許原

食管心臟電生理測定心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期（二）

許原

3.4 左束支有效不應(yīng)期的檢測與判斷 左束支進入有效不應(yīng)期后，室上性沖動不能通過左束支傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)左束支阻滯。食管心臟電生理檢查，應(yīng)用S1S2刺激與RS2刺激進行負掃描測定左束支不應(yīng)期。隨S1S2刺激或RS2刺激聯(lián)律間期的縮短，S2刺激后出現(xiàn)左束支阻滯圖形時，提示S2刺激引起的心房沖動通過房室結(jié)下傳心室的途中，進入了左束支不應(yīng)期。測量方法：食管心臟電生理檢查中第1個出現(xiàn)左束支阻滯圖形的S1S2間期或PS2間期，為左束支有效不應(yīng)期（圖6）。左束支不應(yīng)期檢測中，一些患者可以僅顯露右束支不應(yīng)期，而不能顯露左束支

3.5 右束支有效不應(yīng)期的檢測與判斷 右束支進入有效不應(yīng)期后，室上性沖動不能通過右束支傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)右束支阻滯。食管心臟電生理檢查時，應(yīng)用S1S2刺激和RS2刺激進行負掃描測定右束支不應(yīng)期。隨S1S2刺激或RS2刺激聯(lián)律間期的縮短，S2刺激后出現(xiàn)右束支阻滯圖形時，提示S2刺激引起的心房沖動通過房室結(jié)下傳心室的途中，進入了右束支不應(yīng)期。測量方法：食管心臟電生理檢查中第1個出現(xiàn)右束支阻滯圖形的S1S2間期或PS2間期，為右束支有效不應(yīng)期（圖7）。此時報告中注明未檢測出左束支不應(yīng)期。

3.6 心室有效不應(yīng)期的檢測與判斷 食管心臟電生理檢查常規(guī)不進行心室起搏，如需要測定心室不應(yīng)期時，因應(yīng)充分準備各種急救設(shè)備與藥物。心室不應(yīng)期測定同樣選用S1S2和RS2刺激，心室起搏時心電圖表現(xiàn)為刺激脈沖后跟隨的是QRS波群，而不是P’波，隨-10ms掃描S1S2間期或RS2間期不斷縮短，S2刺激后沒有跟隨的QRS波群時，即進入了心室不應(yīng)期。測量時，第1個不能使心室除極的S1S2間期或PS2間期，為心室有效不應(yīng)期（圖8）。

圖6 應(yīng)用S1S2刺激測定左束支有效不應(yīng)期

圖7 應(yīng)用RS2刺激測定右束支有效不應(yīng)期

3.7 房室結(jié)快慢徑路不應(yīng)期的檢測與分析 房室結(jié)存在雙徑路時需檢測快慢徑路的不應(yīng)期，常規(guī)應(yīng)用RS2和S1S2刺激，隨著RS2或S1S2聯(lián)律間期逐漸縮短，房室結(jié)傳導(dǎo)從快徑路跳躍到慢徑路，心電圖表現(xiàn)為S2刺激脈沖后PR間期突然延長，即跳躍前心房沖動通過快徑路下傳心室，一旦快徑路進入有效不應(yīng)期，快徑路將發(fā)生阻滯，心房沖動只能從慢徑路下傳心室，心電圖出現(xiàn)PR間期突然延長，此時的S1S2間期或PS2間期即為快徑路的有效不應(yīng)期。進一步縮短RS2或S1S2聯(lián)律間期后房室結(jié)進入有效不應(yīng)期，此時的不應(yīng)期只代表慢徑路不應(yīng)期，因此，存在雙徑路時房室結(jié)有效不應(yīng)期的實質(zhì)就是慢徑路的不應(yīng)期（圖9）。

3.8 房室旁路不應(yīng)期的檢測與分析 預(yù)激綜合征患者行不應(yīng)期測定時，如果旁路不應(yīng)期比房室結(jié)不應(yīng)期長，負掃描刺激則可測出旁路不應(yīng)期。應(yīng)用RS2和S1S2逐漸縮短刺激的聯(lián)律間期后，開始時，S2刺激后QRS波群逐漸增寬，提示隨刺激的聯(lián)律間期縮短房室結(jié)傳導(dǎo)發(fā)生延緩，心房沖動通過旁路下傳心室的成分增加，一旦旁路進入不應(yīng)期，S2刺激后PR間期一下延長并伴有QRS波群變窄，提示心房沖動通過旁路下傳受阻，心室預(yù)激成分消失，旁路進入不應(yīng)期（圖10）。

