俞建臣 湯 可 趙亞群 王 永 高冬曉

顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后咀嚼功能損害危險因素分析*

俞建臣①*湯 可①趙亞群①王 永①高冬曉①

目的：總結(jié)因顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)后發(fā)生咀嚼功能損害的危險因素。方法：回顧性分析顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料，將患者性別、年齡、入院時GCS評分、顱骨缺損直徑、術(shù)前意識障礙時間、術(shù)后昏迷持續(xù)時間以及手術(shù)方式等列為影響因素，評估患者術(shù)后1個月時的咀嚼功能。通過卡方檢驗篩選術(shù)后發(fā)生咀嚼功能損害的危險因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析確定獨立危險因素。結(jié)果：患者1月時發(fā)生咀嚼功能損害96例(占46.60%)。非條件Logistic回歸多因素分析顯示，年齡為術(shù)后1月時發(fā)生咀嚼肌乏力的獨立危險因素，顱骨缺損直徑和顳肌帖覆為術(shù)后1月時發(fā)生咀嚼肌疼痛的獨立危險因素。結(jié)論：對于顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)患者，年齡≥40歲應(yīng)注意加強(qiáng)咀嚼功能鍛煉，減少手術(shù)創(chuàng)傷是避免咀嚼肌疼痛的重要因素。

顱腦外傷；去骨瓣減壓；顱骨缺損；危險因素；預(yù)后

俞建臣,男,(1970- ),碩士，副主任醫(yī)師。解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科，研究方向：顱內(nèi)腫瘤。

[First-author’s address]Department of Neurosurgery, The 309 Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Beijing 100091, China.

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，道路交通及建筑領(lǐng)域中顱腦外傷的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。由于顱腦外傷后顱內(nèi)血腫、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝等病理改變危及傷員生命[2]。開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)是控制顱內(nèi)壓力、解除腦疝及搶救生命的重要治療方法[3]。顳肌在咀嚼功能中發(fā)揮作用時顱蓋和肌肉之間的張力形成動態(tài)平衡[4]。去骨瓣減壓術(shù)涉及對顳肌的解剖操作，存在損傷咀嚼功能的機(jī)制。本研究通過總結(jié)顱腦外傷行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)患者的住院病歷，分析患者術(shù)后1月時發(fā)生咀嚼功能損害的危險因素，并探討相應(yīng)對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月至2013年2月解放軍第309醫(yī)院急診收治的197例顱腦外傷行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)的住院患者資料。其中，男性146例，女性51例，年齡17～51歲，平均年齡為(38.2±5.7)歲。所有患者中硬膜外血腫89例，硬膜下血腫73例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫35例。外傷史包括交通事故89例，高處墜落67例，重物砸傷33例，斗毆8例。術(shù)前意識障礙時間0.5～2 h，平均(1.43±0.23) h。入院時采用意識狀態(tài)的評估，即格拉斯哥昏迷記分(GCS)進(jìn)行顱腦損傷昏迷程度評分，8分以上者88例，3～8分109例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者全麻下采用額顳部骨瓣開顱，骨窗直徑＜7 cm120例，≥7 cm77例。骨窗緣懸吊硬膜，U形切開硬腦膜，清除血腫及壞死腦組織、徹底止血，血壓心律基本穩(wěn)定，腦組織腫脹明顯時，顳肌貼附于腦表面，在顱骨缺損邊緣縫合固定顳??；腦組織無明顯腫脹時縫合硬膜，留置硬膜下引流，縫合顳肌和頭皮切口各層。術(shù)后保持呼吸道通暢，給予脫水、止血、預(yù)防感染和對癥支持治療。硬膜下引流于術(shù)后第3 d拔除。

