王洪興，張 韜，龔幼龍

2009年4月6日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出：把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供；同時強(qiáng)調(diào)，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點和落腳點[1]。“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”包括兩大部分，一是公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，包括疾病預(yù)防控制、計劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等12個領(lǐng)域；二是基本醫(yī)療，即采用基本藥物、使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)[2]?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度主要由醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系、八項支撐組成，其中四大體系是指建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系[3]。顯然，無論是“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，還是與其對應(yīng)的“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，或是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“六位一體”功能[4]，在概念上已統(tǒng)籌“基本醫(yī)療”與“基本公共衛(wèi)生”；但落到解讀與執(zhí)行層面，仍習(xí)慣于將“基本醫(yī)療”與“基本公共衛(wèi)生”分開對待。這反映了我們對基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生的認(rèn)知與理解，這種分離式的理解給現(xiàn)實工作帶來了一定的困擾?；诖耍疚臄M從基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)以及醫(yī)療衛(wèi)生本身的特點上，論證二者在公共服務(wù)領(lǐng)域的同質(zhì)性，為二者統(tǒng)籌提供理論依據(jù)。

1 同質(zhì)性分析

1.1 產(chǎn)品屬性：公共產(chǎn)品與公益 第八套醫(yī)改建議方案中首次提出“四領(lǐng)域分析法”，即公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)療保障領(lǐng)域。方案中，基于政府管理、調(diào)節(jié)、服務(wù)社會領(lǐng)域的需要，將社會領(lǐng)域分為公共產(chǎn)品服務(wù)領(lǐng)域、公益產(chǎn)品服務(wù)領(lǐng)域和競爭性服務(wù)領(lǐng)域，并指出公共衛(wèi)生屬于純公共產(chǎn)品，基本醫(yī)療屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，藥品則屬于私人產(chǎn)品。公共衛(wèi)生作為純公共產(chǎn)品，屬于提供公共產(chǎn)品和服務(wù)為主的第一類公共產(chǎn)品服務(wù)領(lǐng)域；基本醫(yī)療作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，屬于提供準(zhǔn)公共服務(wù)或某些福利性質(zhì)產(chǎn)品和服務(wù)的第二類公益產(chǎn)品服務(wù)領(lǐng)域[5]。

從純公共和準(zhǔn)公共概念上分析，公共衛(wèi)生服務(wù)確實具有純公共產(chǎn)品的非競爭性、非排他性和不可分割性，只要是保障范圍內(nèi)、滿足條件，人人均等享受；而基本醫(yī)療則具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的可分割性，居民可以個人去消費，同時具有一些擁擠性[6]。

但是，僅從公共服務(wù)產(chǎn)品剖析兩者屬性，可能忽略以下問題：(1)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)共同的最終目的是保健康，而不是一個保健康、一個保疾病，這也是近年來新醫(yī)改在觀念上所發(fā)生的變化，矯正過去“放大前者、忽略后者”的看法。(2)新醫(yī)改中國家將基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入全民基本社會保障，確立“健康保障”而非“疾病保障”的概念，應(yīng)引導(dǎo)兩者協(xié)調(diào)共同發(fā)展，發(fā)揮應(yīng)有的作用。(3)從健康維護(hù)的本質(zhì)來看，基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)是對不同健康階段的保護(hù)與干預(yù)措施，其“維護(hù)健康”的本質(zhì)與目的是一樣的，且從健康時間軸上來說，基本醫(yī)療是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的下游，假設(shè)一種極端的情況：如果基本公共衛(wèi)生做得足夠足量與及時時，完全可以阻斷健康向疾病遷移，基本醫(yī)療也就不存在，或者占極小比例。

