128±7）ms，均P＜0.0001；（3）前者V1r波振幅較后者低，分別為（1.62±1.34）mm和（2.85±1.76）mm，P＝0.0323[16]。

Brugada綜合征伴RBBB時(shí)，Brugada綜合征的心電圖圖形具有隱匿性、多變性、間歇性等特點(diǎn)，同時(shí)，Brugada波可在心內(nèi)電生理檢查、應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥物（阿義馬林、吡西卡尼等）、鈣離子拮抗劑（維拉帕米等）、三環(huán)類抗抑郁藥物（阿米替林等）、麻醉藥物（異丙酚等）、發(fā)熱或RBBB自主消退等情況下出現(xiàn)。RBBB的心電圖圖形受病因或誘因、RBBB的表現(xiàn)類型（固有型、陳舊型、新發(fā)生型）、心率（偶呈頻率依賴性）等因素影響。以上兩者均會(huì)影響B(tài)rugada綜合征伴RBBB的心電圖圖形。而B(niǎo)rugada綜合征伴RBBB的發(fā)生率、預(yù)后以及Brugada綜合征的心電圖圖形是否會(huì)被RBBB所掩蓋等，尚待進(jìn)一步研究。

3.4 RBBB與特發(fā)性心室顫動(dòng)特發(fā)性心室顫動(dòng)是一種至今病因尚未完全闡明和非結(jié)構(gòu)性心臟病所致的心室顫動(dòng)。

3.4.1 特發(fā)性心室顫動(dòng)伴CRBBB的發(fā)生率和心電圖特征在心臟性猝死樣發(fā)作幸存者中，特發(fā)性心室顫動(dòng)約占5%～14.5%。Aizawa等[18]報(bào)道87例特發(fā)性心室顫動(dòng)患者中，有10例（11.5%）伴CRBBB，其發(fā)生率明顯高于一般人群對(duì)照組中CRBBB的發(fā)生率（1.37%，P＜0.0001）；QRS時(shí)間亦較后者為長(zhǎng)，分別為（150±14）ms和（139±10）ms，P=0.0061。心電圖常顯示CRBBB和發(fā)作性心室顫動(dòng)，誘發(fā)心室顫動(dòng)的室性期前收縮常呈類左束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴心電軸左偏。

3.4.2 特發(fā)性心室顫動(dòng)伴RBBB的臨床特征Manita等、Aizawa等報(bào)道，特發(fā)性心室顫動(dòng)伴RBBB者有較高的心室顫動(dòng)復(fù)發(fā)率，其中2/3患者以心室電風(fēng)暴的形式復(fù)發(fā)。心室顫動(dòng)發(fā)作時(shí)應(yīng)首選非同步電擊除顫和奎尼丁、異丙腎上腺素等藥物，植入ICD是首選的預(yù)防心臟性猝死的有效措施。個(gè)別特發(fā)性心室顫動(dòng)伴CRBBB患者可發(fā)生頑固性心室顫動(dòng)型電風(fēng)暴。1例已植入ICD的45歲男性特發(fā)性心室顫動(dòng)伴CRBBB患者在心室顫動(dòng)頻繁發(fā)作時(shí)，曾先后應(yīng)用β1受體阻滯劑納地洛爾（randiolol）、胺碘酮、維拉帕米、利多卡因、非選擇性鉀通道阻滯劑尼非卡蘭（nifekalant）和鎮(zhèn)靜劑等藥物，并對(duì)誘發(fā)特發(fā)性心室顫動(dòng)的室性期前收縮施行射頻導(dǎo)管消融術(shù)，但均不能抑制室性期前收縮和心室顫動(dòng)電風(fēng)暴的發(fā)生。最后在靜脈應(yīng)用異丙基腎上腺素時(shí)，才成功地終止了電風(fēng)暴，隨后口服廣譜、長(zhǎng)效的非特異性鈣拮抗劑芐普地爾（bepridil）200mg/d，隨訪1.5年，心室顫動(dòng)未再?gòu)?fù)發(fā)。此外，近年文獻(xiàn)報(bào)道，部分特發(fā)性心室顫動(dòng)伴CRBBB患者有猝死家族史，實(shí)驗(yàn)室檢查有SCN5A或L型鈣通道基因突變，故認(rèn)為該病屬于遺傳性心律失常的范疇。

3.5 RBBB與其他相關(guān)疾病RBBB是某些心內(nèi)外疾病較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)和（或）診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，RBBB在致心律失常性右心室心肌病、慢性肺源性心臟病、肺血栓栓塞癥和慢性阻塞性肺病患者中的發(fā)生率分別為5.9%～20.0%、9.5%～22.9%，13.5%～31.7%和13.4%～14.8%。其中新出現(xiàn)的RBBB患者常病情較重，但對(duì)上述疾病的預(yù)后影響等，尚需密切結(jié)合臨床和進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，RBBB不再完全屬于良性心律失常，其對(duì)一般人群的預(yù)后評(píng)估、對(duì)某些心內(nèi)外疾病的診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估等有重要作用，應(yīng)予以關(guān)注和進(jìn)一步探索。

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（收稿：2014-07-08）

（本文編輯：楊麗）

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