1.廣東省深圳市第三人民醫(yī)院放射科

2.廣東省深圳市第三人民醫(yī)院感染科 (廣東 深圳 518112)

黃湘榮1 曾 政1 陸普選1鄭廣平1 王明星1 陳曉芳1袁 靜2 劉映霞2 周伯平2

人感染H7N9禽流感病毒是甲型禽流感病毒中的一種新型重配病毒亞型，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其中6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒[1]。禽類感染H7N9禽流感病毒為低致病性，在歐美國家野生和圈養(yǎng)的禽鳥中偶有爆發(fā)[2]。2013年3月我國安徽省和上海市有3例不明原因重癥肺炎相繼死亡，最終確診為新型重組H7N9禽流感病毒感染[3]，這是全球首發(fā)人感染H7N9禽流感病例。隨后有學(xué)者對(duì)人感染H7N9禽流感病例(1～8例不等)相關(guān)影像學(xué)進(jìn)行了報(bào)道[4-7]。自2013年12月18日深圳市發(fā)布首例人感染H7N9禽流感以來，至2014年1月26日我院共收治確診12例人感染H7N9禽流感患者，現(xiàn)就臨床影像學(xué)資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

收集深圳市第三人民醫(yī)院自2013年12月18日至2014年1月26日期間經(jīng)廣東省CDC確診的12例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者資料。其中，男性6例，女性6例，發(fā)病年齡31歲～77歲，中位年齡42.5歲；伴有基礎(chǔ)疾病7例，肺結(jié)核+高血壓+糖尿病1例，高血壓+糖尿病1例，高血壓3例，糖尿病2例。流行病學(xué)：2周內(nèi)有明確活禽接觸史5例，否認(rèn)有活禽接觸史7例。

采集患者呼吸道分泌物咽拭子或支氣管纖維鏡抽吸物送廣東省和深圳市CDC，經(jīng)過逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcriptionpolymerase chain reaction,RTPCR)檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸陽性。

住院期間，在早期或疾病進(jìn)展期每日復(fù)查床旁X線胸片監(jiān)測(cè)肺部病演變趨向，待病情穩(wěn)定，每2～3d行胸部CT復(fù)查，以后根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸延長(zhǎng)至3～5～8d復(fù)查CT直至患者出院。所有影像學(xué)圖像均由2名副主任以上影像診斷醫(yī)師共同閱片評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1.1 早期癥狀(流感樣癥狀，1～4d)：咳嗽12例(100%)、發(fā)熱12例(100%)、咳痰8例、流涕咽痛6例、氣促5例，頭昏乏力肌肉酸痛4例，腹瀉1例。

2.1.1.2 進(jìn)展期癥狀(5～10d)：(1)重癥肺炎：呼吸困難12例(100%)、咳血痰7例，(2)ARDS 12例(100%)，(3)膿毒血癥、感染性休克3例，多器官功能障礙3例，胸膜腔積液11例，心包積液3例，腹膜腔積液1例，縱膈氣腫2例。(4)合并急性胰腺炎1例，深靜脈血栓1例，雙側(cè)股骨頭及股骨干骨髓炎1例(見圖12)。

2.1.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞2.26×109/L～5.20×109/L(平均3.79×109/L)、中性粒細(xì)胞比值63%～84%(平均74.67%)、淋巴細(xì)胞4%～26.7%(平均13.6%)、C-反應(yīng)蛋白26.71mg/L～111.00mg/L(平均63.92mg/L)。生化檢查：12例患者中9例出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L～136U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶41U/L～470U/L，肌酸激酶68U/L～640U/L。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 肺部病變分布情況：在發(fā)病4d內(nèi)行胸部平片或/和CT檢查者8例，病變以單側(cè)肺葉為主，多位于下葉，右肺下葉3例，左側(cè)下葉2例，雙肺下葉2例，3個(gè)肺葉1例：呈肺段性磨玻璃影3例，右肺下葉2例，左肺下葉1例；呈多肺葉段性磨玻璃影及實(shí)變影5例，右肺下葉1例，左肺下葉1例，雙肺下葉2例，3個(gè)肺葉1例。隨著病情進(jìn)展，特別是重癥患者，在24～48h內(nèi)病變可迅速累及雙肺多個(gè)肺葉，本組患者在48h內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)龆喑^50%病例10例，僅2例患者在48h內(nèi)肺部病變?cè)龆辔催_(dá)50%；5～10d病變累及肺部范圍最廣，達(dá)到高峰。本組病例100%累及雙側(cè)肺，其中3個(gè)肺葉1例，4個(gè)肺葉1例，5個(gè)肺葉10例，病變均以雙肺下葉為重。