因此，站在公共產(chǎn)品屬性的立場上，基本公共衛(wèi)生是提供全人群的健康維護(hù)，屬純公共產(chǎn)品；基本醫(yī)療是提供個人的健康改善，屬準(zhǔn)公共產(chǎn)品，后者并非是前者的升級，而是前者的下移與不良產(chǎn)物，前者的良好執(zhí)行能夠控制后者的支出，如以“健康”為核心，二者均屬于在國家保障范圍內(nèi)向居民免費或部分免費提供的、均等享有的公共產(chǎn)品；站在公益的立場上，基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生是同一個保障范疇[7](即“健康”，見圖1)，在國力允許條件下，都可以免費享有，僅僅是基于“健康維護(hù)”本身的特點，為更充分發(fā)揮成本效益和控制好費用，而設(shè)置了不同保障線，但是保障目的完全相同，二者具有充分的同質(zhì)性。

1.2 保障目的：健康保障的不同階段 我們以“健康”為終極目的或起點，人一生的健康狀況總是在“健康、亞健康、疾病、殘疾”狀態(tài)中游走[8](見圖2)，直至死亡，那么在不同階段提供的健康改善與健康促進(jìn)保障，也就沒有實質(zhì)性差異了。而我們需要了解，健康維護(hù)的費用在不同階段的成本效益，以選擇最經(jīng)濟(jì)的投入方式和設(shè)置協(xié)助達(dá)成目標(biāo)的保障機(jī)制。

由于保健、預(yù)防的成本效益最高，國家選擇了全民免費的方式投入，鼓勵民眾無障礙和無門檻地享受；由于疾病的風(fēng)險與成本極高，國家選擇了自保公助的形式，強(qiáng)制個人參與籌資與費用的共同負(fù)擔(dān)，既是一種對風(fēng)險的共同抵御與輔助保障，也是一種對自我管理不善的懲罰、提示與約束。

圖1 國家“十二五”規(guī)劃基本公共服務(wù)框架圖

圖2 以“人的健康”為核心的橫向與縱向分析圖

Figure2 The transverse and longitudinal analysis chart to "health" as the core

2 兩者分離的原因分析

2.1 “六位一體”服務(wù)功能體系未完善 1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出要積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，完善城市衛(wèi)生服務(wù)體系。2006年，我國城市基層衛(wèi)生體系正式向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，進(jìn)一步明確社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”功能[4]，這“六位一體”充分體現(xiàn)了健康維護(hù)的四個階段(保健、預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù))和三個維度(健康教育、計劃生育、健康促進(jìn)，即上述四個階段)，本已完成了概念的充分銜接與融合；但在具體執(zhí)行中，又落入基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療兩個籃子里，兩基之間的銜接與促進(jìn)作用始終未建立起來。分析其原因，兩者服務(wù)能力薄弱，歷史基礎(chǔ)設(shè)施過于分離，也即人財物的分離導(dǎo)致在上層實施上難以順暢銜接與融合。

2.2 基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識差異性 2012年7月11日，國務(wù)院下發(fā)了《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》[7]，在其中明確提出，基本公共服務(wù)體系是為了保障與滿足國民貫穿一生、不同階段的生存與發(fā)展基本需求(見圖1)，其中人的“健康”保障由公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障四大體系共同支撐。也即，在整個社會公共領(lǐng)域內(nèi)，社會對醫(yī)療衛(wèi)生期許是保健康、而非保疾病，這與醫(yī)療衛(wèi)生對自我責(zé)任的認(rèn)識多數(shù)停留在治病救人的意識上是有很大差異的，畢竟治病救人只是恢復(fù)健康，并沒有從根本上保障健康。美國是全球最富有的國家之一，但也是一個欠健康的國家，這與美國衛(wèi)生系統(tǒng)高度碎片化、公共衛(wèi)生或初級衛(wèi)生保健資源投入有限以及擁有大量沒有醫(yī)療保險的人群有關(guān)[9]。對醫(yī)療衛(wèi)生停留在保疾病、忽略保健康的認(rèn)識，我們應(yīng)該予以觀念轉(zhuǎn)變。

2.3 基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)同質(zhì)性整合所面臨的困惑 政策層面：當(dāng)前對基本公共衛(wèi)生和對基本醫(yī)療的投入機(jī)制不同，基本公共衛(wèi)生全民免費，按人頭付費，全民享受；基本醫(yī)療則需要個人支付一部分，按項目付費，實報實銷。僅此，看到國家對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的足夠重視，同時對比這兩種保障的投入機(jī)制，我們完全可以理解為，基本醫(yī)療需求是個人對健康管理不善，造成經(jīng)費支出的一種懲罰、提示和約束。且從個人縱向的健康保障上來看，也是合理的，健康管理與健康維護(hù)由國家統(tǒng)一免費提供，鼓勵消費，但是出現(xiàn)了疾病，則需要個人支付部分。

機(jī)制層面：但在實際操作中，就出現(xiàn)了諸多問題，首先是基本醫(yī)療的籌資，多年來國家一直將其放在非常重要的位置，并經(jīng)過多年努力，建立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)療保障體系，確保人人有病可醫(yī)；同時，在籌資過程中，嚴(yán)格執(zhí)行個人、企業(yè)、國家三方出力，全社會參與，才建立了充分、有力的醫(yī)保體系，并為城鎮(zhèn)職工建立個人賬戶，鼓勵其縱向積累，以體現(xiàn)公平性原則。但當(dāng)前的醫(yī)療保障是疾病保險，而非健康保險，其成熟、有形、強(qiáng)勢，相比較基本公共衛(wèi)生的新生、無形、弱勢，無疑是強(qiáng)化和鼓勵了對醫(yī)療的關(guān)注、進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)療消費，而醫(yī)療的消費就等同于國民健康的透支，除了醫(yī)療費用的支出，還有大量隱形的勞動力與市場價值損失。

此外，基本醫(yī)療的有形，體現(xiàn)在有成熟完善的籌資體系(三大醫(yī)保)、保障體系(三大目錄)和服務(wù)體系(醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥房)，尤其是三大目錄，使消費者明確地知曉費用花費的明細(xì)。相比較基本醫(yī)療，基本公共衛(wèi)生的“免費”幾乎等同于“無形”，雖然有經(jīng)費配額，但直接發(fā)放至服務(wù)方手中；雖然有項目目錄，但僅提供給服務(wù)方使用；雖然落地在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施，但是相關(guān)的激勵力度與基本醫(yī)療相比，根本是九牛一毛。也即，需方與監(jiān)管方在基本公共衛(wèi)生的服務(wù)中是缺失的。這種“無形”成為基本公共衛(wèi)生服務(wù)最大的缺點和執(zhí)行障礙，極大地影響了其服務(wù)體系的積極性，也無法引導(dǎo)需方的積極參與與配合。

顯然，只有清晰、規(guī)范的消費細(xì)則，才能引導(dǎo)消費者在該鼓勵的地方充分消費，在該控制的地方理性消費。然而，基本公共衛(wèi)生的免費、按人頭撥付、信息單向使得其無法落地生根、發(fā)揮應(yīng)有的作用。

3 兩者同質(zhì)性統(tǒng)籌管理的思考

如上文所述，基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生是同一體系中、為同一目標(biāo)而設(shè)置的同類型保障，其分離割裂了健康保障的完整性，也影響了后續(xù)的落地和銜接，同時無法相互協(xié)作、控制費用、共同為“守護(hù)國民健康”發(fā)揮作用，解決兩者分離的辦法是在“同一機(jī)制”內(nèi)整合。

首先，基本公共衛(wèi)生是基本醫(yī)療的上游，就讓其回歸上游的位置，在現(xiàn)有成熟的醫(yī)療保障中，加入基本公共衛(wèi)生，構(gòu)建完整的健康保障體系。以上海為例，將基本公共衛(wèi)生并入醫(yī)保體系，可得知基本公共衛(wèi)生服務(wù)(2011年上海浦東50元/人)與基本醫(yī)療(三大體系平均金額3 954.2元/年)的籌資比例為50∶3 954.2[10]。

