吳武華，谷守娜，繆子敬

(天津市醫(yī)藥集團(tuán)技術(shù)發(fā)展有限公司，天津 300093)

兩性霉素B制劑的研究進(jìn)展*

吳武華，谷守娜，繆子敬

(天津市醫(yī)藥集團(tuán)技術(shù)發(fā)展有限公司，天津 300093)

兩性霉素B具有廣譜抗真菌活性，對絕大部分真菌幾乎均有效，臨床主要用于治療深部真菌感染。該藥自上市以來已使用了近半個世紀(jì)，但其耐藥菌株仍很少見，目前仍然是真菌病治療最有效的藥物之一。然而由于兩性霉素B嚴(yán)重的毒副作用，尤其是腎毒性，其臨床應(yīng)用也受到了很大限制。為改善這種情況，國內(nèi)外近年來開發(fā)了一些新劑型，通過改變其在體內(nèi)的分布及代謝，從而減小了毒副作用。本文對近幾年來兩性霉素B的制劑技術(shù)的研究進(jìn)展做一綜述。

兩性霉素B，制劑，脂質(zhì)體，膠體分散體，脂質(zhì)復(fù)合物，納米球

兩性霉素B(amphotericin B)是結(jié)節(jié)性鏈絲菌產(chǎn)生的一種大環(huán)多烯類抗生素[1]，是第一個用于深部真菌感染的藥物。兩性霉素B能較特異地與真菌細(xì)胞膜上麥角固醇結(jié)合，產(chǎn)生有效的抗真菌作用，常是某些致命性全身真菌感染的唯一有效的治療藥物。但由于其對人體的毒副作用較大，特別是不可逆的腎臟毒性，嚴(yán)重限制了兩性霉素B的臨床應(yīng)用[2-4]。新的藥物制劑技術(shù)可減小兩性霉素B的毒副作用，現(xiàn)就其制劑的研究進(jìn)展做一綜述。

1 兩性霉素B脫氧膽酸鹽(DAmB)

兩性霉素B在臨床使用上主要為注射劑，但兩性霉素B不溶于水，其脂溶性也差。DAmB是兩性霉素B傳統(tǒng)制劑，以脫氧膽酸鈉為增溶劑，和兩性霉素B以摩爾比1∶2混合。其臨床應(yīng)用廣泛，適用于敏感真菌所致的深部真菌感染，包括病情呈進(jìn)行性發(fā)展者，如敗血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、腹腔感染、尿路感染、肺部感染和眼內(nèi)炎等。一般為黃色粉針劑，有引濕性，在日光下易被破壞。

1.1藥動學(xué) 該品口服后自胃腸道吸收少且不穩(wěn)定。靜脈注射，每日500 μg/kg，多次給藥后血藥濃度可達(dá)0.5～2 mg/L，在腎、肝、脾組織中濃度最高，在受感染的胸水、腹滑膜液中的濃度約為同期血藥濃度的2/3，腦脊液中不能測到。本品半衰期約為24 h，在體內(nèi)經(jīng)腎緩慢排泄。本品不易為透析所清除。

1.2不良反應(yīng) 本品不良反應(yīng)多見。最常見的是靜滴過程中或靜滴后發(fā)生寒顫、高熱、頭痛、惡心和嘔吐。該藥對腎有損害作用，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白和管型，血尿素氮及肌酐增高，肌酐清除率降低，也可引起腎小管性酸中毒。其他不良反應(yīng)有：血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)、低鉀血癥、肝毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)、心血管系統(tǒng)反應(yīng)，偶有過敏性休克等變態(tài)反應(yīng)。

1.3注意事項 對本品過敏或嚴(yán)重肝病的患者禁用；腎功能輕、中度損害的患者如病情需要仍可選用，重度腎功能損害者需延長給藥間期或減量，應(yīng)用其最小有效量；靜脈輸液瓶應(yīng)加黑布遮光，滴注速度宜緩慢，每劑滴注時間至少6 h；治療期間定期嚴(yán)密隨訪血、尿常規(guī)、肝、腎功能，血鉀，心電圖等；本品應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，如可耐受毒副反應(yīng)，逐漸增加至所需量[5，6]。