2.2.2 胸部X線和CT表現(xiàn)

2.2.2.1 磨玻璃影及肺實(shí)變?yōu)橹饕跋駥W(xué)征象：12例患者均見磨玻璃密度影和實(shí)變影，2種征象不同比例出現(xiàn)在病程的不同階段。早期病變以磨玻璃樣影為主，隨著病情進(jìn)展，磨玻璃樣密度影向?qū)嵶冇鞍l(fā)展，主要分布雙肺下葉外周，特別是下葉后基底段、外基底段、背段和上葉后段，內(nèi)有充氣支氣管征象。磨玻璃樣密度影主要分布在實(shí)變影前部及其余肺葉內(nèi)；(圖1-6)進(jìn)展期(5～10d)肺部病變達(dá)到高峰期，雙肺病變以肺實(shí)變?yōu)橹鞯膹浡苑植?、各種形態(tài)的病變同時(shí)存在，嚴(yán)重患者表現(xiàn)為“白肺”。(圖7-12)。

圖1-6為同一患者：患者，女，39歲，咳嗽、發(fā)熱4天。確診為人感染H7N9禽流感病毒性肺炎。圖1：發(fā)病后第2天，胸部X線平片提示雙肺未見明顯異常。圖2：發(fā)病后第3天，胸部CT片提示右肺下葉后基底段片狀磨玻璃樣密度影；圖3：發(fā)病后第4天，右肺下葉大片實(shí)變影,內(nèi)有充氣支氣管征，右肺中葉、左肺下葉各基底段散在斑片狀模糊影。圖4、5：發(fā)病后第6天，雙肺內(nèi)病變達(dá)到高峰，病變累及右肺上、中、下葉及左肺上、下葉，右肺下葉呈大片實(shí)變影，左肺下葉內(nèi)基底段小片狀實(shí)變影，其余肺內(nèi)病變散在斑片狀模影，雙側(cè)胸膜少量積液，同時(shí)給予“奧司他韋+帕拉米韋”抗病毒治療。起病后第8天加“甲強(qiáng)龍”治療。圖6：發(fā)病后第10天：雙肺內(nèi)病變大部分吸收，殘留散在條索狀影及右肺下葉后基底段胸膜下小片影。圖7-12為同一患者：男性，38歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，氣喘1天。確診為人感染H7N9禽流感病毒性肺炎。圖7：發(fā)病后第3天，胸部X線平片提示左中下肺野斑片狀模糊影，下肺野實(shí)變影，左側(cè)胸膜腔積液。圖8：發(fā)病后第4天：左肺下葉大片實(shí)變影，雙上肺葉散在斑片狀磨玻璃影。左下肺葉及上葉散在斑片狀磨玻璃樣密度影；圖9：發(fā)病后第6天，肺部病變達(dá)到高峰，右肺上葉實(shí)變影，左中下肺野“白肺”，右肺下野及左肺上野磨玻璃影，給予“奧司他韋”抗病毒及“加強(qiáng)龍”治療。圖10：發(fā)病后第7天：右肺內(nèi)病變吸收減少，左肺中下肺野病變密度減低。圖11：發(fā)病后8天：右肺病變進(jìn)一步吸收減少，左肺內(nèi)病變明顯增加、實(shí)密，提示合并泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，加用多粘菌素治療。圖12：雙側(cè)股骨頭及股骨干多發(fā)異常信號(hào)，考慮股骨頭缺血壞死并股骨干骨髓炎改變。圖13 患者，男，76歲，甲型H7N9感染，既往肺結(jié)核病史。發(fā)熱、咳嗽6天，氣喘2天。右上肺葉后段陳舊性肺結(jié)核，右上葉前段及左肺各葉磨玻璃影及下葉間隔增厚。圖14 患者，女，41歲，甲型H7N9感染，發(fā)熱、咳嗽9天，氣促2天。雙肺各葉彌漫性磨玻璃影及實(shí)變影，雙側(cè)胸膜腔積液。圖15 男，63歲，甲型H7N9感染，發(fā)熱、咳嗽10天，氣促8天。縱隔淋巴結(jié)腫大。圖16 患者，女，34歲，甲型H7N9流感，發(fā)熱、咳嗽10天，氣促4天。雙肺大片磨玻璃影及實(shí)變影，有充氣支氣管征，右側(cè)縱隔氣腫。