其次，基本公共衛(wèi)生的保障體系只有面向供方的服務(wù)目錄，且服務(wù)補(bǔ)貼只有總額，沒有分項價格，同時沒有建立需方的支付目錄；與之相比，基本醫(yī)療則只有需方的三大支付目錄，收費明確，但沒有建立面向供方的醫(yī)療服務(wù)目錄，服務(wù)補(bǔ)貼全部并在需方支付目錄中，且收費不符合市場價值。兩者若能合并，必須完成“保障體系”邏輯設(shè)置的統(tǒng)一，建立面向供方和需方的雙目錄，有助于二者的共同優(yōu)化與改善供需雙方關(guān)系。

第三，基本公共衛(wèi)生如能回到基本醫(yī)療的上游，應(yīng)建立二者正向關(guān)聯(lián)的績效考核機(jī)制，具體表現(xiàn)在：基本公共衛(wèi)生在上游的完成率高低必定與下游的基本醫(yī)療經(jīng)費支出相關(guān)，如果能夠?qū)烧叩目己诉M(jìn)行邏輯一致地疊加，例如基本公共衛(wèi)生服務(wù)的完成率乘以基本醫(yī)療費用的結(jié)余率，則獎勵與懲罰效應(yīng)也將增強(qiáng)，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)完成率越高，基本醫(yī)療結(jié)余率也越高，則績效考核得分也越高，反之，則越低。該考核方式不僅能用于需方的單人和整體考核，還能用于單個病種的防治效果分析，如對糖尿病患者的隨訪與健康教育是否切實降低了患者的入院率；如對結(jié)核病的初篩、嚴(yán)查、嚴(yán)防、健康教育，是否切實降低了結(jié)核病的發(fā)病率等，這些都為衛(wèi)生工作的成效分析與后續(xù)工作重點的確定提供證據(jù)和依據(jù)。

第四，涉及具體操作層面，基本公共衛(wèi)生的收費標(biāo)準(zhǔn)要完成與基本醫(yī)療的統(tǒng)一與對接：由于當(dāng)下的基本公共衛(wèi)生工作尚處于摸索階段，加之基本醫(yī)療的供方服務(wù)價格出現(xiàn)市場偏離，完全可以考慮在同一機(jī)制內(nèi)建立二者的相對價格核定，也即對各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、邏輯一致的相對價格體系，如可以用工分代替，最終只需要解決一個標(biāo)準(zhǔn)工分等于多少人民幣的問題，且換算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)每年國家在衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入及當(dāng)年消費指數(shù)做相應(yīng)調(diào)整。

綜上所述，基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)特征具有同質(zhì)性，因此國家建立了以二者為基礎(chǔ)的基本衛(wèi)生保障體系。如何讓二者回歸同一體系，理順籌資、保障、服務(wù)、監(jiān)管四大體系，相互協(xié)作和制約，充分發(fā)揮上下游作用，是個“建機(jī)制”的問題。上述建議是解決問題的方向之一，真正讓政策落地的實施方案還需進(jìn)一步探索。但是無論如何，認(rèn)識到基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生的同質(zhì)性、并明確統(tǒng)籌與回歸同一體系的重要性也至關(guān)重要，它是后續(xù)深化改革的理論支撐和保障。

1 張雁靈.聯(lián)動跟進(jìn)主動適應(yīng)深入探索堅持特色——在軍隊駐京衛(wèi)生單位學(xué)習(xí)貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》座談會上的講話[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(4)：297-300.

2 趙紅，王小合，錢宇，等.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化評價指標(biāo)研究及實證分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(8)：565-570.

3 鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略(醫(yī)療保障卷)[M].北京：人民出版社，2011.

4 關(guān)靜，王虹，劉利群，等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——東、中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”服務(wù)開展情況[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(21)：1741-1743.

5 《人力資源管理》編輯部.結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點社會效益經(jīng)濟(jì)效益并重——王虎峰談建立驅(qū)動型醫(yī)院績效管理模式[J].人力資源管理，2010，5(11)：8-11.

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7 申曙光，馬穎穎.中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善[J].學(xué)海，2012，23(5)：83-89.

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10 上海市人力資源和社會保障局.上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法[EB/OL].http://www.12333sh.gov.cn/200912333/2009xxgk/zhxx/flfg/szfgz/200910/t20091022_1095425.shtml.