圖8 應(yīng)用RS2刺激測定心室有效不應(yīng)期

4 不應(yīng)期的測量中的注意事項

4.1 注意本次測定不應(yīng)期時所選用的程序 如果應(yīng)用S1S2刺激，測量不應(yīng)期時，要在測出的不應(yīng)期前注明所應(yīng)用程序中S1S1間期的數(shù)值。例如：S1S2程序中S1S1間期600 ms，S1S2間期350 ms時房室結(jié)進入有效不應(yīng)期，在報告中應(yīng)注明房室結(jié)有效不應(yīng)期是600/350 ms。提示房室結(jié)的有效不應(yīng)期350 ms，僅僅在前題為S1S1間期600 ms時測定的數(shù)值。如果S1S1間期值改變，該患者的房室結(jié)不應(yīng)期值將隨之改變。

4.2 應(yīng)用RS2刺激時的注意事項 由RS2刺激是心室感知，心房起搏，感知與起搏為兩個不同的心腔，因此，在感知和起搏中漏掉了心房激動和房室結(jié)傳導(dǎo)的時間，即P波和PR間期。所以測量時，應(yīng)該在進入有效不應(yīng)期的QRS-S2間期的基礎(chǔ)上，加上此時的PR間期的時限，才是真正的RS2程序測定的心室有效不應(yīng)期值。

4.3 同一患者選擇程序刺激時的注意事項 在同1次食管心臟電生理檢查中，患者應(yīng)先后采用RS2刺激和S1S2刺激測定傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期。因為RS2刺激測定的不應(yīng)期反映了自主心率時不應(yīng)期的情況，而S1S2刺激僅反映了在某一S1S1間期時患者不應(yīng)期的狀態(tài)，所以2種刺激模式可以更客觀的反映患者不應(yīng)期的狀況。

5 傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期正常值（表1）

6 臨床意義

6.1 研究心律失常的發(fā)生機制

6.1.1 竇房結(jié)不應(yīng)期延長：提示病竇綜合征。

6.1.2 心房不應(yīng)期延長：易造成心房復(fù)極不同步而形成房內(nèi)折返，引起期前收縮或房性心動過速。心房不應(yīng)期縮短，在發(fā)生房性心動過速、房撲或房顫時，則心房率較快。

6.1.3 房室結(jié)不應(yīng)期延長：提示房室結(jié)傳導(dǎo)能力降低，易造成房室阻滯。房室結(jié)不應(yīng)期過短，類似房室結(jié)加速傳導(dǎo)時，發(fā)生房撲或房顫時心室率往往較快。

6.1.4 束支不應(yīng)期延長，易導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。左、右束支不應(yīng)期不一致時，房早易出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

6.1.5 房室結(jié)雙徑路的患者，快徑路不應(yīng)期過長，易誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速。

6.1.6 預(yù)激綜合征時旁路不應(yīng)期長者，房顫的發(fā)生率低，房顫或心動過速時心室率不太快。旁路不應(yīng)期過短（＜270 ms）時，房顫發(fā)生率高，心室率較快，且多呈旁路下傳，QRS波群增寬與竇性心律時的圖形一致。

6.2 觀察藥物對不應(yīng)期的影響 將用藥前測定的不應(yīng)期作為對照，根據(jù)藥物進入峰值的時間再用相同的基礎(chǔ)刺激頻率測定其不應(yīng)期，根據(jù)不應(yīng)期是否發(fā)生變化以及變化的部位來判斷該種藥物的電藥理作用。

圖9 應(yīng)用S1S2刺激測定房室結(jié)快慢徑路不應(yīng)期

圖10 應(yīng)用S1S2刺激測定房室旁路不應(yīng)期

表1 傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期正常范圍（ms）

R540.46

A

2095-4220（2015）02-0107-03

2015-02-09）

（本文編輯：李俊峽）

100044 北京,北京大學人民醫(yī)院