1.北京武警總醫(yī)院核磁共振科(北京 100039)

2.新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院放射科(烏魯木齊 830000)

張步環(huán)1 鄧佳敏2 王 紅2賈文霄2

腦梗死具有起病急、病情發(fā)展快、致死致殘率高等特點，是嚴重危害人民群眾生命和健康的常見病、多發(fā)病[1]。近年缺血性腦梗塞發(fā)病率不斷上升，致大多數(shù)患者肌力減退等運動功能障礙，給多數(shù)患者及其家庭帶來沉重的負擔。目前，DTI及DTT新技術(shù)的出現(xiàn)為臨床治療提供影像學診斷依據(jù)及指導康復治療。DTI是唯一能在活體顯示白質(zhì)纖維束走向的成像技術(shù)，其各向異性特征的DTI技術(shù)可以檢查皮質(zhì)脊髓束(CST)的完整性[2-4]。而CST受損程度與臨床癥狀相聯(lián)系并進行判斷和預測預后，可宏觀的顯示病變的位置與受累的CST之間的空間關(guān)系，并可以了解患者預后及指導患者康復治療。本研究旨在分析判斷CST損傷與腦梗死預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料新疆醫(yī)科大學二附院神經(jīng)內(nèi)科明確診斷為單側(cè)急性缺血性腦梗死的患者34例，男性19例，女性15例，年齡在35歲～73歲之間，平均年齡58±2.4歲。納入標準：(1)所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制訂的各類腦血管病診斷標準，并經(jīng)我院顱腦MRI診斷為急性腦梗死者。“急性”定義為患者起病后24～72h以內(nèi)；(2)所有病例均要求首次患病，生命體征平穩(wěn)；(3)病灶均為單側(cè)單發(fā)急性梗死灶；(4)患者及其家屬要知情并簽字同意行該檢查；(5)所有病例均無MRI的禁忌癥。排除標準：(1)TIA發(fā)作者；病情輕微者，或僅有輕微感覺癥狀、肌力下降不低于Ⅳ級者；(2)治療過程中再次出現(xiàn)急性腦梗塞及合并出血排除在外；(3)患者依從性差或不能配合完成檢查者；(4)患者無法耐受MRI者或者曾有過顱腦外傷的病史者；(5)住院時間在3個月內(nèi)死亡的患者，其直接死因為腦梗死，否則應為生存病例(包括植物人狀態(tài))。

1.2 影像學檢查儀器：采用Philips公司achieva 1.5T雙梯度MRI掃描儀和分析軟件，采用頭顱八通道相控陣表面線圈，進行常規(guī)MRI、DTI檢查。

DTI檢查：所有病例均采用EPI序列橫軸位掃描，b值1000s/mm2，TR/TE10000/110ms，激勵次數(shù)NSA=1，層厚6mm，層數(shù)18mm，F(xiàn)OV=230mm×230mm×125mm，層厚5mm，層間距0，NSA=1，掃描時間160s。將DTI數(shù)據(jù)傳輸至工作站，在基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心等層面放置興趣容積，對所有病例進行雙側(cè)皮質(zhì)脊髓三維成像(DTT)。

1.3 圖像處理及統(tǒng)計分析

1.3.1 數(shù)據(jù)、圖像處理：在DTI原始圖像的病變高信號區(qū)手動畫出梗塞灶與鄰近損傷纖維素之間的關(guān)系，通過纖維束成像軟件包及專業(yè)處理軟件Volumeone進行圖像分析得出白質(zhì)纖維束圖。

1.3.2 確定CST與梗死灶之間的關(guān)系：所有患者根據(jù)梗死灶與CST之間的位置關(guān)系分為相鄰(10例)、部分穿過(13例)及完全穿過(11例)共三組，將其功能結(jié)局分別預測為痊愈、部分恢復及癱瘓并作為預測理論值(100%)。

1.3.3 MMT肌力測試：治療后的34例患者進行MMT測試評定，5級定義為正常，1～4級定義為部分恢復正常，0級則為完全癱瘓，其結(jié)果作為預后評價的實際值。

表1 梗死灶與CST關(guān)系分組實際值的符合率（n,%）

1.3.4 隨訪：所有住院患者要求在發(fā)病后三個月、半年、一年隨訪和MMT肌力測試評定。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0統(tǒng)計分析軟件包。梗死灶與CST關(guān)系分組的實際值與理論值符合率比較采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