1.3 術(shù)后咀嚼功能評估

術(shù)后1月采用咀嚼肌乏力和(或)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估咀嚼功能[5]。評分時避免患者緊張。評分工具采用長100 mm標(biāo)尺，左側(cè)端點表示完全無咀嚼乏力和(或)疼痛，右側(cè)端點表示最大程度的咀嚼乏力和(或)疼痛?；颊吒鶕?jù)主觀感受在標(biāo)尺上標(biāo)記，記錄標(biāo)記點到左側(cè)端點的距離。測量距離＞10 mm判斷為咀嚼功能損害。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比(%)表示，通過Pearson卡方檢驗比較分析上述影響因素對患者術(shù)后發(fā)生咀嚼功能損害的影響，采用非條件Logistic回歸多因素分析進(jìn)一步確定造成術(shù)后1月時咀嚼功能損害的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后咀嚼功能評估情況

患者術(shù)后1～6 d神智清醒，平均(1.53±0.929)d，術(shù)后1月時咀嚼肌乏力和(或)疼痛視覺模擬評分顯示，發(fā)生咀嚼功能損害96例(占46.60%)，包括咀嚼肌乏力73例(占37.06%)，分值為(21.59±3.85)mm，咀嚼肌疼痛72例(占36.55%)，分值為(28.11±4.15)mm，其中同時合并咀嚼肌乏力和疼痛49例(占24.87%)。所有未發(fā)生咀嚼損害障礙的患者分值為0 mm。

2.2 術(shù)后咀嚼功能損害的危險因素分析

經(jīng)Pearson卡方檢驗分析，年齡、GCS評分、顱骨缺損直徑、術(shù)前和術(shù)后意識障礙時間、顳肌帖覆等因素對術(shù)后1月時發(fā)生咀嚼肌乏力的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義；GCS評分、顱骨缺損直徑、術(shù)前意識障礙時間和顳肌帖覆等因素對術(shù)后1月時發(fā)生咀嚼肌疼痛的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果分別見表1和表2。

非條件Logistic回歸多因素分析顯示年齡為術(shù)后1月時發(fā)生咀嚼肌乏力的獨立危險因素，顱骨缺損直徑和顳肌帖覆為術(shù)后1月時發(fā)生咀嚼肌疼痛的獨立危險因素，其結(jié)果見表3和表4。

表1 去骨瓣減壓術(shù)后咀嚼功能損害(咀嚼肌無力)的單影響因素分析[例(%)]

表2 去骨瓣減壓術(shù)后咀嚼功能損害(咀嚼肌疼痛)的單影響因素分析[例(%)]

表3 去骨瓣減壓術(shù)后咀嚼功能損害(咀嚼肌無力)的多因素回歸分析結(jié)果

表4 去骨瓣減壓術(shù)后咀嚼功能損害(咀嚼肌疼痛)的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

顱腦外傷后腦水腫和硬腦膜下血腫導(dǎo)致腦疝危及生命，開顱去骨瓣減壓術(shù)是迅速緩解顱內(nèi)高壓和解除腦疝的有效搶救措施[5]。術(shù)后患者在一定時間內(nèi)伴隨顱骨缺損，額顳部顱骨缺損引起顳肌附著處局部解剖改變。肌肉的形態(tài)和部位與其運動功能密切相關(guān)[6]，由于顳肌參與咀嚼功能形成，因此去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損存在引起咀嚼功能障礙的風(fēng)險。本研究中，顱腦外傷患者去骨瓣減壓術(shù)后1月時發(fā)生咀嚼功能損害96例(占46.60%)，發(fā)生率較高，因此有必要針對這一情況進(jìn)行相關(guān)因素研究，探討有助于降低該合并癥發(fā)生率的有效措施。

咀嚼肌乏力和(或)疼痛視覺模擬評分是評估咀嚼功能的有效主觀評價方法，分為乏力評價和疼痛評價兩部分[7-8]。額顳部去骨瓣減壓術(shù)中顳肌解剖造成的創(chuàng)面引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。Türker等[9]報道，咀嚼肌疼痛將顯著影響肌肉收縮力量導(dǎo)致咀嚼乏力。與此同時，去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損往往通過影響所附著顳肌的肌張力造成肌肉缺血缺氧進(jìn)而導(dǎo)致疼痛和乏力[10]。本組研究中發(fā)生咀嚼功能損害的96例患者包括咀嚼肌乏力73例(占37.06%)，咀嚼肌疼痛72例(占36.55%)，其中同時合并咀嚼肌乏力和疼痛49例(占24.87%)。

