徐 栩，諸葛晶，陳 蔚，馬慧香，涂昌森，呂 帆

（溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院，浙江溫州325000）

●臨床教學(xué)

醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式改革的探索與實(shí)踐
——以白內(nèi)障手術(shù)虛擬與現(xiàn)實(shí)融合帶教模式為例

徐 栩，諸葛晶，陳 蔚，馬慧香，涂昌森，呂 帆*

（溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院，浙江溫州325000）

醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)模式的探索改革是目前醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容之一，近年虛擬教學(xué)的推廣，也為臨床技能教學(xué)增添了新的方式。那么，如何與現(xiàn)實(shí)教學(xué)方式融合更好地提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力具有積極的意義。有效的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式的構(gòu)建必須遵循高效性；以學(xué)生為主體，注重臨床思維能力培養(yǎng)；并充分保障實(shí)踐對象安全等原則。

醫(yī)學(xué)生；臨床技能；培訓(xùn)；虛擬與現(xiàn)實(shí)融合帶教模式

醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用型學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所培養(yǎng)的是熟練掌握一定的臨床技能能夠從事臨床診療工作的臨床醫(yī)師。所以，臨床技能培訓(xùn)是決定醫(yī)學(xué)教育成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。目前由于以下形勢的變化：（1）醫(yī)學(xué)生招生人數(shù)擴(kuò)大與教學(xué)固有資源有限之間的矛盾。（2）相關(guān)法律、法規(guī)如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等的施行，制約了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐學(xué)習(xí)機(jī)會，也加大了臨床技能培養(yǎng)的難度。（3）臨床技能培訓(xùn)具有特殊性，體現(xiàn)在實(shí)踐對象是患者本身，這和目前日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系和患者維護(hù)自身權(quán)利意識的增強(qiáng)之間的矛盾越來越凸顯。導(dǎo)致單純以患者為“實(shí)踐”對象的傳統(tǒng)教學(xué)方式越來越行不通。但是，醫(yī)學(xué)要發(fā)展，醫(yī)學(xué)生必須要掌握一定手術(shù)技能［2］。如何使臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生能夠盡快地掌握手術(shù)技巧，并最大保障患者的利益，是提高臨床手術(shù)技能培訓(xùn)教學(xué)效果一個(gè)值得思考的問題［3］。所以，我們以眼科小切口白內(nèi)障摘除手術(shù)技能培養(yǎng)為例，將虛擬教學(xué)方法和現(xiàn)實(shí)教學(xué)方法有機(jī)融合在手術(shù)技能培養(yǎng)的各個(gè)階段，建立了一個(gè)更合理、安全、高效臨床技能教學(xué)模式。

一、虛擬與現(xiàn)實(shí)融合的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式的構(gòu)建

1.虛擬與現(xiàn)實(shí)教學(xué)模式。（1）理論教學(xué)方法。內(nèi)容：一系列的理論講座：白內(nèi)障手術(shù)概述、切口制作、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。自編教材：詳細(xì)講述手術(shù)步驟、并發(fā)癥處理、預(yù)防等相關(guān)理論知識。（2）視頻教學(xué)方法。包括小切口白內(nèi)障摘除手術(shù)視頻和手術(shù)實(shí)時(shí)錄像系統(tǒng)。①小切口白內(nèi)障摘除手術(shù)（MSICS）視頻。內(nèi)容：由將完整的小切口白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)視頻按手術(shù)步驟分解為8個(gè)步驟。讓學(xué)生反復(fù)多次觀看手術(shù)視頻中所有步驟的操作技巧、關(guān)鍵點(diǎn)。使學(xué)生對手術(shù)有整體連續(xù)性的認(rèn)識。②手術(shù)實(shí)時(shí)錄像系統(tǒng)。置于手術(shù)顯微鏡上在手術(shù)中實(shí)時(shí)錄像并保存的多媒體系統(tǒng)，用于術(shù)后回顧分析發(fā)現(xiàn)問題。（3）動(dòng)物手術(shù)教學(xué)方法。內(nèi)容：由帶教老師對參加培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行顯微手術(shù)操作指導(dǎo)。分步由教師講解練習(xí)的難點(diǎn)，參加培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生跟隨教師示范在顯微鏡下操作。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可以讓醫(yī)學(xué)生體會到手術(shù)技巧及操作要領(lǐng)，養(yǎng)成嚴(yán)格遵循操作技術(shù)規(guī)范的良好手術(shù)習(xí)慣，為成功地過渡到人眼手術(shù)提供可靠保障。（4）手術(shù)室助手教學(xué)方法。參加培訓(xùn)的學(xué)生一開始就只做臨床眼科手術(shù)的助手，只有在動(dòng)物眼手術(shù)考核合格后，才允許自己動(dòng)手。最初的人眼手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師帶教完成，而后根據(jù)情況由分步放手，逐漸過渡到獨(dú)立完成整個(gè)手術(shù)。內(nèi)容：在帶教老師指導(dǎo)下分解步驟手術(shù)。按照由簡到繁、循序漸進(jìn)的方式，以復(fù)雜程度及安全性控制為原則，每一步經(jīng)教師評價(jià)合格后方能進(jìn)行下一步驟的培訓(xùn)，學(xué)員熟練掌握每一步驟后，才被允許按手術(shù)步驟順序連續(xù)完成白內(nèi)障手術(shù)全過程。

