林佳選 陳星星 李岳春 季亢挺 殷日鵬 林加鋒

射頻導(dǎo)管消融治療的特發(fā)性室性心律失常心電圖特征分析

林佳選 陳星星 李岳春 季亢挺 殷日鵬 林加鋒

目的探討不同起源的特發(fā)性室性期前收縮（PVCs）和（或）室性心動(dòng)過速（VT）的心電圖特征，提出鑒別流程。方法根據(jù)射頻導(dǎo)管消融PVCs/VT有效靶點(diǎn)或心室最早激動(dòng)點(diǎn)的X線胸片進(jìn)行定位，分析不同起源PVCs/VT的12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波群。結(jié)果828例接受導(dǎo)管消融，580例起源于右心室，248例起源于左心室，左、右心室起源者胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0的分別占97.58%及7.24%；左和右心室流出道起源者下壁導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈R型，V1上，多數(shù)右心室流出道起源者呈rS型，右室間隔起源呈QS型,主動(dòng)脈瓣上起源者常呈rS或RS型；下壁導(dǎo)聯(lián)上，左前分支起源者常呈qR型，左后分支起源者常呈rS型。結(jié)論結(jié)合體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)、下壁導(dǎo)聯(lián)和V1上的QRS波群特征可初步判斷特發(fā)性PVCs/VT的起源部位。

室性期前收縮；特發(fā)性室性心動(dòng)過速；射頻導(dǎo)管消融術(shù)；心電圖

特發(fā)性室性心律失常系指不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過速（VT）或室性期前收縮（PVCs），約占所有室性心律失常的10%。特發(fā)性室性心律失常根據(jù)其發(fā)生部位不同可分為兩大類，即特發(fā)性右心室室性心律失常和特發(fā)性左心室室性心律失常。右心室特發(fā)性室性心律失常最常見的類型是起源于右心室流出道（RVOT）的PVCs/VT，多表現(xiàn)為PVCs或非持續(xù)性VT。左心室特發(fā)性室性心律失常最常見的類型是起源于左心室間隔面中后部（即左后分支的浦肯野纖維網(wǎng)處），多表現(xiàn)為持續(xù)性VT或PVCs。特發(fā)性室性心律失常還可以發(fā)生在房室瓣環(huán)、希氏束附近、右心室流入道、心尖部、左心室流出道（LVOT）、主肺動(dòng)脈干等部位。對心臟不同部位特發(fā)性室性心律失常我們已經(jīng)進(jìn)行了較為深入的研究[1-6]。本文通過對較大數(shù)量患者的分析，了解心室各個(gè)部位特發(fā)性室性心律失常的心電圖特點(diǎn)，并提出鑒別流程。

1 資料和方法

1.1 一般資料2006年8月至2013年10月我院收治的特發(fā)性室性心律失?；颊?28例，其中男性336例，女性492例；年齡8～80（47.54±17.06）歲；PVCs/VT病程2個(gè)月～36年，平均（3.02±3.18）年；所有患者均有不同程度的心悸、胸悶、食欲減低等癥狀，伴暈厥36例、黑矇9例。予多種抗心律失常藥物治療療效均不佳，明顯影響患者的生活質(zhì)量。所有患者入院后均經(jīng)體格檢查、常規(guī)生化檢查、12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)描記術(shù)及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，其中128例行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠心病8例并植入支架；其余820例未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）單源、頻發(fā)PVCs（動(dòng)態(tài)心電圖示PVCs≥10 000次/24h），包括聯(lián)律性PVCs和短陣或持續(xù)性VT；（2）特發(fā)性室性心律失常癥狀嚴(yán)重，心理壓力大，影響日常工作和生活；（3）無器質(zhì)性心臟病背景或某些器質(zhì)性心臟?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟。唬?）無導(dǎo)致PVCs/VT發(fā)生的一過性因素；（5）某些特殊人群（如參加高考、招工、招干體檢者）的頻發(fā)PVCs；（6）藥物療效欠佳，不能耐受藥物的毒副作用或不愿接受藥物治療；（7）少數(shù)患者雖動(dòng)態(tài)心電圖示PVCs≤10 000次/24h，但PVCs提前度較大，表現(xiàn)為RonT現(xiàn)象，或有反復(fù)暈厥及VT發(fā)作者，即使平素癥狀不重，亦為消融對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者；（2）病毒性心肌炎或心肌梗死病程＜半年者；（3）腦卒中病程＜半年者；（4）同時(shí)伴有惡性腫瘤或預(yù)期壽命＜1年者；（5）胸廓嚴(yán)重畸形者；（6）高齡（＞80歲）者。所有患者均書面簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 心電圖描記及測量方法心電描記儀為12導(dǎo)聯(lián)同步，紙速25mm/s。PVCs或特發(fā)性室性心律失常的QRS波群測量：以竇性心律的P-R段為等電位線，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個(gè)PVCs或特發(fā)性室性心律失常的q、R、s波群高度（或深度），計(jì)算QRS波群的算術(shù)平均值，比較各組12導(dǎo)聯(lián)心電圖PVCs或IVT的形態(tài)學(xué)特征及R或S波振幅的異同；當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)R/S=1時(shí)為胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)（包括PVCs或特發(fā)性室性心律失常及竇性心律），并將其進(jìn)行數(shù)字化處理（如胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3以3來表示，在V3～V4之間以3.5來表示，依次類推），Q、R、S波表示振幅較高（≥0.5mV）的波，q、r、s表示振幅較低（＜0.5mV）的波。