2 兩性霉素B脂質(zhì)體類

兩性霉素B的脂質(zhì)體目前主要有三種：①兩性霉素B脂質(zhì)體(AmBisome)：用含帶飽和脂肪酸側(cè)鏈的磷脂和膽固醇的脂質(zhì)微粒將兩性霉素B包裹而成；②兩性霉素B膠體分散體(amphocil，amphotec，ABCD)：兩性霉素B與膽固醇硫酸酯混合包裹而成；③兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物(abelcet，ABLC)：用兩性霉素B與磷脂復(fù)合物交織構(gòu)成帶狀結(jié)構(gòu)。這些脂類制劑在體內(nèi)多分布于肝、脾和肺組織中，減少了藥物在腎組織中的分布，從而比通常應(yīng)用的兩性霉素B膠質(zhì)顆粒懸液毒性作用小。

2.1兩性霉素B脂質(zhì)體 脂質(zhì)體是指將藥物包封于類脂質(zhì)雙分子層內(nèi)而形成的微型泡囊體，藥物可分散在囊泡內(nèi)介質(zhì)中或脂質(zhì)雙分子層中。脂質(zhì)體是一種定向藥物載體，可改變藥物在體內(nèi)的分布和代謝[7]。

2.1.1兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AMB) 兩性霉素B脂質(zhì)體(AmBisome)，于1991年首先在歐洲上市，是第一個上市的兩性霉素B脂質(zhì)體，也是世界上第一個脂質(zhì)體型制劑。AmBisome包含有磷脂酰膽堿、膽固醇和二硬脂磷脂酰甘油，為含有兩性霉素B的雙層脂質(zhì)體，具有較高的穩(wěn)定性，同時能使兩性霉素B盡可能在疏水層中保留最大的含量，降低與肌體中膽固醇的結(jié)合而增強(qiáng)對真菌細(xì)胞麥角固醇的結(jié)合，從而發(fā)揮兩性霉素B的最大殺菌能力。AmBisome同時能減慢兩性霉素B向各組織的釋放速度，從而減少對人體器官的損傷[8，9]。小鼠急、毒實驗表明AmBisome的LD50大于175 mg/kg[10]，而兩性霉素B去氧膽酸鈉膠囊LD50為2.3 mg/kg[11]。可見脂質(zhì)體制劑的毒性大大降低。臨床應(yīng)用結(jié)果亦顯示，脂質(zhì)體的療效優(yōu)于普通制劑，而毒副作用更小[12-14]。

2.1.2兩性霉素B長循環(huán)脂質(zhì)體(PEG-AmB-LIP) 長循環(huán)脂質(zhì)體是近年來研究較多的一種藥物載體，由于含有親水基團(tuán)，能有效阻止血液中多種組分特別是調(diào)理素與其結(jié)合，從而降低與單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)MPS的親和力，可在循環(huán)系統(tǒng)中穩(wěn)定存在并使半衰期延長，從而可提高療效并減少不良反應(yīng)的發(fā)生[15，16]。雖然AmBisome與普通去氧膽酸鹽制劑相比毒性明顯降低了，但臨床使用上要提高給藥劑量才能達(dá)到治療效果。制備成長循環(huán)脂質(zhì)體可以減小給藥劑量或給藥次數(shù)，減小毒副作用及治療費用。體外抗真菌活性表明，與白色念珠菌孵育6 h，殺菌率>99.9%時所需藥物濃度分別為：去氧膽酸鹽制劑0.2 mg/L，AmBisome制劑12.8 mg/L，長循環(huán)脂質(zhì)體0.4 mg/L。小鼠的最大耐受劑量，AmBisome為29 mg/kg，長循環(huán)脂質(zhì)體為15 mg/kg。可見PEG-AmB-LIP與AmBisome比較，體外殺菌作用更強(qiáng)，但毒性也更大[17]。臨床上可通過減小給藥劑量達(dá)到較好的治療效果。

2.2兩性霉素B膠體分散體 兩性霉素B膠體分散體，是用膽固醇硫酸酯和兩性霉素B以摩爾比1∶1混合包裹而成的復(fù)合體，臨床上使用的為其凍干粉針[18]。其穩(wěn)定性良好，50℃條件下數(shù)月也不發(fā)生變化[19]。進(jìn)入人體后，ABCD主要被肝臟快速攝取、儲存，而后持續(xù)緩慢地以低濃度釋放入血。由于ABCD在體內(nèi)代謝平穩(wěn)而持續(xù)，連續(xù)注射時血藥濃度波動較小，因此使用上便于控制劑量，維持有效的血藥濃度，達(dá)到較好的治療效果。

2.3兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物 是脂質(zhì)體與兩性霉素B交織而成，其能迅速被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞攝取而減少與蛋白質(zhì)的結(jié)合，可改變藥物的溶解性能，增強(qiáng)藥物的藥理作用及療效，提高藥物的生物利用度，并減少不良反應(yīng)。

