孫會(huì)蘭

肇源縣人民醫(yī)院，黑龍江 肇源 166500

臨床觀察■疾病預(yù)后和康復(fù)

持續(xù)性枕后位臨床預(yù)防及治療

孫會(huì)蘭

肇源縣人民醫(yī)院，黑龍江 肇源 166500

目的觀察持續(xù)性枕后位的臨床處理方法效果。方法選擇經(jīng)B超檢查證實(shí)為枕后位的產(chǎn)婦30例生產(chǎn)時(shí)處理方法進(jìn)行分析。結(jié)果糾正成功20例，經(jīng)陰道分娩24例，自然分娩22例，產(chǎn)鉗助娩4例（其中3例宮縮乏力，1例巨大兒），剖宮產(chǎn)4例。結(jié)論應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程的不同階段、頭盆關(guān)系和胎兒情況而采用不同的方法。

持續(xù)性枕后位；徒手矯正；分娩

臨床上通常指以枕后位經(jīng)陰道娩出或于產(chǎn)程中途停滯的狀態(tài)稱為持續(xù)性枕后位。如果診斷正確，處理洽當(dāng)，多數(shù)結(jié)局良好。否則亦可造成母嬰嚴(yán)重?fù)p傷［1］。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程的不同階段、頭盆關(guān)系和胎兒情況而采用不同的方法，其目標(biāo)首先為爭(zhēng)取陰道順利自娩，其次為安全的陰道助產(chǎn)，有困難者適時(shí)剖宮產(chǎn)。選取臨床2013年1月～2014年6月分欩中發(fā)生持續(xù)性枕后位患者30例臨床處理方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取收治的分娩中選擇產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后出現(xiàn)持續(xù)性枕后位30例，初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。孕婦年齡22～40歲，平均26歲；宮口開大3～5 cm者11例，6～8 cm者17例，8～10 cm者2例。進(jìn)入活躍期后行陰道檢查，診斷為持續(xù)性枕后位。

1.2 肛查

當(dāng)宮口開大3～5 cm時(shí)，矢狀縫與骨盆的前后徑幾乎一致，感到盆腔后部空虛，若大囟門在恥骨弓左或右下方，為右枕后或左枕后位。

1.3 方法

1.3.1 等候或爭(zhēng)取陰道自娩 臨產(chǎn)初期發(fā)現(xiàn)為枕后位，若骨盆寬敞，產(chǎn)力好，多可順利旋轉(zhuǎn)自娩。在產(chǎn)程的活躍期（宮口開大2～3 cm至開全前）發(fā)現(xiàn)進(jìn)展緩慢，檢查為枕后位，胎膜未破，可予人工破膜后觀察1～2 h，產(chǎn)程多可順利進(jìn)展而自轉(zhuǎn)為枕前位。

1.3.2 手轉(zhuǎn)胎頭 若產(chǎn)程停滯時(shí)檢查為枕后位，且胎膜已破，或經(jīng)以上破膜處理后仍無進(jìn)展，酌情加強(qiáng)宮縮或促進(jìn)宮口擴(kuò)張等措施皆無效時(shí)，經(jīng)復(fù)查無頭盆不稱，胎心良好，宮口開大5 cm以上，可考慮手轉(zhuǎn)胎頭。若宮口開全，雙頂已達(dá)棘下者可即行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。注意手轉(zhuǎn)胎頭時(shí)不可用力擠捏顱骨頂蓋，而應(yīng)將手深入緊貼胎耳前方骨質(zhì)致密厚實(shí)處向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，以減輕顱腦損傷。轉(zhuǎn)胎頭時(shí)由助手經(jīng)腹部幫助胎體向同一方向旋轉(zhuǎn)，可提高成功率，并減輕胎頭受力強(qiáng)度，亦有助于轉(zhuǎn)成功后保持枕前位。手轉(zhuǎn)胎頭后若宮口未開全，可用兩指扶住胎頭位置，于宮縮時(shí)胎頭下降固定，然后等候?qū)m口開全分娩。

1.3.3 產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭 宮口開全，胎頭已入盆（雙頂達(dá)棘下），骨盆正常，但宮縮乏力，亦可由熟練者操作產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭和牽引。

1.3.4 枕后位娩出 少數(shù)持續(xù)性枕后位者可以順利經(jīng)陰道以枕后位自行娩出。由于每次產(chǎn)力使胎頭沖擊會(huì)陰的力量大于枕前位，故應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰或行充分的會(huì)陰切開。對(duì)于胎頭已達(dá)盆底，宮口開全，但產(chǎn)程停滯或二程延長(zhǎng)，估計(jì)徒手或產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)困難，而骨盆中下腔無狹窄者，可用產(chǎn)鉗直接經(jīng)枕后位助產(chǎn)。但應(yīng)做一個(gè)足夠大的會(huì)陰中側(cè)切，這時(shí)最好能用比會(huì)陰阻滯更完善的麻醉。因此時(shí)胎頭呈半仰伸狀態(tài)，故產(chǎn)鉗兩葉應(yīng)置于枕頦徑的兩側(cè)，牽引時(shí)取平直方向。若遇胎頭塑形嚴(yán)重，陰道口雖可見胎頭，雙頂仍在棘上，不宜強(qiáng)行牽引，而應(yīng)即行剖宮產(chǎn)。

1.3.5 胎頭吸引器的使用 持續(xù)性枕后位者因阻力及需旋轉(zhuǎn)的角度大，且易吸住大囟門，對(duì)胎兒的損傷大，且不易成功，故一般不主張使用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)或牽引。