1.2.2 心內(nèi)電生理標(biāo)測及消融的成功標(biāo)準(zhǔn)[7-8]（1）即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：消融后PVCs消失或偶發(fā)PVCs（≤1次/min）；或術(shù)后密切觀察30 min，PVCs總數(shù)＜10個(gè)（其形態(tài)與術(shù)前單形性PVCs完全相似）；（2）遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，PVCs消失或總數(shù)較前減少≥75%以上，不適癥狀明顯改善。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察右心室、左心室特發(fā)性室性心律失常及左、右心室及其不同部位起源PVCs/ VT主要心電圖特征。

1.2.4 隨訪（1）消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測48h，并于第30天復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖；（2）停用所有抗心律失常藥物，于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)描記術(shù)及動(dòng)態(tài)心電圖1次，判斷遠(yuǎn)期效果；（3）以后通過門診隨訪，如有特殊病情變化，及時(shí)到我科復(fù)診；（4）每位患者建立檔案隨訪至今。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

2 結(jié)果

828例PVCs/VT患者均行常規(guī)體表12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，至少有1個(gè)或多個(gè)PVCs或VT，其中754例行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，其PVCs/VT總數(shù)3 152～55 215（21 036±9 627）次/24h，74例持續(xù)性VT未行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

2.1 右心室特發(fā)性室性心律失常心電圖基本特征右心室起源580例，其中RVOT及其延伸主肺動(dòng)脈干起源共483例，右心室非流出道起源共97例。其12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）形態(tài)，V1多數(shù)呈rS型（右心室間隔中下部起源者常呈QS型），胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)常在V3或其后（右心室間隔鄰近三尖瓣環(huán)可在V3或其前），胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（PVCs/VT移行-竇性心律移行的差值）?！?（右心室間隔鄰近三尖瓣環(huán)可＜0），V5～V6常呈R型（右心室中段與心尖段可呈Rs、rS甚至QS型）。

2.2 左心室特發(fā)性室性心律失常心電圖基本特征左心室起源248例，其中主動(dòng)脈竇及LVOT左纖維三角起源共81例，非流出道起源共167例。除主動(dòng)脈竇及心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)起源可表現(xiàn)為CLBBB形態(tài)（V1呈rS型），胸導(dǎo)聯(lián)常在V2～V3移行外，其他部位起源絕大多數(shù)呈右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）形態(tài)，胸導(dǎo)聯(lián)移行常在V1之前。

2.3 左、右心室及其不同部位起源PVCs/VT主要心電圖特征的比較見表1～3。

由表1可見，右心室特發(fā)性室性心律失常起源的PVCs/VT在V1多數(shù)呈rS或rs型（523/580，89.48%），胸導(dǎo)聯(lián)移行常在V3或其后（466/580，80.34%），胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)?！?（538/580， 92.76%）；而左心室特發(fā)性室性心律失常起源者V1多數(shù)呈rsR′或R型（166/248，66.94%），其胸導(dǎo)聯(lián)移行常在V1之前（196/248，79.03%），胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)常＜0（242/248，97.58%）。

