鄧書(shū)輝，徐曉梅，王秀華

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610081)

近年來(lái)，外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管在ICU應(yīng)用越來(lái)越廣泛。一方面用于需要頻繁采集動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治龅幕颊撸詼p輕患者的疼痛及血管壁損傷，并能減輕臨床護(hù)士工作量；另一方面用于需要持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓的危重患者，為醫(yī)生提供迅速、直觀、準(zhǔn)確的血壓數(shù)值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞬間的動(dòng)脈血壓變化，提高臨床監(jiān)測(cè)效率，實(shí)時(shí)指導(dǎo)臨床用藥。因此，維持外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管通暢成為護(hù)理關(guān)注的焦點(diǎn)。如果導(dǎo)管阻塞，不僅影響正常的監(jiān)測(cè)，還可能威脅患者的生命、增加醫(yī)療費(fèi)用。所以，廣大護(hù)理工作者進(jìn)行了大量的研究，取得了一定的進(jìn)展。現(xiàn)綜述如下。

1 概 況

外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管最常見(jiàn)的并發(fā)癥是管道阻塞。它是導(dǎo)致外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管不通暢的主要原因。臨床上將管道阻塞分為血栓型和非血栓型。血栓型導(dǎo)管阻塞占25%～50%，可分為外在血栓和內(nèi)在血栓，非血栓型導(dǎo)管阻塞占42%。外在血栓是血管壁血栓，內(nèi)在血栓根據(jù)其形態(tài)和發(fā)生的部位又分為腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管尖端血栓和纖維素鞘[1]。根據(jù)血栓堵塞程度又分為完全性堵塞和不完全性堵塞。完全性堵塞表現(xiàn)為阻力大，回抽時(shí)無(wú)回血；不完全性堵塞表現(xiàn)為沖管時(shí)通暢，回抽時(shí)無(wú)回血。謝紅英等[2]研究顯示，不完全性堵塞發(fā)生率大于完全性堵塞。有報(bào)道，女性因動(dòng)脈直徑較男性直徑小，更容易發(fā)生留置導(dǎo)管的堵塞，女性堵管率約是男性的3.05倍[3]。

2 原 因

2.1 非血栓型導(dǎo)管阻塞 主要是由于機(jī)械性的因素所致[4]。如反復(fù)穿刺、置管后患者頻繁活動(dòng)置管側(cè)肢體造成血管壁損傷等。

2.2 血栓型導(dǎo)管阻塞 該類阻塞是外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要由血栓形成所致，血栓形成主要與導(dǎo)管類型、置管時(shí)間、沖洗液的選擇及給藥方法、血液高凝狀態(tài)、動(dòng)脈系統(tǒng)是高壓系統(tǒng)等因素有關(guān)。

2.2.1 導(dǎo)管類型 20號(hào)聚四氟乙烯導(dǎo)管血栓形成率小于18號(hào)同類導(dǎo)管。

2.2.2 置管時(shí)間 血栓形成與置管時(shí)間呈正相關(guān)，置管時(shí)間在2 h內(nèi)的動(dòng)脈留置導(dǎo)管無(wú)血栓形成，留置時(shí)間在20～50 h發(fā)生率為50%[5]，置管時(shí)間>40 h，血栓形成率將高達(dá)60%。

2.2.3 沖洗裝置 沒(méi)有使用持續(xù)沖洗動(dòng)脈內(nèi)套管的裝置或者沖管間隔時(shí)間太長(zhǎng)，也是動(dòng)脈置管后血管內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素之一。有研究顯示持續(xù)性沖洗時(shí)血栓形成率小于間歇沖洗[6]。