2.虛擬與現(xiàn)實(shí)教學(xué)模式相互交錯(cuò)融合。（1）第一階段。理論、視頻教學(xué)交錯(cuò)階段：在有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富老師的指導(dǎo)下，掌握相應(yīng)的理論知識并反復(fù)觀看視頻，做到人眼上的每一步驟都能非常熟悉并通過理論考核，合格后進(jìn)入動(dòng)物手術(shù)階段。（2）第二階段。動(dòng)物手術(shù)教學(xué)與理論、視頻教學(xué)交錯(cuò)階段：動(dòng)物眼手術(shù)分步練習(xí)，每一步手術(shù)前反復(fù)觀看手術(shù)步驟錄像，老師示范講解，再動(dòng)物眼練習(xí)并進(jìn)行手術(shù)實(shí)時(shí)錄像，分析不足并改正，考核合格后進(jìn)入下一階段。（3）第三階段。人眼學(xué)習(xí)、動(dòng)物手術(shù)、理論、視頻教學(xué)交錯(cuò)階段：每一步手術(shù)前反復(fù)觀看手術(shù)步驟錄像，人眼學(xué)習(xí)的每一步都在帶教老師一對一嚴(yán)格指導(dǎo)下學(xué)習(xí)，對不規(guī)范動(dòng)作及時(shí)制止。每次都進(jìn)行手術(shù)中實(shí)時(shí)錄像，術(shù)后觀看錄像分析不足之處，如何矯正？再回到動(dòng)物手術(shù)，學(xué)生在豬眼上模擬該不規(guī)范動(dòng)作及其后果，老師演示應(yīng)該如何處理。不規(guī)范動(dòng)作在動(dòng)物眼上有針對性矯正并考核合格后再在進(jìn)入人眼學(xué)習(xí)。如此反復(fù)，直至掌握所有手術(shù)步驟，完成完整的手術(shù)。

這種交錯(cuò)讓學(xué)生真正深刻體會到標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)動(dòng)作的重要性同時(shí)還學(xué)會處理并發(fā)癥的方法，培養(yǎng)了學(xué)生思考問題、解決問題的能力。保證了培訓(xùn)的質(zhì)量，從而達(dá)到高效、安全的目的。

3.手術(shù)技能培訓(xùn)流程。具體如下（見附圖）。

4.評估系統(tǒng)。（1）培養(yǎng)成功的指標(biāo)：能獨(dú)立順利完成手術(shù)，每一步驟都正確規(guī)范，得分在90分及以上。（2）效率的評估指標(biāo)：培養(yǎng)成功的時(shí)間、人眼學(xué)習(xí)的例數(shù)。（3）安全性評估指標(biāo)：手術(shù)完成的時(shí)間、程序的完整性、破囊的比率、內(nèi)皮的損傷。

二、手術(shù)虛擬與現(xiàn)實(shí)融合的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式的成效及啟示

手術(shù)虛擬與現(xiàn)實(shí)融合的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式，是我校推進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)改革的一次有益探索。眼科醫(yī)學(xué)生在培訓(xùn)結(jié)束后均能掌握小切口白內(nèi)障手術(shù)的系統(tǒng)理論知識和手術(shù)技巧，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，該模式還在一些國內(nèi)一些醫(yī)院產(chǎn)生了良好的輻射效應(yīng)，紛紛派醫(yī)生到我院培訓(xùn)，回去后即能順利大規(guī)模開展小切口白內(nèi)障手術(shù)。在實(shí)踐中，我們也深刻體會到，有效的醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)模式的構(gòu)建必須遵循以下原則：

