袁 強(qiáng) 王毅軍 邢謙哲 杜 智

應(yīng)用研究

放置胰管外引流的胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺原因分析

袁 強(qiáng) 王毅軍 邢謙哲 杜 智△

目的 探討放置胰管外引流的胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的原因。方法收集1999年—2011年行胰十二指腸切除術(shù)并放置胰管外引流的133例患者資料，分析其性別、年齡、合并冠心病、合并高血壓、合并糖尿病、合并膽管炎、術(shù)前白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、術(shù)前膽管引流、胰管直徑、胰管引流通暢與否、病理類型和術(shù)后是否應(yīng)用生長(zhǎng)抑素與發(fā)生胰瘺的關(guān)系。結(jié)果133例患者中24例（18.05%）術(shù)后發(fā)生胰瘺，其中A級(jí)3例，B級(jí)13例，C級(jí)8例。24例患者中胰管引流通暢（通暢組）和不暢（不暢組）各12例。不暢組胰瘺的嚴(yán)重程度高于通暢組。除胰管引流不暢患者胰瘺發(fā)生率高于胰管引流通暢者（30.8%vs 12.8%，χ2=6.041，P＜0.05）外，不同性別、年齡等其他因素間胰瘺發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示，胰管引流不暢是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論胰管引流不暢是放置胰管外引流的胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的主要原因，保持術(shù)后胰管引流暢通可明顯減少胰瘺的發(fā)生及胰瘺的嚴(yán)重程度。

胰十二指腸切除術(shù)；胰腺瘺；胰腺管；引流術(shù)；胰管外引流

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后引起腹腔感染、腹腔大出血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。發(fā)生胰瘺的可能危險(xiǎn)因素包括：（1）年齡、肥胖、合并的內(nèi)科疾病等患者相關(guān)因素。（2）胰腺質(zhì)地、胰管直徑及組織病理類型等胰腺相關(guān)因素[1-3]。（3）術(shù)前膽管引流、術(shù)前放化療、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持等圍手術(shù)期因素。（4）胰腸吻合方式、術(shù)中放置胰管引流等手術(shù)相關(guān)因素[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者從手術(shù)方式上對(duì)預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生進(jìn)行了大量的探索和嘗試，胰管內(nèi)置管外引流是目前采取的手段之一，但目前就其是否能夠減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生尚未達(dá)成共識(shí)[5-7]。本研究對(duì)133例行胰十二指腸切除術(shù)并放置胰管外引流患者的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討胰瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為減少胰瘺的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1999年12月—2011年3月年于我院行胰十二指腸切除術(shù)并放置胰管外引流的患者133例，男78例，女55例；年齡37～77歲，中位年齡59.7歲。其中胰腺癌56例，壺腹癌31例，膽管癌22例，十二指腸乳頭癌17例，十二指腸癌2例，十二指腸惡性淋巴瘤1例，胰島細(xì)胞瘤1例，膽總管腺肌瘤2例，胰管結(jié)石1例。

1.2 手術(shù)方法 胰十二指腸切除術(shù)中，在消化道重建前，根據(jù)胰管直徑置入相應(yīng)直徑的硅膠管，一端剪側(cè)孔，插入胰管內(nèi)約3～5 cm，繞胰管斷端荷包縫合將硅膠管與胰管結(jié)扎固定；另一端自空腸壁穿出荷包縫合固定后自右上腹壁引出體外。消化道重建均采用Child方式重建，胰腸吻合均采用端端套入式吻合。

1.3 術(shù)后處理 （1）補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持。（2）應(yīng)用抗生素。（3）監(jiān)測(cè)術(shù)后胰管引流量及腹引液淀粉酶含量。（4）術(shù)后腹部B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔局限性積液，同時(shí)合并有腹腔感染癥狀或體征，則行經(jīng)皮腹腔穿刺引流，并檢測(cè)引流液淀粉酶含量。（5）若無(wú)胰瘺，腹引量少于20 mL拔除腹引管，術(shù)后2～3周拔除胰管引流管；若有胰瘺，待胰瘺痊愈后拔除腹引管。

1.4 胰瘺診斷及嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 胰瘺定義及嚴(yán)重程度分級(jí)采用2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)[8]。

1.5 術(shù)后引流不暢診斷標(biāo)準(zhǔn) 因目前尚無(wú)胰十二指腸切除術(shù)后胰管引流量正常范圍的明確定義，筆者測(cè)量133例患者術(shù)后2周內(nèi)的日均胰管引流量，以10 mL為組距編制頻數(shù)表，采用百分位數(shù)法計(jì)算其80%正常值范圍為（單側(cè)）≥29.33 mL/ d。故將連續(xù)3日以上引流量＜29.33 mL/d作為引流不暢的標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰瘺的發(fā)生與分級(jí)情況 133例患者中24例（18.05%）術(shù)后發(fā)生胰瘺，其中A級(jí)3例，B級(jí)13例，C級(jí)8例。24例患者中胰管引流通暢（通暢組）和胰管引流不暢（不暢組）各12例。不暢組胰瘺的嚴(yán)重程度高于通暢組，見(jiàn)表2。

2.2 胰瘺發(fā)生與臨床病理特征的關(guān)系 除胰管引流不暢患者胰瘺發(fā)生率高于胰管引流通暢者（P＜0.05）外，其他不同臨床病理特征患者胰瘺發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。胰瘺患者與非胰瘺患者術(shù)前白蛋白（ALB）分別為（37.51±4.37）g/L、（37.96±4.36）g/L，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.464，P＞0.05），總膽紅素（TBIL）分別為（183.69±132.48）μmol/L、（172.29±114.77）μmol/L，2組比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.428，P＞0.05）。

2.3 影響術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 以性別（女=0，男=1）、年齡、胰管直徑、ALB、TBIL、有無(wú)合并內(nèi)科疾病、術(shù)前有無(wú)放置膽管引流、胰管引流通暢與否、術(shù)后是否應(yīng)用生長(zhǎng)抑素（賦值均為是=1，否=0）、病理類型作為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生胰瘺（是=1，否=0）為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示胰管引流不暢是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)后早期胃腸蠕動(dòng)功能尚未恢復(fù)，胰液、膽汁容易在空腸的起始段潴留，胰液與膽汁、腸液混合后眾多胰酶被激活，對(duì)吻合口產(chǎn)生很強(qiáng)的腐蝕作用，消化液潴留又使腸腔內(nèi)壓力增高，從而使吻合口張力增高，會(huì)明顯增加胰瘺的發(fā)生概率。而完全性胰液外引流可以避免胰腸吻合口處胰液的積聚，使胰腸吻合口處于相對(duì)“無(wú)酶狀態(tài)”，并降低近端空腸腔內(nèi)壓力及吻合口張力[9]，理論上應(yīng)該可以降低胰瘺的發(fā)生率。Pessaux等[5]研究顯示胰管外引流可減少胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生，但也有研究指出胰管外引流或內(nèi)引流并不能減少術(shù)后胰瘺發(fā)生率[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，胰管引流不暢患者胰瘺發(fā)生率明顯高于胰管引流通暢者,且胰管引流不暢是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示胰管引流效果對(duì)術(shù)后胰瘺的發(fā)生影響很大，胰管引流效果的差異也可能是以上學(xué)者得出不同結(jié)論的原因。胰管引流通暢，胰十二指腸切除術(shù)后胰腺分泌的胰液大部分引流到體外，這樣既減少了胰液在胰腸、膽腸吻合口周圍的積聚，降低了吻合口張力，同時(shí)又減輕了胰酶對(duì)吻合口的腐蝕作用，從而降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，而如果胰管引流不暢不僅起不到引流作用，甚至因?yàn)橐裙芤鞴苄鑿哪c壁穿出，反而可能會(huì)增加胰瘺的發(fā)生。故應(yīng)高度重視在術(shù)中對(duì)胰管引流管的放置及固定。胰管引流不暢的原因主要有引流管管腔的堵塞（包括外壓、內(nèi)堵）及引流管的打折等，放置引流管過(guò)程中應(yīng)盡量避免此類情況的發(fā)生。筆者的經(jīng)驗(yàn)是胰管與引流管的固定采用荷包縫合繞胰管縫合1周，將胰管管壁完全結(jié)扎在線結(jié)內(nèi)與引流管固定，以消除胰管管壁與引流管之間的間隙，防止胰液漏出，然后再繞引流管打結(jié)固定以防引流管脫出，固定完成后可試行低壓注入少量生理鹽水以觀察引流管通暢情況。引流管穿出腸壁時(shí)的固定宜行荷包縫合固定并可行隧道包埋，引流管穿出腹壁并與腹膜固定時(shí)應(yīng)注意引流管的方向及穿出腹壁的角度，避免引流管打折。

另外，本研究中胰管引流不暢患者發(fā)生胰瘺的嚴(yán)重程度明顯高于引流通暢者,引流通暢組的胰瘺相關(guān)并發(fā)癥也較輕，而引流不暢組繼發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染和腹腔出血甚至死亡的概率更高。激活的胰酶隨胰液滲漏入腹腔是胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重腹腔感染和腹腔出血的重要原因，而胰管引流通暢患者的胰液大部分引流出體外，即使出現(xiàn)胰瘺，漏入腹腔的胰液量也明顯減少，對(duì)腹腔組織及血管的腐蝕作用減低，從而繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染及腹腔出血的概率也明顯降低。

本研究結(jié)果顯示，胰瘺發(fā)生率與術(shù)前ALB、TBIL水平、術(shù)前膽管引流、術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等無(wú)關(guān)，這與謝學(xué)海等[10]研究結(jié)果一致。研究顯示胰管直徑和胰腺質(zhì)地是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的重要影響因素，胰腺質(zhì)地較硬、胰管擴(kuò)張的患者術(shù)后胰瘺發(fā)生的概率明顯降低[1-3]。本研究結(jié)果顯示，胰管直徑＜0.3 cm患者與胰管直徑≥0.3 cm患者之間的胰瘺發(fā)生率無(wú)明顯差異，這可能是因?yàn)楸狙芯考{入的患者不論胰管擴(kuò)張與否，均成功放置了胰管外引流管，將胰液引出體外，且胰腸吻合均采用胰腺空腸端端套入式吻合而未行胰管空腸黏膜的吻合，從而避免了因胰管細(xì)小增加胰管空腸黏膜吻合難度的問(wèn)題。也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明放置胰管外引流能降低胰管直徑＜0.3 cm的胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（2013-05-28收稿 2013-12-09修回）

（本文編輯 陳麗潔）

Analysing Factors Causing Pancreatic Fistula post Pancreaticoduodenectomy with External Drainage of Pancreatic Duct

YUAN Qiang，WANG Yijun，XING Qianzhe，DU Zhi
Department of Hepatobiliary Surgery,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China

ObjectiveTo analyze relevant factors causing pancreatic fistula post pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct.MethodsAltogether 133 patients who underwent pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct in our hospital from 1999 to 2011 were retrospectively analyzed.Logistic regression analysis was used to analyze the relevance of pancreatic fistula with age,gender,combined diseases,pancreatic duct diameter,pathological types,preoperative total bilirubin(TBIL),albumin(ALB)levels,drainage of the bile duct before operation,obstruction of the pancreatic duct drainage and postoperative application of growth somatostatin.Then we also analyzed the relationship between those risk factors and the severity of pancreatic fistula.ResultsPostoperative pancreatic fistula occurred in 24 cases(3 cases were of grade A,13 cases were of grade B and 8 cases were of grade C)among the 133 patients.Logistic regression analysis showed that obstruction of the pancreatic duct drainage is a major risk factor of pancreatic fistula in these patients（OR=4.529，P=0.005）.The patients whose pancreatic duct drainage was obstructed had a significantly higher pancreatic fistula rate than the patients whose drainage was not obstructed(30.8%vs 12.8%,P＜0.05).The occurrence of pancreatic fistula has no significant correlation with age,gender,combined diseases,pancreatic duct diameter,pathological types,preoperative TBIL,ALB level,preoperative bile duct drainage and postoperative application of somatostatin.What’s more,in those pancreatic fistula patients,the pancreatic fistulas were more severe in the obstructed ones than those in the unobstructed ones.ConclusionThe obstruction of the pancreatic duct drainage is a major risk factor of pancreatic fistula post pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct.If adequate preventive measures were employed during operation,the incidence of pancreatic fistula and pancreatic fistula severity will be significantly reduced.

pancreaticoduodenectomy;pancreatic fistula;pancreatic ducts;drainage;external dravnage of pancreatic duct

R657.5

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.024

天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科（郵編300170）

△通訊作者 E-mail：zhi-du@163.com