手術(shù)造成顳肌乏力的原因主要是顳肌代償能力不能及時適應(yīng)肌肉附著處局部解剖變化以及疼痛造成的咀嚼限制[8]。本研究探討的危險因素中，性別對術(shù)后咀嚼乏力的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，性別差異對顳肌代償能力未構(gòu)成顯著影響。文獻(xiàn)報道，肌肉代償能力隨年齡增長有下降趨勢[11]。本研究單因素和多因素分析均顯示，年齡≥40歲的患者易于發(fā)生術(shù)后咀嚼肌乏力，表明顳肌不能有效適應(yīng)術(shù)后顱骨缺損導(dǎo)致肌肉附著處的解剖改變，產(chǎn)生咀嚼肌乏力。因此，年齡≥40歲的患者去骨瓣減壓術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)咀嚼功能鍛煉。術(shù)前和術(shù)后意識障礙時間較長患者因停止咀嚼時間較長，導(dǎo)致咀嚼肌功能廢用性下降；GCS評分低的患者往往手術(shù)前后意識障礙持續(xù)時間較長；顱骨缺損的直徑影響到附著處顳肌的解剖改變范圍，進(jìn)而影響咀嚼功能；需要顳肌帖覆的患者往往顱內(nèi)損傷較重，手術(shù)去除顱骨瓣的直徑相應(yīng)較大；單因素分析顯示，上述因素與咀嚼肌乏力顯著相關(guān)，但多因素分析未顯示這些因素為咀嚼肌乏力的獨立危險因素?？紤]術(shù)后1月時是否發(fā)生咀嚼肌乏力主要取決于肌肉的代償能力，在1個月時良好的代償能力能夠有效消除上述創(chuàng)傷后解剖改變和肌肉廢用因素造成的影響。

顳肌發(fā)生疼痛的原因主要包括手術(shù)創(chuàng)傷造成的炎癥反應(yīng)和顱骨缺損影響顳肌張力造成的組織缺血缺氧[12]。顱骨缺損直徑大的患者手術(shù)造成顳肌創(chuàng)傷的直徑相應(yīng)增大，術(shù)后顱骨缺損凹陷對顳肌的應(yīng)力影響增大而導(dǎo)致疼痛發(fā)生。GCS評分低、術(shù)前意識障礙時間長以及需要顳肌帖覆的患者因顱內(nèi)病情較重需要充分減壓，顱骨缺損直徑增加。單因素分析顯示，上述因素與術(shù)后肌肉疼痛顯著相關(guān)，但多因素分析未顯示GCS評分低和術(shù)前意識障礙時間為咀嚼肌疼痛的獨立危險因素，在顱骨缺損直徑較小的情況下，上述因素未對咀嚼肌疼痛產(chǎn)生顯著影響。性別、年齡和術(shù)后昏迷持續(xù)時間并未直接影響到手術(shù)創(chuàng)傷，因而未顯著影響術(shù)后肌肉疼痛。多因素分析顯示，顱骨缺損直徑和顳肌帖覆為術(shù)后咀嚼肌疼痛的獨立危險因素；顱骨缺損直徑與手術(shù)創(chuàng)傷大小直接相關(guān)。在急診去骨減壓術(shù)中對不需要顳肌帖覆的患者，僅在顳肌下解剖顳肌而對去骨減壓術(shù)中需要顳肌帖覆的患者，顳肌解剖包括顳肌與皮膚、顱骨接觸的內(nèi)外兩面，因此手術(shù)創(chuàng)傷相應(yīng)增加。

