廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科（廣東 東莞 523029）

王 剛 鄭曉林 李德維 張玉蘭

顱腦外傷是由于外力直接或間接作用于頭部所致的一種損傷，其中顱骨骨折是顱腦外傷的一種較為常見的并發(fā)癥，而顱骨復(fù)雜性骨折的重要性不在于骨折本身，而是在于骨折常常會(huì)累及與之相鄰的顱縫、顱底的孔道、腦膜，從而損傷相應(yīng)的血管、神經(jīng)、腦組織，引起一系列的癥狀，骨折的部位、形態(tài)不同，其治療及預(yù)后亦各不相同。因此對(duì)于顱腦外傷患者，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷顱骨復(fù)雜性骨折亦是至關(guān)重要的。近年來(lái)隨著多排螺旋CT設(shè)備及后處理技術(shù)的快速發(fā)展，顱骨復(fù)雜性骨折的診斷及細(xì)節(jié)的觀察亦有了新的提高。本文應(yīng)用256層螺旋CT的二維及三維后處理重建技術(shù)，分析、探討其在顱骨復(fù)雜性骨折的診斷及分型中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 基本資料2011年10月至2013年10月，本院顱腦外傷首診CT檢查患者，不包括既往顱腦手術(shù)史者，共278例，其中男190例，女88例，年齡18～79歲，平均53.5歲。能夠自主配合檢查者225例，其余53例患者不能自主配合。

1.2 CT檢查方法應(yīng)用Philips Brilliance 256 iCT對(duì)278例患者進(jìn)行原始圖像采集，管電壓120Kv，管電流250～270mA，層厚1.5mm，層間隔0.75mm，螺距0.39mm，矩陣512×512，仰臥橫斷面掃描。掃描體位：仰臥位，頭先進(jìn)，下頜內(nèi)收，兩外耳孔與臺(tái)面等距，以聽眥線及人體正中線為定位基準(zhǔn)線，自聽眥線向上連續(xù)橫斷面掃描，因病情無(wú)法配合患者，適當(dāng)增加掃描范圍。

把所有原始圖像傳輸至EBW(Extended Brilliance Workspace)4.5工作站進(jìn)行后處理及分析。影像主要后處理方法：容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reformations，MPR)、曲面重組(Curved planar reformation，CPR)。

1.3 數(shù)據(jù)分析由兩名有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立診斷，分別采用三種方法進(jìn)行觀察：標(biāo)準(zhǔn)橫斷面(A方法)、標(biāo)準(zhǔn)橫斷面+2D重建(B方法)、標(biāo)準(zhǔn)橫斷面+2D+3D重建(C方法)，記錄每種骨折類型的例數(shù)。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件包，評(píng)價(jià)兩名醫(yī)師診斷結(jié)果的一致性，比較三種診斷方法之間結(jié)果是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別采用一致性檢驗(yàn)、卡方分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過3種方法診斷分析，278例患者共300處骨折，包括蝶骨33處，篩骨36處，額骨56處，顳骨73處，頂骨61處，枕骨41處；其中線型骨折110處，凹陷型骨折83處，粉碎型骨折107處。A方法漏診18處骨折，占6.0%；B方法漏診3處，占1.0%(圖1-6)。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用三種方法觀察，2名醫(yī)師診斷結(jié)果一致性均較高，Kappa值分別為A方法0.880、B方法0.900、C方法0.893(均大于0.75)，且P值均＜0.05。針對(duì)不同類型的顱骨骨折，三種方法診斷結(jié)果之間比較，χ2=28.48，P=0.000；A方法與B方法比較，χ2=11.218，P=0.011；A方法與C方法比較，χ2=19.14，P=0.000；上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；而B方法與C方法比較，χ2=4.175，P=0.243＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3 討 論

創(chuàng)傷性骨折作為臨床常見病、多發(fā)病常規(guī)以X射線檢查為首選，但顱骨因其解剖的復(fù)雜性和特殊性，普通X線平片并不能滿足創(chuàng)傷的診斷需要，隨著CT掃描設(shè)備的迅速發(fā)展，及其后處理軟件平臺(tái)的逐漸完善、強(qiáng)大，創(chuàng)傷性顱骨骨折的診斷及細(xì)節(jié)的觀察能力也逐步提高[1-3]。多層螺旋CT特別是后64排CT，其成像速度快，層厚薄、可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大范圍掃描，適合于急診創(chuàng)傷的診斷，特別是患者煩躁、意識(shí)不清等不能配合檢查的情況下，不但可以縮短檢查時(shí)間，而且可以在非標(biāo)準(zhǔn)體位圖像的基礎(chǔ)上任意角度層面重建，得到標(biāo)準(zhǔn)體位圖像，更可以立體地多角度展示骨骼與其相鄰解剖關(guān)系[4-6]。

表1 256層CT檢查不同類型顱骨骨折的結(jié)果（例）

圖1-6同一病例。 圖1 CT橫斷面原始圖像，由于患者病情較重，不能配合以標(biāo)準(zhǔn)體位掃描，原始圖像顯示左右兩側(cè)層面不一致，未見明顯骨折征象。 圖2 經(jīng)過CPR進(jìn)行圖像位置校正后，標(biāo)準(zhǔn)橫斷面圖像顯示右側(cè)前顱窩底蝶骨隱約見一透亮線。 圖3 矢狀位及圖4冠狀位MPR重建，清晰顯示右側(cè)前顱窩底骨折線，并見一骨碎片向上分離移位。 圖5 VR重建，內(nèi)面觀，骨折線顯示清晰，圖像立體、直觀，整體感強(qiáng)。 圖6 MIP可清晰直觀顯示骨折線，但骨碎片移位情況顯示不清。

本文應(yīng)用256層螺旋CT對(duì)首診顱腦外傷患者進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示：

單純的橫斷面圖像診斷顱骨骨折準(zhǔn)確率為94%，漏診18處(6%)，主要為線性骨折，筆者認(rèn)為部分骨折線較短，不夠銳利，或者與掃描層面平行、鄰近顱縫，這些因素都導(dǎo)致了漏診的可能性。結(jié)合MPR等2D重建，診斷準(zhǔn)確率提高至99%，大部分骨折均被診斷。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合3D重建方法，骨折診斷準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高，300處骨折均被檢出，部分骨折的分型也發(fā)生了變化，通過多方位多角度的觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)2D方法診斷的11處線型骨折實(shí)際應(yīng)該歸為粉碎型骨折。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，與單純橫斷面診斷比較，結(jié)合后處理重建診斷骨折有顯著的優(yōu)勢(shì)，不但能提高診斷準(zhǔn)確率，還可以明確骨折類型。2D與3D方法之間比較，診斷骨折沒有顯著的差異；筆者認(rèn)為在臨床工作中，這兩種方法在顱骨骨折診斷中有較明顯的優(yōu)勢(shì)，不可或缺，雖然本文的研究結(jié)果顯示這兩種方法之間差異不明顯，但是3D方法利用含有豐富圖像信息的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行解剖空間上的后處理，可以為觀察者提供一個(gè)較為真實(shí)的三維立體影像，能夠清楚顯示骨折移位及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等情況，對(duì)于顱骨復(fù)雜性骨折的診斷及細(xì)節(jié)分辨有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療提供較豐富的信息，這是2D方法無(wú)可比擬的[7-9]。此外，對(duì)于53例不能配合檢查者，橫斷面的診斷難度加大，復(fù)雜性增加，且耗時(shí)長(zhǎng)，利用后處理重建，特別是MPR和VR，可以進(jìn)行體位校正，建立標(biāo)準(zhǔn)體位的圖像，從而到達(dá)明確診斷的目的。

在骨折的分型診斷中，線型骨折容易漏診，凹陷型和粉碎型骨折診斷相對(duì)容易，但是細(xì)節(jié)的顯示，例如骨碎片移位方向，需要3D的方法顯示較為準(zhǔn)確。骨折的分型及發(fā)生部位等直接關(guān)系到臨床的治療方案選擇，單純的線型骨折一般無(wú)需處理，但是如果骨折較為復(fù)雜，骨折線鄰近或貫穿顱縫、血管溝(腦膜中動(dòng)脈溝等)、靜脈竇，則特別需要警惕，應(yīng)密切觀察隨訪，注意是否合并顱內(nèi)出血或血腫等情況；如果骨折線位于顱底，則需仔細(xì)觀察，是否累及血管、神經(jīng)走形的孔道或者鼻竇、中耳乳突；凹陷型骨折及粉碎型骨折更需要引起重視，特別是這些骨折位于靜脈竇或腦功能區(qū)的時(shí)候，可能會(huì)導(dǎo)致血腫的形成或腦功能的受損[3,10-11]。以上的這些情況對(duì)于臨床的下一步治療至關(guān)重要，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷顱骨復(fù)雜性骨折、顯示細(xì)節(jié)非常關(guān)鍵，這恰恰是多排螺旋CT后處理重建技術(shù)所能完成的[4-6]。

綜上所述，256層螺旋CT的后處理重建技術(shù)(MPR、MIP、CPR、VR)應(yīng)用于顱骨檢查，可以快速獲取準(zhǔn)確、清晰、立體、全面的影像資料，更好地顯示復(fù)雜性骨折的骨折線走行、骨折端的移位等情況，彌補(bǔ)了常規(guī)CT掃描的不足；在骨折的診斷中，應(yīng)多方位多角度觀察，多種成像方法綜合應(yīng)用，特別注意在VR圖像中可以從內(nèi)面觀察，這些可以有效的避免漏診，這在顱腦外傷首診檢查中尤其要注意，對(duì)后續(xù)的臨床觀察及治療有重要的意義。

1. 孫晶,李曉,趙濤,等.64層螺旋CT三維容積重建對(duì)肋骨骨折的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,02:121-123.

2. 唐學(xué)東,孫峰.16層螺旋CT在顱骨骨折病人中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備,2010,02:33-35.

3. 李志忠,歐幼寬,楊廷桂,等. MSCT對(duì)顱底微細(xì)或隱匿性骨折的價(jià)值研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2012,06:525-528.

4. 易壁星,張博,蔡武,等.64層CT重建技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折診療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2011,02:58-60.

5. 趙仕懂,劉軍泉,陳志武.多層螺旋CT重建診斷肋骨骨折臨床價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2009,04:73-74.

6. 段少銀,康江河,黃錫恩,等.螺旋CT三維容積重建的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2000,05:335-338.

7. 蔣孝先,呂發(fā)金,謝惠,等.多層螺旋CT三維重組與軸位骨窗診斷顱骨骨折的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2010,11:1465-1468.

8. Barrios C Jr, Pham J，Malinoski D, et a1. Ability of a chest X-ray and an abdominal computed tomography scan to identify traumatic thoracic injury. Am J Surg, 2010, 200(6): 741-744.

9. 胡少平,宋淮,周立強(qiáng),等.螺旋CT多平面圖像重組及三維表面遮蓋成像在頜面部外傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志 2008; 6(5): 378-380.

10.賈永軍,劉玉光,王常貞,等.外傷性上矢狀竇損傷的救治體會(huì)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 03:302-303.

11.孫永鋒,袁俊,翟衛(wèi)東,等.顱前窩骨折并發(fā)鼻出血的救治分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,03:268-269.

(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)