由表2可見，RVOT起源者在下壁導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)呈R型，在V1多數(shù)呈rS型，V5～V6多呈R型（RVOT及NRVOT鄰近三尖瓣環(huán)起源）。NRVOT起源者在下壁導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)呈非R型（可呈Rs、RS、rS或QS型），在V1可呈rS型（間隔上部或游離壁起源）或QS型（間隔起源）；起源點(diǎn)由鄰近三尖瓣環(huán)向心尖部移動(dòng)，胸導(dǎo)聯(lián)R（r）波高度遞減，S（s）波深度遞增；起源點(diǎn)由上向下移動(dòng)，下壁導(dǎo)聯(lián)R（r）波高度遞減，S（s）波深度遞增。此外，右心室間隔起源者，QRS時(shí)間往往較窄，常≤0.14s。

由表3可見，LVOT主動(dòng)脈瓣上、瓣下、二尖瓣環(huán)前壁心內(nèi)膜或心外膜及LVOT心外膜起源者在下壁導(dǎo)聯(lián)常呈R型，左小葉三角、左前分支起源者常呈qR型，左后分支起源者常呈rS型。主動(dòng)脈瓣上起源者在V1常呈rS或RS型，而其他部位起源者常呈rsR′或R型。其在V5～V6的QRS形態(tài)與起源部位有關(guān)，起源于主動(dòng)脈瓣上或瓣下及流出道心外膜者，常呈R型；二尖瓣環(huán)前壁心內(nèi)膜或心外膜及左小葉三角和左前分支起源者，常呈Rs型，后兩者的QRS時(shí)間很窄（＜0.12s），且在下壁導(dǎo)聯(lián)中至少有1個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈qR型。而左后分支起源者除QRS時(shí)間較窄（0.12～0.14s）外，其在下壁導(dǎo)聯(lián)常呈rS型（SⅢ＞SⅡ）。此外，NLVOT起源者，隨著起源點(diǎn)由鄰近二尖瓣環(huán)向心尖部移動(dòng)，其左胸導(dǎo)聯(lián)R波高度遞減，S波深度遞增；起源點(diǎn)由上向下移動(dòng)，下壁導(dǎo)聯(lián)R（r）波高度遞減，S（s）波深度遞增。主動(dòng)脈瓣上左冠狀竇與右冠狀竇起源者的心電圖特征亦有所不同，前者在Ⅰ常以負(fù)向波為主呈rs型，而后者以正向波為主常呈r、m或R型。

如果以胸導(dǎo)聯(lián)移行＜V1作為鑒別右心室特發(fā)性室性心律失常與左心室特發(fā)性室性心律失常起源PVCs/VT的指標(biāo)，以下壁及V5～V6呈R型作為鑒別心室流出道與非心室流出道起源PVCs/VT的指標(biāo)，以胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0作為鑒別LVOT與RVOT起源PVCs/VT的指標(biāo)，以V1呈QS型作為鑒別右心室間隔與游離壁起源PVCs/VT的指標(biāo)，以V1～V6均呈單向R波診斷左冠竇下起源PVCs/ VT的指標(biāo)，以V1呈rS或RS、V5～V6呈R型作為診斷主動(dòng)脈竇起源PVCs/VT的指標(biāo)，以V1呈R或rsR′、V5～V6呈Rs型診斷二尖瓣環(huán)前壁起源PVCs/VT的指標(biāo)，則其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表4。

3 討論

3.1 特發(fā)性PVCs/VT的標(biāo)測與消融特發(fā)性PVCs/VT，尤其是PVCs因其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系，以往學(xué)者不主張對其進(jìn)行消融治療，只是出現(xiàn)較明確的臨床癥狀、患者精神上受較大的影響、且藥物效果不佳或不愿用藥的情況下，推薦消融治療[8-9]。但很多學(xué)者并不將特發(fā)性PVCs/VT視為簡單的良性疾病[10-12]，消融不僅可改善癥狀，還在一定程度上消除惡性心律失常的觸發(fā)物及改善潛在的心功能不全等[13]，因此PVCs的適應(yīng)證也相應(yīng)調(diào)整[14]。本組828例消融即刻成功771例（成功率93.12%），說明射頻導(dǎo)管消融治療特發(fā)性PVCs/VT是有效的。

