張昌軍 戴磊 王海峰

內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口雙鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折

張昌軍 戴磊 王海峰

目的探討并分析內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折的臨床療效。方法采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口, 外側(cè)應(yīng)用鎖定鋼板, 內(nèi)側(cè)應(yīng)用支持鋼板治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折患者19例, 按AO分型：C1型2例, C2型10例, C3型7例。結(jié)果14例獲得完整隨訪, 平均隨訪時(shí)間為14.4個(gè)月, 骨折均愈合, 愈合時(shí)間16～23周。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分: 優(yōu)5例, 良6例, 可3例, 優(yōu)良率為, 78.6%。結(jié)論采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口, 外側(cè)應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)支持鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折具有操作簡便、固定牢固、可早期活動(dòng)、骨折愈合快, 獲得良好的臨床效果。

鎖定；接骨板；股骨髁間骨折

股骨遠(yuǎn)端髁間C型骨折是一種嚴(yán)重的復(fù)雜骨折,波及關(guān)節(jié)面, 治療較為棘手, 非手術(shù)治療欠佳, 易發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥, 一般都采用手術(shù)治療, 內(nèi)固定方式不一, 療效不甚滿意［1］。本院對19例股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折患者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口切開復(fù)位, 外側(cè)鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定, 取得良好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年9月～2012年4月, 共收治19例股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折患者, 完整隨訪14例, 隨訪率73.7%, 其中男14例, 女5例：年齡24～76歲, 平均年齡45.5歲。受傷原因：車禍傷9例,高處墜落傷5例, 重物砸壓傷3例, 滑倒摔傷2例；受傷部位：左側(cè)8例, 右側(cè)11例。按AO骨折分型；C1型2例, C2型10例, C3型7例。閉合性骨折15 例, 開放性骨折4例；開放性骨折4例一期行清創(chuàng)縫合, 骨牽引制動(dòng)后10～14天傷口愈合, 無感染跡象后再行手術(shù)；閉合性骨折：受傷后6 h內(nèi)急診手術(shù)2 例, 余13例先行脛骨結(jié)節(jié)牽引, 5～7后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下, 仰臥位, 膝下墊高, 膝關(guān)節(jié)屈曲30°, 股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路, 切口起于脛骨結(jié)節(jié), 弧形經(jīng)股骨遠(yuǎn)端髁部的前1/3至股骨干的側(cè)中線, 切開皮膚、銳性分離皮下組織到髂脛束, 切開髂脛束、髕外支持帶及外側(cè)膝關(guān)節(jié)囊, 充分暴露股骨外髁及髁間, 沖洗并清理積血,探查關(guān)節(jié)腔交叉韌帶、內(nèi)半月板損傷情況, 并做相應(yīng)處理。內(nèi)側(cè)切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌與大收肌間隙分離,顯露股骨內(nèi)髁。經(jīng)內(nèi)外側(cè)切口顯露股骨髁及髁上骨折區(qū)后, 首先行股骨髁間骨折塊的復(fù)位, 多根克氏針臨時(shí)固定, 注意避開放置外側(cè)鋼板的區(qū)域, 使髁間骨折變成髁上骨折。然后行髁上骨折復(fù)位后, 多根克氏針交叉固定, 形成立體穩(wěn)定, 若髁間骨折塊粉碎、缺損, 失去支撐作用, 則盡量保留殘留的關(guān)節(jié)面, 恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整, 髁間骨缺損區(qū)取自體髂骨或人工骨填塞, 股骨外側(cè)肌下沿骨干置入長度合適的股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板, 盡量保留骨折周圍的軟組織血運(yùn), 骨折遠(yuǎn)端置入4～5枚鎖定螺釘, 近端鎖定螺釘3～4枚固定。從內(nèi)側(cè)切口中放置一塊輕微塑形的重建鋼板以增加骨折端的穩(wěn)定, 骨折遠(yuǎn)近端松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺釘固定, 沖洗, 留置負(fù)壓引流管, 逐層縫合關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素應(yīng)用3～5 d, 術(shù)后24～48 h拔除引流管, 常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵, 1周后采用CPM機(jī)鍛煉。活動(dòng)范圍從小到大．2～3周后屈膝活動(dòng)可達(dá)90°。術(shù)后每4周拍片1次, 10～12周持拐下地部分負(fù)重, 定期復(fù)查X線, 根據(jù)X線攝片上骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組19例, 其中14例獲得完整隨訪, 隨訪率73.7%, 隨訪時(shí)間為8～24個(gè)月, 平均14.4個(gè)月。定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況, 16～23周骨折完全愈合, 平均愈合時(shí)間為16.8周。膝關(guān)節(jié)功能按Lysholm評分［2］標(biāo)準(zhǔn)評估：優(yōu)5例(C1型2例, C2 型2例, C3型1例), 良6例(C2型5例, C3型1例), 可3例(均為C3型), 優(yōu)良率為78.6%。