梗死灶與CST關(guān)系分組實際值的符合率比較。

3 討 論

磁共振擴散張量成像基本原理是一種描述組織內(nèi)水分子擴散方向特征的新的MRI技術(shù)，而DTT是近年來在DTI基礎(chǔ)上迅速發(fā)展起來的磁共振成像最新技術(shù)，可以直觀地反映白質(zhì)纖維束的各向異性變化，水分子彌散的各向異性可以用來追蹤纖維束的走行，評估組織結(jié)構(gòu)完整性和連通性。目前多數(shù)觀點認為，患者臨床癥狀的輕重和皮質(zhì)脊髓束的受累程度[5]、皮質(zhì)脊髓束的Wallerian變性[6]、及皮質(zhì)脊髓束和梗死灶的空間聯(lián)系[7]等有相關(guān)性。如果CST是完整無損的，沒有中斷或者部分中斷的改變，提示該患者的預后情況就比較樂觀，CST受損比較嚴重的患者，其臨床癥狀表現(xiàn)就較重，提示患者的預后情況較差，而那些CST受累較輕的患者，臨床癥狀也較輕，恢復也就較好[8]。因此，DTI顯示CST的形態(tài)變化及其與梗死灶的空間位置關(guān)系，為臨床治療提供影像學診斷依據(jù)及指導康復訓練。

本組34例患者根據(jù)梗死灶與CST之間的位置關(guān)系分為相鄰(10例)、部分穿過(13例)及完全穿過(11例)共三組，將其功能結(jié)局分別預測為痊愈、部分恢復及癱瘓并作為預測理論值(100%)，同時假設(shè)通過該法分組的患者在病情的發(fā)展上組間在理論上沒有交叉，最后通過隨訪并對34例患者進行MMT肌力測試，將結(jié)果作為預后評價的實際值與上述理論值作對比并進行評價。結(jié)果初步顯示采用梗死灶與CST關(guān)系進行分組所得實際值接近理論值，符合率即符合程度較高，雖然部分CST穿過梗死灶的實際測試值與理論值之間的符合率為84.6%(11/13)，較相鄰組患者的實際符合率90.0%(9/10)和完全穿過組患者的實際符合率為90.9%(10/11)均低，但都沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這可能與患者的臨床治療及功能鍛煉等干預措施有關(guān)，說明三組的功能測試的實際值均接近于預設(shè)的理論值，或者說實際測試值基本能代表理論值，說明DTI結(jié)合DTT技術(shù)能較好的應用于急性腦梗死患者的病情評估、預測預后，與國內(nèi)文獻報道相一致[9、10]。

本研究CST與梗死灶相鄰組和部分CST穿過梗死灶組在隨訪中均進行MMT測試評定，大多數(shù)的患者運動功能能得到改善，這表明鄰近神經(jīng)纖維束或鄰近部分神經(jīng)纖維束結(jié)構(gòu)完整，因腦梗塞的水腫而被推移或擠壓引起變形征象[11]，當溶栓治療及時，大多數(shù)患者梗塞灶周圍水腫消退后，對鄰近神經(jīng)纖維束受壓解除，相應行走能力得到改善，甚至可以痊愈。而整個CST穿過梗死灶組的隨訪中均進行MMT測試評定，大多數(shù)的患者運動功能恢復較差，這表明神經(jīng)纖維束數(shù)量減少及其結(jié)構(gòu)破壞所致，因此梗死灶與CST關(guān)系可以作為判斷預后。在本研究中，有少數(shù)CST與梗死灶相鄰組及部分CST穿過梗死灶組預測預后良好，但實際患者不容樂觀，這情況可能一是因為沒有及時溶栓治療，缺血時間較長而引起神經(jīng)纖維束變性和壞死，以致神經(jīng)纖維束結(jié)構(gòu)不完整，從而引起患者運動功能恢復較差[12-13]；另一種原因是梗塞后在出血，是病情反復且加重。而整個CST穿過梗死灶組預測預后不好，但實際上恢復較好，這種情況可能因為病人癥狀重，發(fā)現(xiàn)早，就及時入院溶栓治療，以致部分神經(jīng)纖維束缺血得到恢復，從而患者運動功能恢復較好。因此在實際臨床工作中，即使根據(jù)CST與梗死灶之間的關(guān)系初步估計患者的預后不良，也要積極的進行早期的治療等干預措施。目前有專家研究表明，在腦梗塞越早溶栓(4.5小時以內(nèi)對患者進行組織型纖溶酶原激活因子治療)，患者的死亡率及致殘率就越低[14]，出院時的行走能力改善和出院回家的患者數(shù)量越多。

綜上所述，用CST于梗死灶的關(guān)系可以作為腦梗死患者的預后判斷以及指導臨床康復治療，這種優(yōu)勢有利于臨床工作的需要，其不足之處是關(guān)于溶栓治療的時間窗與DTT和DTI之間的關(guān)系探討，目前有報道，腦卒中越早溶栓，預后越好[13]，其相應的DTT及DTI有必要進一步進行研究和驗證，以便該技術(shù)更便于臨床醫(yī)師掌握和應用。

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(本文編輯: 丁賀宇)