3.2 特發(fā)性PVCs/VT的心電圖特征及鑒別流程本研究發(fā)現(xiàn)，右心室特發(fā)性室性心律失常起源的PVCs/VT在V1多數(shù)呈rS或rs型，胸導(dǎo)聯(lián)移行常在V3或其后，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)常＞0；而左心室特發(fā)性室性心律失常起源者（除LVOT外）V1多數(shù)呈rsR′、R或Rs，其胸導(dǎo)聯(lián)移行常在V1之前，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)常＜0。心室流出道起源者在下壁及V5～V6多數(shù)呈R型。右心室間隔部起源者在V1常呈QS型，而游離壁起源者常呈rS型。NRVOT起源者，起源點(diǎn)由鄰近三尖瓣環(huán)向心尖部移動(dòng)，胸導(dǎo)聯(lián)R（r）波高度遞減，S（s）波深度遞增；起源點(diǎn)由上向下移動(dòng)，下壁導(dǎo)聯(lián)R（r）波高度遞減，S（s）波深度遞增。左冠狀竇下左纖維三角起源在V1～V6常呈單向R波，而主動(dòng)脈瓣上起源者在V1常有S波呈rS或RS型。二尖瓣環(huán)前壁心內(nèi)膜或心外膜起源在V1多數(shù)呈R或rsR′型、而V5～V6常呈Rs型。左小葉三角和左前分支起源者的QRS時(shí)間很窄（≤0.12s），且在下壁導(dǎo)聯(lián)中至少有1個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈qR型為其特征。而左后分支起源者除QRS時(shí)間較窄（0.12～0.14s）外，其在下壁導(dǎo)聯(lián)常呈rS型（SⅢ＞SⅡ）。此外，NLVOT起源者，隨著起源點(diǎn)由鄰近二尖瓣環(huán)向心尖部移動(dòng)，其左胸導(dǎo)聯(lián)R波高度遞減，S波深度遞增，起源點(diǎn)由上向下移動(dòng)，下壁導(dǎo)聯(lián)R（r）波高度遞減，S（s）波深度遞增。主動(dòng)脈瓣上左狀冠竇與右狀冠竇起源者的心電圖特征亦有所不同，前者在Ⅰ常以負(fù)向波為主呈rs型，而后者以正向波為主常呈r、m或R型。根據(jù)本文研究結(jié)果我們提出左右心室不同起源PVCs/VT的鑒別流程（圖1）。

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Electrocardiographiccharacteristicsofidiopathicventriculararrhythmiasfromdifferentsites

LIN Jiaxuan,CHEN Xingxing,LI Yuechun,et al.
Department of Cardiology,the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical Uninersity,Wenzhou 325027,China

LIN Jiafeng,E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn

ObjectiveTo explore the electrocardiographic(ECG)characteristics of idiopathic premature ventricular complexes(PVC)and ventricular tachycardia(VT)from different origins and put forward a strategy to identify its origins. MethodsThe effective target site or the earliest ventricular activation site on roentgenogram during radiofrequency ablation was identified as the origin of PVC/VT and the QRS waves of PVC/VT on a 12-lead ECG were analyzed.Results828 patients underwent ablation for PVC/VT.Of them,580 cases had PVC/VT originated from right ventricle and 248 from left ventricle.Precordial transition index＜0 was seen in 97.58%cases with left ventricular origin and 7.24%cases with right ventricular origin.R wave in inferior leads was the most common pattern for PVC/VT from both right(RVOT)and left ventricular outflow tract.In lead V1,most PVC/VT from RVOT showed rS,PVC/VT from right septum showed QS and those from above aortic valve showed rS or RS.In inferior leads,PVC/VTfrom left anterior fascicular often manifested as qR,those from left posterior fascicular often manifested as rS.ConclusionCombining precordial transition index with QRS patterns in inferior leads and lead V1on surface ECG may preliminary determine the origins ofidiopathic PVCs/VT.

Premature ventricular complexe;Idiopathic ventricular tachycardia;Radiofrequency catheter ablation;Electrocardiography

2014-03-17）

（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項(xiàng)目（Y2008086）

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn