陳 嵩，張 瑩，戴月梅，西艾木西卡買爾·艾合買提，王在義，林 勇，劉 暉

肺栓塞是呼吸內(nèi)科的急危重癥,以往曾認為肺栓塞的發(fā)病率不高，但隨著診療技術(shù)的提高，目前這種觀點已不為各科臨床醫(yī)生所持有。肺栓塞具有發(fā)病隱匿性、無特異性及自我緩解性，病情嚴重程度需要及時評估。肺栓塞的栓子多為血栓，在血栓形成過程中血小板起著舉足輕重的作用。及早查出凝血功能的亢進對治療肺栓塞有重大意義，但一些實驗室檢查如β-血小板球蛋白(β-TG)、凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)等雖然有效但在臨床上費力又昂貴，且尚未納入我國常規(guī)檢查中。而血小板計數(shù)(PLT)及形態(tài)的變化可間接反映出血小板的活化與否[1]。PLT有助于臨床上止血和血栓性疾病的診斷和鑒別診斷，大面積的血栓形成消耗大量血小板，PLT有減少的趨勢；血小板平均體積(MPV)是一個判斷血小板活動功能的指標，與血小板血栓素A2釋放增加、血小板膜糖蛋白Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa受體的表達增強呈正相關(guān)[2]；血小板分布寬度(PDW)可區(qū)分繼發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性血小板增多癥，并與骨髓增生性疾病相關(guān)。PLT、MPV及PDW的關(guān)聯(lián)可以被用于一些疾病的診斷和鑒別診斷[3]。目前，我國大部分醫(yī)療機構(gòu)的血常規(guī)報告中包括血小板指標(PLT、MPV、PDW)，故研究血小板指標對肺栓塞病情的變化有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年6月—2013年6月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院診斷為急性肺栓塞的患者128例為研究組，肺栓塞的診斷采用中華醫(yī)學會呼吸病學分會的診斷標準[4],其中男77例，女51例；年齡15～90歲，平均為(54±15)歲；漢族90例，維吾爾族25例，其他13例。有吸煙史41例；有呼吸困難67例，胸痛62例，下肢異常感覺32例，咯血(包括血痰)31例，咳嗽咳痰31例，發(fā)熱11例，暈厥(包括頭暈)7例；雙下肢B超檢查有血栓66例。另選取同時期來我院體檢的健康者130例為對照組，其中男71例，女59例；年齡16～85歲，平均為(53±10)歲；漢族86例，維吾爾族27例，其他17例。兩組性別、年齡及民族分布間具有均衡性。研究組與對照組均進行常規(guī)檢查如血常規(guī)、心臟B超等。本研究已通過我院醫(yī)學倫理審查會審查，相關(guān)檢查已獲得家屬的知情同意。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)肺動脈造影(CTPA)確診為肺栓塞；(2)癥狀加重<30 d或初次出現(xiàn)癥狀在2個月內(nèi)。排除標準：(1)高血壓；(2)糖尿病；(3)肝腎疾病(轉(zhuǎn)氨酶及肌酐超過參考范圍上限)；(4)惡性腫瘤；(5)心房纖顫、心室纖顫；(6)其他心臟疾??；(7)血液系統(tǒng)疾病；(8)慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(9)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)；(10)入院前半個月內(nèi)使用阿司匹林、肝素、華法林等抗血小板及抗凝治療；(11)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；(12)合并社區(qū)獲得性肺炎、活動期肺結(jié)核、支氣管擴張、重癥肺炎等嚴重呼吸道感染性疾?。?13)孕期及妊娠后1個月內(nèi)；(14)腦梗死病史。