綜上所述，對于顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)年齡≥40歲的患者，應(yīng)注意加強(qiáng)咀嚼功能鍛煉，減少手術(shù)創(chuàng)傷是避免咀嚼肌疼痛的重要因素。本研究屬于單中心的回顧性研究，存在樣本量的影響和一定程度的偏倚。因此，在預(yù)防去骨瓣減壓術(shù)后咀嚼功能損害的具體措施方面還需要進(jìn)一步開展前瞻性、多中心的隨機(jī)對照研究。

[1]汪文國,李剛,程勇,等.外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫臨床特點及救治體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2011,16(6):377-378．

[2]莫貽敏,秦坤明,楊朝華.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2009, 9(9):985-993．

[3]祝斐,黃新,王來興.影響早期開顱去骨瓣減壓術(shù)治療急性顱腦損傷致半球腦腫脹預(yù)后的因素分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(6):336-338．

[4]俞建臣,趙亞群,王永,等.巨大垂體腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏的危險因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(6):1128-1130.

[5]Yoshida E,Lobbezoo F,Fueki K,et al.Effects of delayed-onset muscle soreness on masticatory function[J].Eur J Oral Sci,2012,120(6):526-530.

[6]陳煉,呂超.重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(2):106-109.

[7]Tsai CY,Lin YC,Su B,et al.Masseter muscle fibre changes following reduction of masticatory function[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2012, 41(3):394-399.

[8]Gregory NS,Harris AL,Robinson CR,et al.An overview of animal models of pain:disease models and outcome measures[J].J Pain,2013,14(11):1255-1269.

[9]Türker KS,Koutris M,Sümer NC,et al.Provocation of delayed-onset muscle soreness in the human jaw-closing muscles[J].Arch Oral Biol,2010,55(9): 621-626.

[10]Tantawi D,Armonda R,Valerio I,et al.Management of decompressive craniectomy defects:modern military treatment strategies[J].J Craniofac Surg,2012,23(7 Suppl 1):2042-2045.

[11]Ma SY,Whittle T,Descallar J,et al.Association between resting jaw muscle electromyographic activity and mandibular advancement splint outcome in patients with obstructive sleep apnea[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop,2013,144(3): 357-367.

[12]Honeybul S,Ho KM.Long-term complications of decompressive craniectomy for head injury[J].J Neurotrauma,2011,28(6):929-935.

Risk factors of masticatory dysfunction for patients with traumatic brain injury undergoingdecompressive craniotomy

/YU Jian-chen, TANG Ke, ZHAO Ya-qun, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):19-22.

Objective:To summarize the clinical parameters of patients with traumatic brain injury undergoing decompressive craniotomy and evaluate risk factors of postoperative injury of masticatory function.Methods:The clinical data of patients with traumatic brain injury undergoing decompressive craniotomy in our institution were analyzed retrospectively, of which Gender, age, GCS score on admission, diameter of defect, preoperative and postoperative duration of consciousness disorders, and surgical approach were analyzed as influencing factors. Masticatory function at one month after decompressive craniotomy was evaluated. The chi-square test was employed to select risk factors for masticatory dysfunction. Non-condition logistic regression analysis was employed to define the independent risk factors.Results:There were 96 cases (46.60%) with masticatory dysfunction at one month postoperative. The mon-condition logistic regression analysis showed that age was independent risk factor of masticatory muscle fatigue, diameter of defect and temporalis muscle patching were independent risk factors of masticatory muscle pain.Conclusion:Attention should be paid to patients with age ≥40 to enhance masticatory functional exercise postoperatively. Reduction of surgical trauma is essential to avoid muscle pain.

Traumatic brain injury; Decompressive craniotomy; Calvarial defects; Risk factors; Prognosis

1672-8270(2014)12-0019-04

R651.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.007

2014-03-25

解放軍309醫(yī)院院立面上課題(2013MS-008)“計算機(jī)頸靜脈孔區(qū)微創(chuàng)解剖路徑建模和三維構(gòu)筑量化關(guān)系研究”

①解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100091

*通訊作者：yjcyjc123@163.com