2.3 其他 休克、高凝狀態(tài)、高脂血癥、高血壓的患者血栓形成機(jī)會(huì)比一般患者高3～5倍。

3 護(hù)理措施

3.1 減少機(jī)械性損傷 置管人員要充分掌握穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺，熟悉穿刺動(dòng)脈走向，仔細(xì)評(píng)估動(dòng)脈情況，穿刺動(dòng)作輕柔。戴手套，嚴(yán)格皮膚消毒，掌握穿刺角度，一般為30°～45°進(jìn)針，見(jiàn)回血后降低穿刺角度，將留置針外套管緩慢送入動(dòng)脈，拔出針芯，穿刺成功后牢固固定留置導(dǎo)管，避免患者過(guò)度移動(dòng)造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，最后連接傳感器，校準(zhǔn)后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。薛武學(xué)等[7]報(bào)道，用100 U/mL肝素鹽水預(yù)沖外周動(dòng)脈置管針，可以有效防止動(dòng)脈血在穿刺針腔內(nèi)的快速凝集，提高一次穿刺成功率。

3.2 合理選擇導(dǎo)管類型與監(jiān)測(cè)儀器 選擇適當(dāng)?shù)耐庵軇?dòng)脈留置針，成人宜選擇18～22G導(dǎo)管，兒童為22～24G導(dǎo)管[8]，臨床推薦成人使用20G的聚四氟乙烯留置針，小兒選用22號(hào)留置針。進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)，選擇標(biāo)準(zhǔn)的壓力傳感器及附件，防止測(cè)壓管道受壓、折疊；避免動(dòng)脈置管部位扭曲，防止局部受壓。密切觀察血壓的波形、管路通暢情況及患者動(dòng)脈置管肢端皮膚顏色、溫度和甲床顏色，若出現(xiàn)變化及時(shí)查找原因并處理。臨床上可以方波試驗(yàn)良好及血液回流良好作為24 h管路通暢的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。方波試驗(yàn)：用換能器的快速?zèng)_洗閥沖洗管道1 s以上并迅速?gòu)?fù)原，監(jiān)護(hù)儀上應(yīng)顯示一個(gè)快速上升又快速下降的方波，它至基線以下后又升至基線以上。方波試驗(yàn)廣泛用于臨床進(jìn)行波形檢測(cè)。血液回流好：排除留置導(dǎo)管位置及留置針打折等因素，使三通轉(zhuǎn)向換能器側(cè)與大氣相通時(shí)，1 s內(nèi)可見(jiàn)管道內(nèi)有回血[9]。

3.3 合理把握置管時(shí)間 中華護(hù)理學(xué)會(huì)編寫(xiě)的《靜脈治療護(hù)理指南》中，指出外周動(dòng)脈置管時(shí)間為1周。趙改婷等[10]研究顯示外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置96 h與168 h血栓形成無(wú)顯著性差異，但動(dòng)脈炎的發(fā)生率卻有顯著性差異。為減少動(dòng)脈留置針對(duì)動(dòng)脈造成的損傷，建議動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間最好不超過(guò)96 h。周紅等[11]主張縮短動(dòng)脈留置管道的留置時(shí)間，減少機(jī)械性刺激，一般情況下導(dǎo)管保留不超過(guò)72 h，當(dāng)血壓平穩(wěn)后即予以拔除。

3.4 合理選取管路沖洗液 外周動(dòng)脈留置管路采用什么沖洗液，國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作者做了相關(guān)的研究，常用的沖洗液包括低質(zhì)量分?jǐn)?shù)肝素鹽水、低分子肝素鹽水、生理鹽水，其各有優(yōu)點(diǎn)和不足，臨床應(yīng)根據(jù)患者的出凝血功能情況選擇使用。

3.4.1 低質(zhì)量分?jǐn)?shù)肝素鹽水 肝素液可提高測(cè)量血壓的精準(zhǔn)性，4 U/mL的肝素液在3 mL/h最大流速時(shí)能有效防止導(dǎo)管阻塞[12]。但肝素鹽水影響患者的凝血機(jī)理，對(duì)于凝血功能不好的患者將增加其出血的可能性。

3.4.2 低分子肝素鹽水(速碧林) 被廣泛用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，具有很強(qiáng)的抗血栓形成能力而不會(huì)延長(zhǎng)出血時(shí)間，出血可能性減小，能有效防止動(dòng)脈留置導(dǎo)管的堵塞。