1.以學(xué)生為主體，注重臨床思維能力培養(yǎng)的原則。主體教育論認(rèn)為，人的實(shí)踐活動(dòng)的主動(dòng)性，不僅構(gòu)成實(shí)踐主體的核心要素，而且還是個(gè)人能否承擔(dān)較復(fù)雜的、較高層次的實(shí)踐活動(dòng)的基本條件［4］。因此，以培養(yǎng)能夠從事臨床診療工作臨床醫(yī)師為目標(biāo)的臨床技能培訓(xùn)，應(yīng)將學(xué)生實(shí)踐主體性的生成和臨床思維能力的培養(yǎng)作為培養(yǎng)目標(biāo)指向之一。手術(shù)虛擬與現(xiàn)實(shí)融合的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式突破了傳統(tǒng)的僅有老師單向傳授某一項(xiàng)臨床技能而不重視臨床思維培養(yǎng)的弊端，而是以在臨床技能學(xué)習(xí)中不規(guī)范動(dòng)作及帶來的問題為核心，以學(xué)生為主體發(fā)現(xiàn)問題、提出問題。融合各種虛擬和現(xiàn)實(shí)的學(xué)習(xí)方法，老師從旁輔導(dǎo)，找出解決方案，在動(dòng)物眼的虛擬環(huán)境中模擬正確動(dòng)作并解決由錯(cuò)誤動(dòng)作帶來不良后果的問題。在新的模式下，學(xué)生不僅掌握了臨床技能而且還學(xué)到了如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的正確的臨床思維能力。

2.安全原則。手術(shù)虛擬與現(xiàn)實(shí)融合的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式改變了傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)中大部分技能在直接人體上獲得的弊端。新的模式在人體實(shí)踐前通過大量理論和視頻學(xué)習(xí)及動(dòng)物眼內(nèi)規(guī)范的手術(shù)技巧練習(xí)等虛擬的教學(xué)方法和嚴(yán)格的考核體系，為進(jìn)入人體學(xué)習(xí)階段的安全性提供了有力的保障。特別是在最后的人體學(xué)習(xí)階段：只要有不規(guī)范動(dòng)作，馬上停止，重新進(jìn)入虛擬的情景模式進(jìn)行矯正。解決了傳統(tǒng)模式中人體學(xué)習(xí)出現(xiàn)的問題必須直接在實(shí)踐對象上解決，給實(shí)踐對象帶來了一定的安全隱患的弊端。更重要的是在虛擬的情景下模擬不規(guī)范動(dòng)作所帶來的各種后果，并練習(xí)如何處理，使學(xué)生“知其然更知其所以然”。讓學(xué)生深刻理解了規(guī)范正確動(dòng)作的重要性和時(shí)時(shí)刻刻避免并發(fā)癥的警惕性以保障患者的安全。

3.高效原則。新的模式融合了虛擬與現(xiàn)實(shí)的資源，由虛擬的動(dòng)物模型學(xué)習(xí)替代大部分人體學(xué)習(xí)。動(dòng)物情景模擬具有材料充足，可反復(fù)多人練習(xí)，視頻教學(xué)具有生動(dòng)、形象、不受時(shí)間空間限制的優(yōu)點(diǎn)。將他們密切融合到人體學(xué)習(xí)過程中彌補(bǔ)了臨床資源不足的缺點(diǎn)，大大提高了學(xué)習(xí)效率，縮短了學(xué)習(xí)時(shí)間。

綜上所述，各種教學(xué)方法的有機(jī)融合有效體現(xiàn)了新的模式以學(xué)生為主體、高效、安全的特點(diǎn)。

［1］劉寧樸，劉熙樸，張惠蓉.關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)的思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（3）：104-106.

［2］馬 凱.住院醫(yī)師手術(shù)技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀分析［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011（2）：385-387.

［3］曾思明，李搖敏，李搖莉.眼科顯微手術(shù)技能培訓(xùn)模式探討［J］.國際眼科雜志，2012（7）：1370-1371.

［4］汪 丞，嚴(yán)文清，夏 力.師范生實(shí)踐能力培養(yǎng)模式改革的探索與實(shí)踐［J］.高等教育研究，2013（1）：70-75.

G642.0

A

1002-1701（2014）06-0084-02

2013-04

徐 栩，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼科白內(nèi)障臨床、教學(xué)和基礎(chǔ)。

國家精品課程建設(shè)項(xiàng)目眼科學(xué)項(xiàng)目資助（高教函2009-21號）；國家精品資源共享課建設(shè)項(xiàng)目眼科學(xué)項(xiàng)目資助（高教函2013-115號）。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1002-1701.2014.06.043