目前對脂質(zhì)復(fù)合物研究較多的是磷脂復(fù)合物，以及膽固醇類復(fù)合物。

2.3.1磷脂復(fù)合物 兩性霉素B磷脂復(fù)合物的制備采用溶劑轉(zhuǎn)移法。按摩爾比二肉蔻酰磷脂酰膽堿(DMPC)-肉蔻酰磷脂酰甘油(DMPG)-兩性霉素B(7∶3∶5)制得的磷脂復(fù)合物具有較好的粒徑大小和粒徑分布，電鏡顯示成帶狀多層結(jié)構(gòu)。其穩(wěn)定性較好，4℃條件下保存6個月，粒徑大小和分布無顯著改變。商品用的兩性霉素B磷脂復(fù)合物Abelcet(ABLC，100 rag/via1)為混懸液，由美國Liposome公司生產(chǎn)，于1995年獲得FDA批準(zhǔn)，先后在歐美部分國家上市。

對小鼠念珠菌感染，ABLC與傳統(tǒng)兩性霉素B制劑相比，ED50相等或略低。對新型隱球菌、煙曲霉、白色念珠菌等感染，二者療效相似。但值得重視的是，當(dāng)傳統(tǒng)兩性霉素B制劑治療失敗或低效時，ABLC也能顯示療效。而對免疫抑制動物的念珠菌病，ABLC起效劑量雖為傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的2倍，但由于ABLC的毒性為傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的1/10～1/8，故對所有動物模型更具使用指征。

2.3.2膽固醇復(fù)合物 Luke等[20]利用兩性霉素B與細(xì)胞膜上固醇類物質(zhì)有很高的親和力的性質(zhì)，制備了兩性霉素B的膽固醇硫酸鈉的復(fù)合物。電鏡顯示形成了薄的盤片狀結(jié)構(gòu)，電子顯微照相技術(shù)測定其粒徑為(143±36) nm，盤片厚度小于5 nm。兩性霉素B的膽固醇復(fù)合物在血漿或血液中的穩(wěn)定性較好，安全性較去氧膽酸鈉制劑提高了13～19倍。商品用的兩性霉素B膽固醇硫酸鈉復(fù)合物商品名Amphoeil(安浮特克)，為無菌凍干粉，由Intermune Pharms公司生產(chǎn)。

3 兩性霉素B/聚乙二醇-聚谷氨酸芐酯(AMB/PEG-PBLG)納米球

納米球是由高分子物質(zhì)組成，藥物可以溶解、包裹于其中或吸附在表面上，制成納米球制劑可以達(dá)到保護(hù)藥物活性、增加疏水性藥物溶解度或提高藥物靶向性的目的[21]。AMB/PEG-PBLG納米球是用PEG-PBLG納米球作為載體，將AMB包埋于其中的緩釋制劑。進(jìn)人體內(nèi)后，AMB從載體中緩慢釋放出來，減少了AMB低聚物的存在，大大降低AMB的溶血毒性；且空白PEG-PBLG納米球的溶血毒性也遠(yuǎn)低于脫氧膽酸鹽。因此，其劑型特點和載體材料都優(yōu)于脫氧膽酸鹽，有利于降低不良反應(yīng)，提高臨床療效，使其發(fā)揮更大療效。因此，這種制劑很有發(fā)展?jié)摿?，受到了國?nèi)外藥學(xué)工作者的廣泛關(guān)注[22]。但由于價格昂貴，限制了其普遍應(yīng)用。

4 結(jié)語

至今為止，兩性霉素B仍是治療深部真菌感染的最有效藥物，為了克服其嚴(yán)重的不良反應(yīng)，人們開發(fā)了大量的新型制劑，國外臨床應(yīng)用的兩性霉素B的劑型有多種，除了注射劑和脂質(zhì)體劑型以外，還有脂肪乳劑、口服懸浮液和錠劑、滴眼劑、眼膏、漱口液、洗劑、陰道栓劑等，并且很多已經(jīng)收入各國藥典之中。這些新型制劑在改善藥物溶解性，提高生物利用度，降低毒性方面取得了一定效果，顯示了良好的應(yīng)用前景。而國內(nèi)目前僅有注射劑、脂質(zhì)體劑型和陰道泡騰片3種劑型，為滿足臨床各方面的需求，建議科研單位和企業(yè)借鑒國外成熟制劑技術(shù)，結(jié)合實際情況，進(jìn)一步深入研究新劑型。

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2014-03-29

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