2.2.2.2 肺間質(zhì)改變：4例可見小葉間隔增厚，表現(xiàn)為條索狀、網(wǎng)織樣、蜂窩樣改變，主要見于實(shí)變區(qū)周圍及肺實(shí)變區(qū)吸收后期，其中1例長(zhǎng)期肺結(jié)核患者肺內(nèi)病變主要表現(xiàn)為網(wǎng)織樣改變。(圖13)。

2.2.2.3 漿膜腔積液：以胸膜腔積液多見，多分布在肺內(nèi)病變較嚴(yán)重一側(cè)或以病變較重一側(cè)積液量較多。本組共出現(xiàn)胸膜腔積液11例，占總病例數(shù)的91.6% ：雙側(cè)胸膜腔積液8例，單側(cè)胸膜腔積液3例，以少量積液為主，僅2例病情危重患者出現(xiàn)中等量積液；伴心包腔積液3例，為少量，伴腹膜腔積液1例，為微量。(圖14)。

2.2.2.4 淋巴結(jié)改變：本組病例2例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。(圖15)。

2.2.2.5 氣胸、縱隔氣腫：本組患者在治療期間2例并發(fā)氣胸及縱隔氣腫。(圖16)。

3 討 論

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙[1]。因此，及時(shí)進(jìn)行胸部X線及胸部CT掃描，了解其影像學(xué)表現(xiàn)及變化特點(diǎn)對(duì)臨床早期診斷、病情評(píng)估及療效判斷是降低重癥病例發(fā)生率及死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.1 人感染H7N9禽流感病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)特征(1)病變?yōu)槎喾稳~、肺段分布。病變?cè)缙谝话阋砸粋?cè)肺下葉多見，也有一側(cè)上肺葉起病者。隨著病情進(jìn)展，迅速蔓延至雙肺多葉段，常累及3個(gè)及以上肺葉，最多累及全肺各葉段；在各肺葉病變中，雙下肺葉病變最為嚴(yán)重。病變累及范圍與病情輕重明顯相關(guān)。本組僅1病例累及3個(gè)肺葉，1例累及4葉，其余10例患者雙肺各葉均受累。(2)磨玻璃影和實(shí)變影為主要的影像表現(xiàn)：本組病例實(shí)變影以兩肺下葉背側(cè)為多見，內(nèi)有充氣支氣管征象，常以病變起始肺葉嚴(yán)重，可能與患者臥床、墜積效應(yīng)有關(guān)。磨玻璃影主要分布在實(shí)變影前緣及其它非實(shí)變區(qū)肺葉內(nèi)，表現(xiàn)為散在斑片狀模糊影。兩種征象比例與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，當(dāng)病情較輕或處于病程早期，病變以磨玻璃影為主。相反，則實(shí)變影所占比例增多，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為“白肺”，患者出現(xiàn)明顯低氧血癥及呼吸窘迫綜合癥及呼吸衰竭。這可能與人感染H7N9禽流感病毒與肺泡、細(xì)支氣管上皮細(xì)胞的唾液酸受體結(jié)合，引起彌漫性炎癥，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子，使病變迅速進(jìn)展，肺泡內(nèi)大量炎性滲出有關(guān)[1]；(3)肺間質(zhì)改變：由于病毒引起肺泡間質(zhì)水腫、肺間隔淋巴回流受阻、滲出，導(dǎo)致間隔增厚。主要表現(xiàn)為肺小葉間隔增厚，呈彌漫性網(wǎng)織樣、條索狀改變，主要發(fā)現(xiàn)在原有肺部基礎(chǔ)病變患者，如慢性支氣管炎、肺結(jié)核。同時(shí)亦見于病變消散期，隨著肺泡內(nèi)滲出液吸收，而殘留的索狀肺泡間隔影。(4)多漿膜腔積液：與病變直接累及胸膜及病毒誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。多見病情危重的患者，即使早期肺內(nèi)病變尚未達(dá)到重癥肺炎，但只要出現(xiàn)漿膜腔積液，則提示病情危重[8]。漿膜腔積液以胸膜腔積液多見，其次心包腔積液，腹腔積液少見。本組共11例患者出現(xiàn)胸膜腔積液，達(dá)91.67%，與此前報(bào)道大致相同[8]，可能與本組患者病情均嚴(yán)重有關(guān)。同時(shí)伴心包腔積液3例，腹腔積液1例，病情均嚴(yán)重，其中3例入院時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭和中毒性休克。

