陳 卓，許海嘉

(成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610041)

由于一些基層醫(yī)院未開(kāi)展淚小管斷裂吻合術(shù)，或由于嚴(yán)重外傷危及生命，需積極搶救生命，不能顧及淚小管斷裂的吻合，致使部分患者延誤治療，拖成陳舊性淚小管斷裂。由于肉芽或瘢痕的形成，陳舊性淚小管斷裂尋找近鼻側(cè)斷端很困難，有報(bào)道經(jīng)淚囊逆行尋找[1]，但創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。筆者探索用淚道沖洗針從上淚小管直接轉(zhuǎn)入下淚小管，同樣是逆行尋找，同樣準(zhǔn)確，但操作簡(jiǎn)單、快速、創(chuàng)傷小。筆者自2009年起采用淚道沖洗針從上淚小管直接轉(zhuǎn)入下淚小管(如果斷裂是上淚小管，則從下淚小管直接轉(zhuǎn)入上淚小管)尋找近鼻側(cè)斷端取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年3月至2012年12月在我院眼科就診淚小管斷裂(排除上下淚小管均斷裂)10 d以上的患者35例，其中：上淚小管斷裂3例，下淚小管斷裂32例；男30例，女5例；年齡20個(gè)月至50歲；受傷時(shí)間10～90 d。所有病例均由筆者主刀行眼瞼皮膚縫合，在阻滯麻醉下行淚小管斷裂吻合加U型硅膠管置入，3個(gè)月后拔除硅膠管，隨訪1～2年，平均隨訪時(shí)間1年半，觀察療效。

1.2 手術(shù)器材 7號(hào)淚道沖洗針(鋼質(zhì)，針頭與針身成90°，拐角圓鈍)，淚點(diǎn)擴(kuò)張器，U型硅膠管(外徑0.6 mm，山東福瑞達(dá)生產(chǎn))，配套鉤針(山東福瑞達(dá)生產(chǎn))顯微有齒鑷、無(wú)齒鑷，角膜剪，顯微持針器，5 mL一次性注射器。8-0可吸收縫線。

1.3 手術(shù)方法 下鼻道填塞浸有0.5%愛(ài)爾卡因表面麻醉劑及1%呋麻滴鼻液的棉簽頭(便于術(shù)中取出)，行眶下、篩前神經(jīng)阻滯麻醉。打開(kāi)原創(chuàng)面，用淚道沖洗針從上淚小點(diǎn)探入，在淚總管處直接轉(zhuǎn)180°，進(jìn)入下淚小管(如果斷裂是上淚小管，則從下淚小管直接轉(zhuǎn)入上淚小管)。推動(dòng)淚道沖洗針，堵塞近鼻側(cè)斷端的肉芽或瘢痕也隨之扇動(dòng)。對(duì)準(zhǔn)動(dòng)度最大的部位進(jìn)行分離，直到暴露沖洗針頭部。在沖洗針頭指引下，清除斷端周圍肉芽或瘢痕，暴露近鼻側(cè)斷端。U型硅膠管一端(硅膠管內(nèi)帶滴狀可彎曲金屬探針)從下淚小點(diǎn)穿入，從近下淚小點(diǎn)斷端穿出，再?gòu)慕莻?cè)斷端穿入，入淚囊后折向鼻淚管，插入下鼻道，用配套勾針勾出。U型硅膠管另一端從上淚小點(diǎn)插入下鼻道，同樣用配套勾針勾出。向下拉緊硅膠管兩端，使淚小管斷端對(duì)合好，并可減輕淚小管吻合的張力。斷端周圍組織用8-0可吸收縫線縫合3針，其余組織逐層縫合，瞼緣褥式縫合。調(diào)整硅膠管松緊，其中一端套入內(nèi)徑1 mm、外徑2.5 mm、長(zhǎng)約1 cm硅膠管以防結(jié)頭縮入淚囊，兩端打結(jié)，剪除多余硅膠管，放置于下鼻道。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)眼包扎2 d，局部點(diǎn)抗生素和地塞米松眼液。術(shù)后1周拆線，3個(gè)月后拔除硅膠管。拔管時(shí)剪斷淚阜處硅膠管，用淚道沖洗針將硅膠管斷端推入淚囊，并沖洗，然后囑患者自行擤出，無(wú)需從鼻腔內(nèi)夾出。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者無(wú)溢淚，淚道沖洗通暢為治愈；患者無(wú)溢淚或輕度溢淚，淚道沖洗通而不暢為好轉(zhuǎn)；患者溢淚，淚道沖洗不通為未愈。