1.3.6 剖宮產(chǎn) 持續(xù)性枕后位遇下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 異常表現(xiàn)

產(chǎn)程中發(fā)生宮頸水腫2例，繼發(fā)性宮縮乏力9例，胎膜早破11例，尿潴留，血尿1例。

2.2 治療結(jié)果

糾正成功20例，經(jīng)陰道分娩24例，自然分娩22例，產(chǎn)鉗助娩4例（其中3例宮縮乏力，1例巨大兒），糾正失敗行剖宮產(chǎn)4例。從旋轉(zhuǎn)到分娩平均為51 min。

3 討論

引起持續(xù)性枕后位的病因與持續(xù)性枕橫位相同。枕后位時(shí)，胎頭矢狀縫與骨盆橫徑交角＞15°。臨產(chǎn)時(shí)胎頭持枕后位者占20%～30%，其中50%～70%在產(chǎn)程中自然轉(zhuǎn)成枕前位，持續(xù)性枕后位占5%～10%。凡能引起持續(xù)性枕橫位的因素均能引起持續(xù)性枕后位。漏斗形骨盆因骨盆的前半部小，而后半部大，產(chǎn)程中常導(dǎo)致持續(xù)性枕后位，臨產(chǎn)后胎頭相對(duì)較大的枕部易轉(zhuǎn)至骨盆的后半部，矢狀縫與骨盆斜徑一致，以右斜徑為多［2］。枕后位時(shí)胎兒脊柱與母體腰椎重疊，胎頭枕部隨骶骨后彎而呈仰伸狀態(tài)，使先露部以較長(zhǎng)的枕額徑代替較短的枕下前囟徑旋轉(zhuǎn)下降，使阻力更加增大，易導(dǎo)致難產(chǎn)。

持續(xù)性枕后位如無頭盆不稱，且產(chǎn)力正常者，部分枕后位可向前旋轉(zhuǎn)135°，成枕前位自然分娩，胎關(guān)亦可向后旋轉(zhuǎn)45°成正枕后位，若位兒不大，產(chǎn)力好，無頭盆不往外流亦可經(jīng)陰道娩出。根據(jù)胎頭俯屈的程度，正枕后位有兩種分娩轉(zhuǎn)機(jī)：胎頭俯屈較好者，胎頭下降至盆底，胎枕在骶骨前方，大囟門在恥骨弓下，以大囟門為支點(diǎn)，使頂部枕部自會(huì)陰娩出，繼而胎頭仰伸，額面部隨之由恥骨聯(lián)合下方娩出。胎頭俯屈不良者胎頭額部先露于恥骨聯(lián)合下方，漸漸娩出鼻根部，并以鼻根部作為支點(diǎn)，胎頭俯屈娩出大囟門、頂部枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩出鼻、口及頦部，胎頭全部娩出，此過程較困難，常須產(chǎn)鉗助產(chǎn)。如有頭盆不稱或產(chǎn)力仍不佳者，則須剖宮產(chǎn)分娩。

排除頭盆不稱，方法是行陰道檢查，了解骨盆各徑線有無異常，胎兒是否過大，軟產(chǎn)道有無異常，排除以上情況可以試產(chǎn)。應(yīng)檢查腹部恥骨聯(lián)合上方，胎頭入盆情況，如仍可觸及胎頭，說明胎頭入盆不深，應(yīng)行陰道檢查：注意雙頂徑居骨盆何平面，若雙頂徑在+2以下，可用手轉(zhuǎn)胎頭成枕前位（方法參見持續(xù)性枕橫位），如產(chǎn)力好可自然分娩。如仍有困難，可借助Kielland產(chǎn)鉗助產(chǎn)；若向前旋轉(zhuǎn)困難，可轉(zhuǎn)成正枕后位，再用產(chǎn)鉗助產(chǎn)［3］。不宜使用胎頭吸引器助產(chǎn)。正枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)，會(huì)陰切口應(yīng)足夠大，同時(shí)助手保護(hù)會(huì)陰要小心，與術(shù)者密切配合，防止會(huì)陰裂傷。若雙頂徑在中平面以上，胎頭產(chǎn)瘤較大，較長(zhǎng)，說明胎頭下降受阻，應(yīng)果斷決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止分娩。

［1］ 凌蘿達(dá)，顧美禮.難產(chǎn)［M］.2版.重慶：重慶出版社，2001：287-321.

［2］ 劉淑蕓，劉洴.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常的處理及臨床意義［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（8）：462-464.

［3］ 姜鳳君.徒手旋轉(zhuǎn)持續(xù)性枕后位100例分析［J］. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2007，9（15）：60.

Clinical Precaution and Treatment of Persistent Occipitoposterior Position

SUN Huilan People’s Hospital in Zhaoyuan County，Zhaoyuan Heilongjiang 166500，China

ObjectiveThe effect of clinical treatment methods of persistent occipitopsterior position to be investigated.MethodsMaking an analysis of treatment methods data selected from 30 cases of patients with persistent occipitoposterior position confirmed by ultrasonography.ResultsOf all cases，20 cases are rectified and 24 cases are vaginal delivery and 22 cases are natural childbirth，4 childbirth cases are assisted by forceps（3 cases are uterine inertia，one is giant baby），4 cases are taken as cesarean section.ConclusionIt is suggested that different treatment methods be applied based on different phrases during pregnancy，the position of the baby’s head and the fetus state.

Persistent occipitoposterior position，Rectify by hand，Childbirth

R714.44

B

1674-9316（2014）21-0053-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.033