梁冬梅，李春海，羅興喜，鄭志玲

(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

創(chuàng)傷、手術及許多外科疾病均可能導致體內水電解質紊亂和酸堿平衡的失調，處理這些問題成為外科病人治療中一個重要的內容。因此，在《外科學》的理論大課、見習和實習教學中，水電解質紊亂和酸堿平衡失調這一章節(jié)具有重要地位。但是，這一章節(jié)也是公認的教與學的難點。見習是醫(yī)學生從理論學習階段到臨床實踐的橋梁，如何在見習中進行該章節(jié)的教學，使學生到了臨床實習階段甚至以后的工作中能靈活運用該章節(jié)的知識值得探討。TBL(Team-Based Learning)教學法是Larry K.Michaelsen提出的一種新型的教學模式，以團隊協(xié)作為基礎，老師講授與學生討論相結合[1]。我們在外科見習教學中，采用了TBL教學法講授水電解質紊亂和酸堿平衡失調，取得了較好的教學效果。

一、對象與方法

(一)對象。

54名學生為2009級臨床醫(yī)學五年制醫(yī)學生，大學四年級，已經(jīng)學習了基礎理論課和臨床課程，剛剛進入臨床見習階段。他們已經(jīng)在病理生理學、內科學和外科學的理論學習中學習了水電解質紊亂和酸堿平衡失調的內容，幾次教學均采用LBL(Lecture-Based Learning)教學法。其中男31人，女23人。

(二)教學實施方法。

上課采用集中授課方式進行。上課前提前3天通知學生預習水電解質紊亂和酸堿平衡失調的內容。上課當天，學生4-5人為一組，先進行10分鐘個人自學效果測試，測試為10道選擇題，內容覆蓋基礎理論和病例分析；再以同樣問題進行10分鐘的小組預習效果測試，老師根據(jù)作答情況進行反饋15分鐘。接下來進行課堂應用訓練，老師逐一揭示案例的病史、體格檢查和實驗室檢查三部分內容，每一部分設計2-3道問題，每道問題由團隊討論1-2分鐘，老師根據(jù)作答情況作簡單或詳細的解釋。設計的問題一步一步引導學生，訓練學生分析問題、解決問題的能力，初步培養(yǎng)學生的臨床思維。最后，進行同等難度的測試，同樣為10道選擇題。課后，設計了調查問卷，收集學生的反饋意見。

(三)統(tǒng)計學方法。

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析，各均數(shù)的比較采用t檢驗。

二、結 果

(一)測試結果的比較。

上課開始時個人自學效果測試最高分為100分，最低分為20分，平均分為59.8分。上課最后進行同等難度的測試，最高分為100分，最低分為0分，平均分為77.1分，明顯高于上課開始時的測試的平均分，兩次測試的平均分的差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

(二)課后的調查問卷結果。

在設計的調查問卷中，認為授課能有效指導理解和掌握知識的評分中，滿分為100分，80分以上占100%，90分以上占92.6%，100分占81.5%；認為授課能有效增強學習的興趣和能力的評分中，滿分為100分，80分以上占96.3%，90分以上占81.5%，100分占70.4%。

三、討 論

正常體液容量、滲透壓及電解質含量是機體正常代謝和各器官功能正常進行的基本保證。創(chuàng)傷、手術及許多外科疾病均可能導致體內水電解質紊亂和酸堿平衡的失調，處理這些問題成為外科病人治療中一個重要的內容。在外科見習教學開始的測試中發(fā)現(xiàn)，盡管已經(jīng)在病理生理學、內科學和外科學的理論學習中學習了相同的內容，學生對該部分內容仍然迷茫，測試的平均分只有59.8分。見習是醫(yī)學生從理論學習階段到臨床實踐的橋梁，在外科學的見習教學中教好水電解質紊亂和酸堿平衡失調這一章節(jié)具有重要意義。但這一章節(jié)的內容繁多，難以在一個單元的見習時間內讓學生對臨床病人進行病史采集、分析、討論和制定治療方案，而且臨床上很難找到針對每一部分內容的典型病例。顯然，見習教學需要嘗試新型的教學方法，才能使學生到了臨床實習階段甚至以后的工作中能靈活運用該章節(jié)的知識。

TBL教學法是Larry K.Michaelsen提出的一種新型的教學模式，以團隊協(xié)作為基礎，老師講授與學生討論相結合。TBL教學法的教學過程包括：課前學生自學→課堂個人自學測試→團隊預習效果測試(相同問題)→老師反饋→課堂應用訓練，老師提供問題，學生團隊討論后回答，老師作簡單或詳細講解→老師總結。TBL教學法提高了學生分析問題和解決問題的能力，學生變被動學習為主動學習，通過團隊討論，提高了團隊合作能力。在課堂應用訓練環(huán)節(jié)，老師可以設計有關基礎理論知識的問題，也可以設計有關臨床技能的問題，學生可以復習相關的基礎理論知識，又可以學習臨床實踐的問題，采用TBL教學法的教學成為基礎理論和臨床實踐的橋梁。在上課最后的測試的平均分明顯高于上課開始時的測試的平均分，說明采用TBL教學法可以取得較好的教學效果。

TBL教學法有優(yōu)點，也有缺點。與傳統(tǒng)的LBL相比較，由于課時所限，老師傳授內容相對較少，學生對一些較難理解知識的理解深度和廣度較差[2]。在課后的調查問卷中，有40.7%的學生認為需要增加理論講解。除此之外，TBL對學生的素質要求較高，要求學生有較強的自學能力，并且學生課前預習耗時較長，加重了學習負擔。課堂個人自學效果測試成績不是十分理想，平均分只有59.8分，可能與提前通知學生預習的時間較短有一定關系。

綜上所述，水電解質紊亂和酸堿平衡失調在外科教學中具有重要地位，見習教學是醫(yī)學生從理論學習階段到臨床實踐的橋梁，在外科見習教學中采用TBL教學法講授水電解質紊亂和酸堿平衡失調可以取得了較好的教學效果，能有效指導學生理解和掌握知識和有效增強學生學習的興趣，提高了學生分析問題和解決問題的能力。但這一章節(jié)涉及的基礎理論知識較多，在以后的教學中，還需要不斷探索，不斷改進教學方法，讓學生的分析問題能力、解決問題能力和臨床思維能力得到提高的同時能從深度和廣度上更好理解基礎理論知識。

[1]Larry K.Michaelsen,Dean X.Parmelee,Kathryn K.McMahon,et al.Team-Based Learning for Health Professions Education:A Guide to Using Small Groups for Improving Learning[M].1st ed.Sterling,Virginia:Stylus Publishing,2008.9-31.

[2]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學法在醫(yī)學教學中的綜合應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2011(5):100-102.