3.2 人感染H7N9禽流感病毒性肺炎臨床影像學(xué)分期及動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)根據(jù)影像學(xué)變化，可大致將其劃分3個(gè)階段[9]：(1)發(fā)病初期：≤4d，本組患者在起病初期行影像學(xué)檢查共8例，病變主要位于下葉，呈節(jié)段性分布，以單側(cè)肺部為主；(2)進(jìn)展期：5～10d，肺內(nèi)病變迅速進(jìn)展，從小片狀到大片實(shí)變影，從一肺葉段到多肺葉段，從單側(cè)到雙側(cè)肺葉，從下葉到上葉最后到全肺，24h～48h肺內(nèi)病變迅速擴(kuò)散雙肺多葉，病變范圍明顯增加≥50%。從磨玻璃影進(jìn)展至實(shí)變影，原有實(shí)變影密度增加，并出現(xiàn)漿膜腔積液。重癥患者僅數(shù)小時(shí)內(nèi)肺內(nèi)病變就明顯增多，一般患者肺部病變?cè)?～7d達(dá)到高峰。此期患者臨床癥狀進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)呼吸困難，本組患者從起病到出現(xiàn)呼吸困難時(shí)間3～7d不等，本期如不經(jīng)及時(shí)搶救，患者迅速出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭，該期死亡率最高。因此，人禽流感H7N9感染患者入院后，應(yīng)每24～48h攝取床旁胸片，重癥患者初期可每隔10～12h攝片，以觀察其動(dòng)態(tài)變化。(3)恢復(fù)期：≥11d，在沒有合并其他感染情況下，如果及時(shí)行抗病毒等治療，肺部病變?cè)谥委熼_始后第2～3d開始吸收：肺泡內(nèi)滲出液可迅速吸收，首先吸收開始于磨玻璃影、實(shí)變區(qū)及近肺門中央?yún)^(qū)；實(shí)變區(qū)密度減低至稀疏，到下肺葉背側(cè)胸膜下少許斑片致密影，隨著肺泡內(nèi)病變的吸收，最后殘留纖維條索狀影。

總之，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎常以一側(cè)下肺葉磨玻璃影起病，72h內(nèi)迅速進(jìn)展為雙肺多葉的廣泛磨玻璃影及實(shí)變影，實(shí)變影多見于雙肺背側(cè)，常見充氣支氣管征，可伴有小葉間隔增厚。多漿膜腔積液提示病情嚴(yán)重。及時(shí)抗病毒治療可改善患者預(yù)后。影像學(xué)檢查與診斷對(duì)本病的臨床診斷與鑒別診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷有重要作用。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)