3.4.3 生理鹽水 有研究顯示生理鹽水和2 U/mL肝素鹽水在防止和預(yù)防動(dòng)脈導(dǎo)管血栓形成中無(wú)顯著差異。陳香萍等[9]研究得出持續(xù)生理鹽水沖管能有效地維持橈動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢性的結(jié)論。黃忠琴等[12]認(rèn)為對(duì)于凝血功能正常的患者，可以選用低分子肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管，對(duì)于凝血功能較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低質(zhì)量分?jǐn)?shù)的低分子肝素溶液沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管。張曉琴[13]研究結(jié)果顯示低質(zhì)量分?jǐn)?shù)肝素鹽水、低分子肝素鹽水及生理鹽水在有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓持續(xù)沖洗中皆能保持管路通暢，均無(wú)血栓形成，認(rèn)為為了避免對(duì)患者造成不良影響，用生理鹽水持續(xù)沖洗就可達(dá)到保持動(dòng)脈測(cè)壓管路通暢的目的，且安全、有效、簡(jiǎn)便，對(duì)患者無(wú)不利影響。

3.5 選擇適當(dāng)?shù)墓苈窙_洗液注射方法 外周動(dòng)脈置管期間維持管路通暢的沖洗液給藥方式有注射器間斷推注、輸液泵持續(xù)泵入、微量注射泵持續(xù)泵入、加壓輸液器持續(xù)泵入等。臨床可以根據(jù)現(xiàn)有條件和患者的情況選擇應(yīng)用。

3.5.1 注射器間斷推注 謝紅英等[2]、賀俊匣[14]、顧玉英等[8]提出最好30～60 min沖洗1次，每次沖入2 mL(藥液質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2～4 U/mL)，以避免沖入量過(guò)多引起出血。如需經(jīng)測(cè)壓管采血，采血后應(yīng)立即沖洗管道，以防血液凝固阻塞管道。

3.5.2 輸液泵 黃忠琴等[12]采用20 mL/h持續(xù)泵入。

3.5.3 微量注射泵 用50 mL注射器抽取2 U/mL的肝素液持續(xù)泵入，成人2 mL/h泵入，兒童1 mL/h持續(xù)泵入，在72 h內(nèi)可有效預(yù)防管道的阻塞，該方法操作簡(jiǎn)單，能準(zhǔn)確控制泵入沖洗液的量[15-17]。

3.5.4 加壓輸液器持續(xù)泵入 通過(guò)加壓輸液袋對(duì)軟包裝的液體加壓，能有效克服動(dòng)脈阻力，減少動(dòng)脈血反流，防止血細(xì)胞凝集阻管，保持管道的通暢。加壓袋充氣至40 kPa，使得肝素鹽水以2～4 mL/h的速度向測(cè)壓管道內(nèi)持續(xù)輸注，每隔1 h沖洗管道，每次沖入2 mL左右，防止血栓形成[18-20]。

3.6 其他方面 為了保證患者安全，對(duì)擬選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈置管的患者應(yīng)充分評(píng)估其可行性，常用方法為Allen 試驗(yàn)，以檢測(cè)尺動(dòng)脈供血的代償功能。Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者不宜選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行置管操作。其方法是：抬高前臂, 術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)，囑病人做3次握拳和松拳動(dòng)作后壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈血流，直至手部變蒼白，放平前臂，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部變紅的時(shí)間，正常為小于10 s，判為陰性，表示掌弓側(cè)支循環(huán)良好；大于10 s，則提示為陽(yáng)性，禁忌選用橈動(dòng)脈穿刺插管[21]。

4 小 結(jié)

外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管是ICU常見(jiàn)的護(hù)理操作，是進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)必備的通路。保持留置管道的通暢，有效防止血栓性與非血栓性管道阻塞的發(fā)生，成為保證患者安全的要點(diǎn)。選擇管路沖洗液如生理鹽水、低質(zhì)量分?jǐn)?shù)肝素液、低分子肝素液時(shí)需要綜合病情多方面因素作出合理選擇。另外，管路沖洗方法有間斷的、持續(xù)的，選擇哪種方法對(duì)患者更安全有效尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步研究。

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