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端髁間骨折的特點(diǎn) 股骨遠(yuǎn)端髁間骨折屬于高能量損傷, 骨折后多為粉碎性, 不穩(wěn)定性骨折, 伴有骨質(zhì)缺損, 骨折形態(tài)為T形或Y形骨折, 難以牢固固定, 骨折接近膝關(guān)節(jié)、波及關(guān)節(jié)面, 常引起關(guān)節(jié)囊韌帶損傷, 易影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 是最難治的骨折之一, 也是術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、粘連、感染、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因之一［3］。

3.2 手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇 股骨遠(yuǎn)端髁間骨折,無論是T形或Y形骨折, 均為多向移位, 骨折嚴(yán)重粉碎, 這給內(nèi)固定帶來了很多困難, 因此手術(shù)必須遵循基本原則和技術(shù), 只有達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn), 對這種棘手的骨折實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定才是合理的, ①關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；②內(nèi)固定足夠牢固而不需要外固定；③固定允許膝關(guān)節(jié)早期主動(dòng)活動(dòng)；④皮膚和軟組織適于承受大手術(shù)［4］。因此切口和內(nèi)固定方式的選擇尤為重要。

目前股骨髁上/髁間骨折的確定性治療和內(nèi)置物選擇有接骨板固定(95°髁接骨板、DCS、髁支撐接骨板)、順行髓內(nèi)釘、逆行髓內(nèi)釘、外固定支架和鎖定式內(nèi)固定架(LISS、鎖定式髁支撐接骨板)等,這些內(nèi)固定材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。95°髁鋼板手術(shù)操作技術(shù)要求比較高, 固定不牢, 易出現(xiàn)兩髁分離, 術(shù)后并發(fā)癥及功能障礙發(fā)生率高［4］, DCS操作復(fù)雜, 創(chuàng)傷大, 對合并有骨質(zhì)疏松或C2、C3 型骨折不適用［5］；髁支撐接骨板對于股骨髁部C型骨折均適用, 但具成角穩(wěn)定性差, 42%的患者術(shù)后會發(fā)生5°以上的內(nèi)翻畸形［6］。對于順行髓內(nèi)釘、逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定更接近生物學(xué)固定, 但使用主要限于關(guān)節(jié)外和簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 不適用于C3型骨折［5］, 鎖定鋼板系統(tǒng)是A0內(nèi)固定系統(tǒng)的一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定器械又被稱為鎖定式內(nèi)固定架, 鎖定股骨遠(yuǎn)端鎖定式內(nèi)固定架的應(yīng)用, 與角接骨板和逆行髓內(nèi)釘相比較, 鎖定式內(nèi)固定架的軸向疲勞負(fù)荷更高, 而遠(yuǎn)端固定失敗的比例較低, 對于股骨遠(yuǎn)端的多平面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、遠(yuǎn)端骨折塊較小的骨折和膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折尤其適合［6］。近年來, 外側(cè)鎖骨接骨板結(jié)合內(nèi)側(cè)鋼板治療股骨遠(yuǎn)端髁間C型骨折取得了滿意的臨床效果［7-9］。股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折由于骨折部位低, 多成T形或Y形骨折, 內(nèi)、外髁骨塊小、骨塊向后側(cè)移位明顯, 根據(jù)股骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn), 髁部關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)構(gòu)成三角形的三邊, 該三角形構(gòu)成穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu), 該部位的粉碎性骨折將導(dǎo)致三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)消失, 內(nèi)、外側(cè)柱失去支撐, 單純行外側(cè)柱固定, 可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定, 發(fā)生內(nèi)翻畸形［10］, 因此內(nèi)、外側(cè)鋼板聯(lián)合固定, 利用三角形的穩(wěn)定性有效地加強(qiáng)了骨折端內(nèi)、外側(cè)柱的穩(wěn)定性,堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定是膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的基礎(chǔ),利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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1674-9308(2014)01-0024-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.013

476000 商丘市第三人民醫(yī)院骨科