竇磊 劉洪亮 宿寶棟 陳孝平 陳義發(fā)

門靜脈高壓癥患者出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)時，若術(shù)中未見明顯曲張的食管胃底靜脈且無嘔血病史者，單純脾切除術(shù)是一種標(biāo)準(zhǔn)的外科治療手段[1]。但由于門靜脈壓力的升高，腫大的脾臟出現(xiàn)脾靜脈與腎靜脈、腹膜后靜脈之間新的側(cè)支循環(huán)和脾周粘連，加上患者本身凝血因子缺乏、血小板減少等因素造成的凝血機制障礙[2]，使得越來越多的外科醫(yī)生開始重視如何在切除門靜脈高壓癥患者的脾臟過程中，有效地控制術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科中心行單純開腹切脾術(shù)并同時存在門靜脈高壓臨床表現(xiàn)患者的臨床資料，對比兩種不同切脾方法優(yōu)劣，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

共收集到98例患者，其中原位脾切除術(shù)組46 例，傳統(tǒng)脾切除術(shù)組52例。所有患者均無嚴(yán)重的心、肺、腦等重要臟器疾病。兩組患者在性別、年齡、脾臟厚度、肝功能分級、術(shù)前血小板計數(shù)和凝血酶原時間(PT)等方面的臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、方法

1.傳統(tǒng)脾切除法 常規(guī)開腹后首先游離切斷脾結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，然后游離結(jié)扎脾動脈，但不離斷，之后游離并處理胃短靜脈、脾膈韌帶及脾腎韌帶等，將脾臟托出腹腔后處理脾蒂，脾蒂處理采用三鉗法，于靠近脾門處切斷脾蒂，然后大塊縫扎處理脾蒂的殘端。最后行脾窩處的腹膜化及止血，并常規(guī)放置引流。

2.原位脾切除法[3-5]游離切斷脾結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶后在原位解剖脾門，如果脾動脈搏動清晰可見，可先游離一段長約1～2 cm的脾動脈，結(jié)扎離斷脾動脈，若脾動脈搏動不明顯，可自上而下逐支分離脾門周圍血管，直到離斷整個脾蒂。分離切斷脾動脈后，同法處理脾靜脈。然后將脾門處脾蒂與胰尾分開，脾胰之間的小血管應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎。待脾蒂完全離斷后再處理胃短血管、脾膈韌帶及脾腎韌帶等，待脾臟完全游離后將脾臟移出腹腔。最后行脾床后腹膜的腹膜化，脾窩常規(guī)放置引流。

三、觀察指標(biāo)及定義

對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血人數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥方面進(jìn)行觀察對比。

術(shù)后引流量統(tǒng)計為拔除引流管前的總引流量；術(shù)后第3天或3天后發(fā)現(xiàn)引流液淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平上限3倍(>300 U/L)定義為胰漏。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

在同樣的手術(shù)時間下，原位脾切除術(shù)組的術(shù)中出血量、輸血人數(shù)、術(shù)后總引流量少于傳統(tǒng)脾切除術(shù)組(表2)。原位脾切除術(shù)組的胰漏、腹腔積液的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)脾切除術(shù)組(表3)。兩組均無住院死亡病例。

討 論

對于不伴有消化道出血及明顯食管胃底靜脈曲張的門靜脈高壓癥患者，單純脾切除術(shù)是最常用的外科治療手段[6]，一方面可以迅速糾正脾功能亢進(jìn)及貧血癥狀、恢復(fù)患者勞動能力或使得丙肝患者得到及時有效的抗病毒治療。另一方面，可以減少大約40%的門靜脈血流，降低部分門靜脈壓力，在近期內(nèi)降低胃底賁門區(qū)血管的高壓狀態(tài)，起到一定的減流效果。

表1 兩組病例資料臨床特征的比較

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血人數(shù)和術(shù)后總引流量比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例)

臨床開腹脾切除(OS)自1887年由Spencer Wells首先開展第一例以來，至今已有100余年的歷史。傳統(tǒng)的脾切除法強調(diào)對脾門的快速控制，在外傷性脾破裂的切除中具有顯著的優(yōu)越性。但對于門靜脈高壓病理狀態(tài)下的脾切除，該方法有一定的局限性[7]。主要表現(xiàn)在：①脾臟體積巨大時，與周圍組織器官間隙較小，脾門顯露困難，在此基礎(chǔ)上強行控制脾門，不可避免的將會造成周圍組織器官損傷甚至脾門撕裂，出現(xiàn)術(shù)中胰腺損傷，甚至術(shù)中不可控制的大出血。②對脾門進(jìn)行大塊的鉗夾和牽拉，容易造成脾靜脈的損傷，增加術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生概率。同時可能損傷脾靜脈與周圍靜脈的側(cè)支循環(huán)，增加了術(shù)中止血難度。此外，大塊組織結(jié)扎后壞死，可能造成術(shù)后脾窩感染，術(shù)后發(fā)熱等。③強行搬出脾臟控制脾門，組織分離欠細(xì)致，脾床止血困難，特別是對于凝血功能異常的肝硬化門靜脈高壓癥患者，強行搬脾時可造成術(shù)中難以控制的大出血。

原位脾切除法是國內(nèi)學(xué)者根據(jù)傳統(tǒng)脾切除術(shù)改良而來，有很多學(xué)者也稱其二級脾蒂離斷脾切除術(shù)[3-5]。該方法強調(diào)脾門的原位解剖和脾周韌帶的精細(xì)游離，脾臟切除后，容易對脾床進(jìn)行腹膜化及徹底止血。脾門的原位解剖避免了大塊鉗夾脾蒂及脾門牽拉，有利于精準(zhǔn)分離脾蒂與胰尾。脾周韌帶的精細(xì)游離避免了因脾周粘連導(dǎo)致的腹膜后血管的撕裂，有利于脾床的腹膜化和術(shù)中止血。

門靜脈高壓癥患者的脾臟局部解剖及血流動力學(xué)具有獨特的病理生理學(xué)改變。脾臟切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，其中以腹腔出血、腹腔積液、胰漏及門靜脈血栓為主要并發(fā)癥[8-9]。已有多項研究表明，二級脾蒂離斷原位脾臟切除術(shù)在門靜脈高壓癥切除脾臟的臨床應(yīng)用中效果良好[10-12]。

從本實驗的結(jié)果來看，原位脾切除雖然在精細(xì)游離過程中耗費一定的精力，但脾切除術(shù)后的脾床容易行腹膜化及止血，所以與傳統(tǒng)脾切除術(shù)相比，手術(shù)時間無明顯增加且術(shù)中出血量和輸血人數(shù)減少。由于傳統(tǒng)脾切除對脾門不做精細(xì)的解剖，再加上門靜脈高壓癥導(dǎo)致的脾大及脾門局部解剖的粘連、變異，術(shù)中損傷胰尾的概率大大增加，所以傳統(tǒng)脾切除術(shù)組的術(shù)后胰漏發(fā)生率比原位脾切除術(shù)組高。此外，由于原位脾切除術(shù)后脾床腹膜化的精細(xì)，術(shù)后引流管引流量及術(shù)后腹腔積液的概率大大減少。故在門靜脈高壓癥切脾術(shù)式的選擇中，應(yīng)優(yōu)先考慮原位脾切除法。

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