2 結(jié) 果

隨訪1～2年，平均1年半。35例患者均皮膚傷口對(duì)合好，瞼緣線條流暢，無(wú)凹陷缺損，下淚小點(diǎn)位正，內(nèi)眥形態(tài)自然，無(wú)瞼內(nèi)外翻；32例治愈，治愈率達(dá)91.43%；3例好轉(zhuǎn)，占8.57%；無(wú)沖洗不通患者。3例好轉(zhuǎn)患者中，1例嚴(yán)重外傷，傷后3月才轉(zhuǎn)入我科，2例為狗咬傷。該3例患者共同特點(diǎn)是傷處瘢痕嚴(yán)重，組織血液循環(huán)較差。治愈患者中無(wú)狗咬傷者。

3 討 論

淚小管斷裂吻合的難點(diǎn)在于淚小管鼻側(cè)斷端的尋找。常見(jiàn)的方法有直視法[2]、注水(黏彈劑)法[3]、探針定位法[4]、豬尾巴法[5]和淚囊逆行尋找法，不同的方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。陳舊性淚小管斷裂由于肉芽或瘢痕的形成，難以在直視法下尋找到。陳舊性淚小管斷裂近鼻側(cè)斷端被肉芽或瘢痕堵塞包裹，注水(黏彈劑)法無(wú)效。探針定位法雖然能縮小范圍，但仍存在分離肉芽或瘢痕，在直視下尋找困難。豬尾巴法的豬尾巴探針易造成淚道醫(yī)源性損傷，有形成假道等缺點(diǎn)。淚囊逆行尋找法定位準(zhǔn)確，但創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。有報(bào)道利用手術(shù)顯微鏡直視下尋找淚小管斷端,然后插入硬膜外麻醉導(dǎo)管吻合淚小管，拔管后隨訪 1 年，67 例中59 例治愈(88.06%)；7 例好轉(zhuǎn),未愈1例(1.5%),淚小管吻合術(shù)成功率高[6]。

筆者受淚囊逆行尋找法啟發(fā)，用淚道沖洗針從上淚小管直接轉(zhuǎn)入下淚小管(如果斷裂是上淚小管，則從下淚小管直接轉(zhuǎn)入上淚小管)，同樣是逆行尋找，同樣準(zhǔn)確，但操作簡(jiǎn)單、快速、創(chuàng)傷小，術(shù)中前后推動(dòng)淚道沖洗針，堵塞近鼻側(cè)斷端口的肉芽或瘢痕也隨之扇動(dòng)。對(duì)準(zhǔn)動(dòng)度最大的部位進(jìn)行分離，直到暴露沖洗針頭部。在沖洗針頭指引下，清除斷端周圍肉芽或瘢痕，暴露近鼻側(cè)斷端。該方法由于有沖洗針頭的指引，定位更精準(zhǔn)，且沖洗針頭還能起到保護(hù)鼻側(cè)斷端的作用，避免在分離肉芽或瘢痕的過(guò)程中損傷鼻側(cè)斷端。

該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、快速，創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，無(wú)需特殊設(shè)備，但需手術(shù)醫(yī)師具有熟練的淚道操作技巧。術(shù)中手法要輕柔，經(jīng)驗(yàn)不足者可先從新鮮淚小管斷裂做起。特別是斷端距離淚囊越近，操作越容易，原因考慮是離斷的淚小管處于游離狀態(tài)，周圍組織對(duì)近鼻側(cè)段的牽制小，淚道沖洗針轉(zhuǎn)拐的時(shí)候容易；而斷端距離淚小點(diǎn)越近，周圍組織對(duì)近鼻側(cè)段的牽制大，淚小管基本處于原解剖狀態(tài)，淚道沖洗針轉(zhuǎn)拐時(shí)角度需轉(zhuǎn)得大。

參考文獻(xiàn)：

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