1.3 觀察指標 檢測兩組血壓、心率、血常規(guī)、血脂水平，研究組根據(jù)CTPA計算Qanadli栓塞指數(shù)[5-6]。檢查儀器型號分別為西斯美康XE2100血細胞分析儀、貝克曼dxc800全自動生化分析儀、ACLTOP全自動凝血分析儀、羅氏cobas 6000全自動電化學發(fā)光儀，心臟超聲由飛利浦iE33超聲心動儀、S5-1探頭檢查。CTPA檢查采用美國GE公司生產(chǎn)的64排多層螺旋CT。檢查結(jié)果由3名資深心臟超聲學診斷醫(yī)師、影像學醫(yī)師在保證雙盲的情況下進行診斷，診斷結(jié)果如不同以最高資歷醫(yī)師最終裁決為準。Qanadli栓塞指數(shù)由3名經(jīng)過標準化培訓的呼吸專業(yè)醫(yī)師根據(jù)CTPA所示栓塞部位及程度依據(jù)公式進行計算，三者結(jié)果全部一致時為最終結(jié)果。急性肺栓塞患者分別于治療前、治療3個月后、治療6個月后檢測血常規(guī)，觀察血小板指標的變化，其中32例治療3個月后復查，8例治療6個月后復查。PLT參考范圍為(125～350)×109/L、MPV參考范圍為7.4～12.5 fl、PDW參考范圍為15.5%～18.1%。

1.4 治療方法 明確診斷肺栓塞后，使用低分子肝素鈉4 000～8 000 U，每12 h皮下注射1次，3 d后加用華法林，起始劑量為3～5 mg，與低分子肝素鈉重疊使用4～5 d，連續(xù)2 d測得國際標準化比值(INR)達2.0～3.0時，停用低分子肝素鈉，根據(jù)INR調(diào)整華法林的用量，達治療水平后前2周每3 d檢測1次凝血，并調(diào)整用藥，如達標2～4周檢測1次。

2 結(jié)果

2.1 對照組與研究組觀察指標比較 對照組與研究組收縮壓、舒張壓、心率、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白量、紅細胞平均血紅蛋白濃度、PLT、PDW、三酰甘油、總膽固醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而MPV比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 不同栓塞程度患者PLT、MPV、PDW比較 根據(jù)Qanadli栓塞指數(shù)分為3組，<0.300為低危組，0.300～0.500為中危組，>0.500為高危組，3組PLT、MPV比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中低危組、中危組PLT、MPV水平與高危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組PDW比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

Table2 Comparison of PLT,MPV and PDW in different degree of embolism patients

組別例數(shù)PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(%)低危組85230±78? 9 2±1 5? 15 6±2 4中危組20238±128? 9 5±1 5? 15 6±2 5高危組23189±69 10 0±1 9 16 8±3 7F值3 40510 2261 973P值0 036 0 000 0 143

注：與高危組相比，*P<0.05

2.3 相關(guān)性分析 對照組中，PDW與MPV呈正相關(guān)(r=0.335，P=0.000)，PLT與PDW無直線相關(guān)關(guān)系(r=-0.034，P=0.700)，PLT與MPV無直線相關(guān)關(guān)系(r=-0.125，P=0.161，見圖1)。研究組中，MPV與PDW呈正相關(guān)(r=0.212，P=0.016)，PLT與PDW呈負相關(guān)(r=-0.292，P=0.001)，PLT與MPV呈負相關(guān)(r=-0.271，P=0.002，見圖2)。

2.4 治療前后PLT、MPV、PDW的變化 8例患者治療前后PLT、MPV、PDW比較，差異均無統(tǒng)計學意義(F值分別為0.894、0.934和0.132，P值分別為0.386、0.416和0.877，見表3)。

表1 對照組與研究組觀察指標比較

注：PLT=血小板計數(shù)，MPV=血小板平均體積，PDW=血小板分布寬度；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 8例患者治療前后PLT、MPV、PDW

注：PLT=血小板計數(shù)，MPV=血小板平均體積，PDW=血小板分布寬度

圖1 對照組PLT、MPV、PDW相關(guān)性分析

Figure1 Correlation analysis of PLT,MPV,PDW in control group

圖2 研究組PLT、MPV、PDW相關(guān)性分析

2.5 影響因素分析 以肺栓塞與否為因變量，以性別、年齡、吸煙史、PLT、MPV、PDW為自變量(見表4)，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、吸煙史及MPV、PDW進入回歸模型(P<0.05，見表5)。

3 討論

血小板主要來源于平均體積為7～12 fl的巨核細胞。研究表明體積大的血小板與正常血小板相比更有反應活性[7]，體積大的血小板致密小體含量較多，酶活力較高，對膠原的黏附力較強，有更強的致血栓形成作用[8]。但MPV在高血壓[9]、糖尿病[10]、腦梗死[11]、腫瘤[12]、肝腎功能嚴重異常者[13]、OSAHS[14]、COPD[15]、孕期及妊娠后1個月內(nèi)者[1]、類風濕患者[16]、心血管疾病[17]等有不同程度的增高，本研究排除目前已知肺栓塞高危因素，在一定程度上減少血小板的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，對照組與研究組收縮壓、舒張壓、心率、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白量、紅細胞平均血紅蛋白濃度、PLT、PDW、三酰甘油、總膽固醇水平無差異；兩組僅MPV比較有差異。但國外Varol等[18]研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞患者伴有PLT減少，認為血栓的形成需要消耗大量血小板，可使循環(huán)系統(tǒng)中PLT明顯減少，骨髓增生后新鮮的血小板入血，使體積較大的血小板比例升高。本研究中研究組與對照組PLT無差異，考慮大部分患者的血栓嚴重程度不至于引起循環(huán)中血小板的大量消耗，機體能及時補充血小板。如果栓塞特別嚴重甚至達到“截流”現(xiàn)象，PLT則可能減少。根據(jù)以上與國外研究的不同之處，本研究引入Qanadli栓塞指數(shù)，分為低危組、中危組和高危組，結(jié)果顯示低危組、中危組PLT高于高危組，MPV低于高危組。高危組患者栓塞程度更傾向于大面積栓塞，循環(huán)系統(tǒng)中血小板大范圍的活化，更易形成血栓。而有研究根據(jù)Qanadli栓塞指數(shù)<30%、30%～50%和>50%將患者分為輕、中和重度3組,以此反映血流動力學的改變,符合肺栓塞的病理生理學特點,有助于區(qū)分肺血管床的阻塞程度[19]。

表4 肺栓塞影響因素的賦值

表5 肺栓塞影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table5 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors for pulmonary embolism

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI性別-0 0930 2830 1080 7430 911(0 523，1 588)年齡0 7860 3355 5250 0192 196(1 140，4 230)吸煙0 6560 3224 1530 0421 928(1 025，3 625)PLT0 0020 0030 3300 5651 002(0 996，1 008)MPV0 6370 11132 7420 0001 890(1 520，2 351)PDW-0 1540 0685 1810 0230 857(0 751，0 979)

Cil等[20]認為人的機體傾向于維持體內(nèi)PLT保持恒定，當PLT降低的時候通過MPV的增加而補充，本研究中急性肺栓塞患者PLT與MPV呈負相關(guān)，與Cil等[20]結(jié)果一致。

血小板整體的t1/2只有7～9 d，本研究中血小板指標在治療后3個月及6個月比較無差異，說明血小板的活性程度在治療后3～6個月內(nèi)沒有明顯改變，國外有研究認為血小板活化狀態(tài)在治療后的幾個月內(nèi)會一直存在[21]，所以在治療后的患者幾個月內(nèi)一直處在可能再次導致栓塞的高風險中，故仍有必要注意出院后的按規(guī)定服藥及定期復查。但本研究中按規(guī)定復查的患者僅有8例。

本研究未能統(tǒng)計出患者治療后生存與否，但國外有研究通過MPV去預測肺栓塞的病死率[22]，并有一項MPV評估急性肺栓塞的生存預后，認為當MPV>10.9 fl用于評估7 d內(nèi)病死率優(yōu)于30 d內(nèi)病死率[17]。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史及MPV的增加為發(fā)生肺栓塞的危險因素。年齡[23]為肺栓塞的獨立危險因素已被廣泛認識。國外Cil等[20]與Cay等[24]研究中均發(fā)現(xiàn)MPV可作為肺栓塞患者的獨立危險因素。Kunicki等[25]研究中進一步評估年齡與MPV的關(guān)系，認為兩者可能不存在關(guān)系，與MPV有關(guān)系的主要為環(huán)境因素及遺傳因素兩個方面。健康人也可因自身遺傳因素使體內(nèi)血小板活化而MPV處于較高的狀態(tài)。PDW值越高，血小板均一性越差，也易引起血栓的形成[26]。

本研究與國內(nèi)外研究不盡相同，考慮與以下有關(guān)系：(1)排除標準不同；(2)本院處在多民族地區(qū)，研究組和對照組中包含多個民族；(3)有相關(guān)研究將MPV與右心室直徑(RV)進行相關(guān)性比較[17,27]，本研究考慮不同體格人群心臟大小不一致，故未做類似統(tǒng)計。

本研究不足之處：(1)個別指標無法統(tǒng)計，如體質(zhì)指數(shù)(BMI)，肺栓塞患者來院就診多為急癥，及時檢測難實行；(2)治療分析中不能排除患者依從性的差異，第3次復查病例數(shù)僅為8例，樣本量較少，僅供參考；(3)本文為回顧性研究，如果能夠進行隊列研究，則有更大的臨床研究意義。

本研究主要針對血常規(guī)中的部分檢查項目進行探討。考慮我國醫(yī)療資源分布不均，且肺栓塞的發(fā)病率在逐年上升，很多患者在有肺栓塞相關(guān)癥狀后就診，其中相當部分患者并無明顯的肺栓塞典型癥狀而漏診。血小板指標檢查具有快捷、價格低廉優(yōu)勢，但又受多種混雜因素影響，單純血小板指標診斷不合適，且目前并沒有針對血小板的大小與心肺疾病的有絕對的關(guān)系達成共識[27]。

總之，肺栓塞患者與健康者MPV有差異，PLT及MPV在判斷肺栓塞嚴重程度中有一定的指導意義，只能初步考慮肺栓塞可能以及肺栓塞嚴重程度[28]，但隨著以后進一步研究，血小板指標測定在肺栓塞以及其他血栓性疾病中將更多去指導臨床上的診斷及評價疾病的預后。

1 Nena E,Papanas N,Steiropoulos P,et al.Mean Platelet Volume and Platelet Distribution Width in non-diabetic subjects with obstructive sleep apnoea syndrome:New indices of severity?[J].Platelets,2012,23(6):447-454.

2 Mirzaie AZ,Abolhasani M,Ahmadinejad B,et al.Platelet count and MPV,routinely measured but ignored parameters used in conjunction with the diagnosis of acute coronary syndrome:Single study center in Iranian population，2010[J].Med J Islam Repub Iran,2012,26(1):17-21.

3 Cho SY,Jeon YL,Choi SK,et al.Mean platelet volume in Korean patients with acute ischemic stroke:A gender difference[J].Platelets,2013,24(1):75-76.

4 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

5 Qanadli SD,El Hajjam M,Vieillard-Baron A,et al.New CT inder to quantify arterial obstruct ion in pulmonary embolism:Comparison with angiographic inder and echocardiography[J].AJR Am J Roentgenol,2001,176(6):1415-1420.

6 黃蕓,費廣鶴.CT肺動脈造影對肺栓塞診斷和嚴重程度的評估價值及其與動脈血氣的相關(guān)性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,35(10):770-774.

7 Leader A,Pereg D,Lishner M.Are platelet volume indices of clinical use? A multidisciplinary review[J].Ann Med,2012,44(8):805-816.

8 Isik T,Ayhan E,Uyarel H,et al.Increased mean platelet volume associated with extent of slow coronary flow[J].Cardiol J,2012,19(4):355-362.

9 吳輝，葉明，丁家望，等.高血壓患者抗血小板治療研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3)：338.

10 Kodiatte TA,Manikyam UK,Rao SB,et al.Mean platelet volume in type 2 diabetes mellitus[J].J Lab Physicians,2012,4(1):5-9.

11 花愛輝，劉春燕，梁蕓，等.腦梗死患者凝血酶原時間及血小板參數(shù)的測定及臨床意義[J].河北醫(yī)藥，2011,33(11)：1700.

12 李海，寧全福，王俊明，等.惡性腫瘤患者化療后血小板及其參數(shù)的變化[J].河北醫(yī)藥，2011,33(16)：2491.

13 Ceylan B,Mete B,Fincanci M,et al.A new model using platelet indices to predict liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B infection[J].Wien Klin Wochenschr,2013,125(15/16):453-460.

14 Karakas MS,Altekin RE,Baktr AO,et al.Association between mean platelet volume and severity of disease in patients with obstructive sleep apnea syndrome without risk factors for cardiovascular disease[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2013,41(1):14-20.

15 Steiropoulos P,Papanas N,Nena E,et al.Mean platelet volume and platelet distribution width in patients with chronic obstructive pulmonary disease the role of comorbidities[J].Angiology,2013,64(7):535-539.

16 Soydinc S,Turkbeyler IH,Pehlivan Y,et al.Mean platelet volume seems to be a valuable marker in patients with systemic sclerosis[J].Inflammation,2014,37(1):100-106.

17 劉智芬.血小板參數(shù)和高敏C反應蛋白在急性心肌梗死患者中的臨床意義[J].河北醫(yī)藥，2011,33(12)：1856.

18 Varol E,Icli A,Uysal BA,et al.Platelet indices in patients with acute pulmonary embolism[J].Scand J Clin Lab Invest,2011,71(2):163-167.

19 周新衛(wèi),王建國,劉冬,等.CT肺動脈栓塞指數(shù)評價急性肺栓塞患者右心功能[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2011,27(1):69-73.

20 Cil H,Yavuz C,Islamoglu Y,et al.Platelet count and mean platelet volume in patients with in-hospital deep venous thrombosis[J].Clin Appl Thromb Hemost,2012,18(6):650-653.

21 Gulcan M,Varol E,Etli M,et al.Mean platelet volume is increased in patients with deep vein thrombosis[J].Clin Appl Thromb Hemost,2012,18(4):427-430.

22 Hilal E,Neslihan Y,Gazi G,et al.Does the mean platelet volume have any importance in patients with acute pulmonary embolism?[J].Wien Klin Wochenschr,2013,125 (13/14):381-385.

23 張挪富,周玉民,楊新艷,等.不同年齡段肺血栓栓塞癥患者的臨床特征及預后影響因素分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33(6):436-440.

24 Cay N,Ipek A,Gumus M,et al.Platelet activity indices in patients with deep vein thrombosis[J].Clin Appl Thromb Hemost，2012，18(2):206-210.

25 Kunicki TJ,Williams SA,Nugent DJ,et al.Mean platelet volume and integrin alleles correlate with levels of integrins α(Ⅱb)β(3) and α(2)β(1) in acute coronary syndrome patients and normal subjects[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2012，32(1):147-152.

26 Günay E,Sarinc Ulasli S,Kacar E,et al. Can platelet indices predict obstruction level of pulmonary vascular bed in patients with acute pulmonary embolism?[J]. The Clinical Respiratory Journal,2014,8(1):33-40.

27 張向峰,劉雙,宋揚,等.血小板參數(shù)對急性肺血栓栓塞癥診斷及預后評估價值的研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(5):1472-1474.

28 Gunay E,Sarinc Ulasli S,Kacar E,et al.Can platelet indices predict obstruction level of pulmonary vascular bed in patients with acute pulmonary embolism?[J].Clin Respir J，2014，8(1):33-40.