楊 靜，吳麗英

(成都軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院，四川 成都 610011)

患者女性，18歲，車禍后排尿困難6年，下腹疼痛2年入院?；颊?2歲時因外傷造成骨盆粉碎性骨折及膀胱破裂，在外院治療好轉(zhuǎn)后出院。此后逐漸出現(xiàn)排尿困難，尿線細，伴尿頻，每日排尿12～15次，每次尿量30～50 mL，無陰道流血。于2年前出現(xiàn)周期性下腹痛，每月1次，每次約7 d，疼痛呈進行性加重，伴血尿及陰道部脹痛，期間無月經(jīng)來潮。入院后婦科檢查見陰道處女膜閉鎖，膨出，呈紫藍色。肛查：子宮增大如70 d孕大小，呈球形，質(zhì)地中等，壓痛明顯，固定；雙側(cè)附件區(qū)均捫及大小約60 mm×50 mm×50 mm大小包塊，質(zhì)地中等，固定，壓痛明顯；直腸前壁相當(dāng)于陰道部位可捫及堅硬物，約70 mm×40 mm×30 mm大小，形態(tài)不規(guī)則，位置固定。盆腔超聲檢查結(jié)果：子宮增大，宮腔積血、雙側(cè)輸卵管積血可能，膀胱后方見異常光團回聲(約76 mm)，弧形光帶后方伴聲影，考慮尿道結(jié)石。腹部平片檢查示：盆腔內(nèi)高密度影，考慮膀胱結(jié)石可能性大。膀胱鏡檢查診斷：①尿道陰道瘺；②陰道結(jié)石？綜合病史及各項檢查結(jié)果，診斷：①處女膜閉鎖；②尿道陰道瘺；③陰道結(jié)石。完善檢查，排除手術(shù)禁忌證后在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)加處女膜切開術(shù)，術(shù)中證實為雙側(cè)輸卵管傘端閉鎖、積血。切開處女膜，見陰道內(nèi)有陳舊性血液及1枚光滑結(jié)石，取石后檢查宮頸光滑，大小正常。經(jīng)膀胱灌注亞甲藍液后檢查尿道后壁距尿道外口約20 mm處有一直徑5 mm大小瘺口，有尿液流入陰道，尿道陰道瘺診斷成立。術(shù)后患者腹痛消失，月經(jīng)來潮后陰道通暢，經(jīng)期正常，復(fù)查盆腔彩超示雙側(cè)附件包塊消失。術(shù)后4月行尿道陰道修補術(shù)，術(shù)后排尿恢復(fù)正常。

尿道陰道瘺為尿道與陰道之間有異常通道，尿液自陰道排出，不能控制，可發(fā)生于產(chǎn)傷、盆腔手術(shù)損傷、外傷、放射治療后、晚期生殖泌尿道腫瘤等情況。臨床表現(xiàn)以漏尿為最主要癥狀，漏尿發(fā)生的時間也因病因不同而有所區(qū)別，壞死型尿瘺多在產(chǎn)后及手術(shù)后3～7 d開始漏尿，手術(shù)直接損傷者術(shù)后即開始漏尿。診斷時應(yīng)仔細詢問病史、手術(shù)史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現(xiàn)。行婦科檢查大瘺孔極易發(fā)現(xiàn)，小瘺孔則通過觸摸瘺孔邊緣的疤痕組織也可明確診斷。較難確診時，可行亞甲藍試驗、膀胱鏡檢查、輸尿管鏡檢查、靜脈腎盂造影檢查，以輔助診斷。治療方法主要為手術(shù)修補。器械損傷的新鮮清潔瘺孔應(yīng)立即修補；壞死型的尿瘺或瘺孔伴感染以及修補失敗者宜在3～6個月后，待炎癥消除、瘢痕軟化后再行手術(shù)。

陰道結(jié)石是一種較為罕見的疾病，國內(nèi)外文獻多以個案形式報道。其發(fā)病多表現(xiàn)為以下特征：①患者多來自貧困、衛(wèi)生條件較差的地區(qū)；②常常有排尿困難表現(xiàn)；③形成原因多與泌尿生殖道的先天畸形、盆腔放射治療、神經(jīng)源性膀胱以及其他原因造成的陰道出口梗阻有關(guān)。最多見成因為尿路與陰道之間形成異常通道(如尿道異位開口于陰道、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺)，尿流經(jīng)陰道排出不暢，正常尿流動力學(xué)改變，尿液沉積，使尿液中鹽類易沉淀而形成結(jié)石。手術(shù)治療是陰道結(jié)石的唯一治療方法，可選用經(jīng)陰道取石或開腹取石，國外有報道用體外震波碎石結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)取出陰道結(jié)石。

本例患者屬于外傷后尿道陰道瘺，由于患者經(jīng)濟條件有限，醫(yī)療條件有限，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)瘺孔并及時修補，同時有先天性處女膜閉鎖，陰道彈性好，可較大程度擴張，使陰道潴留尿液形成結(jié)石。診斷可結(jié)合患者病史、癥狀、婦科檢查及B超、X線片、膀胱鏡等輔助檢查。依據(jù)陰道結(jié)石發(fā)病相關(guān)因素，對于泌尿生殖道畸形做到早期診斷和治療，重視泌尿生殖道早期的診斷及其修補，及早接觸陰道出口梗阻均可有效地預(yù)防陰道結(jié)石的形成。