韓 玲 王笑英 干泳華

(吉林省人民醫(yī)院干四科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

全國(guó)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)信息顯示，老年病患特別是高齡老年病患是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)尤其是醫(yī)院獲得真菌性肺炎(HAFP)的最易感染人群之一，而高齡老年病患醫(yī)院獲得真菌性肺炎的發(fā)生幾率常年高居各年齡段各類病原菌感染率的首位〔1，2〕。究其原因，高齡老年病患合并至少2種及以上的基礎(chǔ)性疾病是普遍狀況。另外，高齡老年人的自主行為能力和自身的免疫力相對(duì)更低，大多有長(zhǎng)期大量使用各種廣譜抗生素類藥物的經(jīng)歷。加之高齡老年病患的入院治療時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，從而更易誘發(fā)交叉感染和重復(fù)感染。這些導(dǎo)致高齡老年病患HAFP的發(fā)病率和病死率一直居高難下，當(dāng)務(wù)之急是突破該病癥早期確診的諸多制約。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2009年3月到2013年3月我院住院期間發(fā)生HAP 256例，其中高齡病患59例，男55例，女4例。上述病患的年齡80～95歲，平均86.7歲。住院天數(shù)6～60 d，平均(18.5±8.5)d。

1.2研究方法

1.2.1痰液培養(yǎng) 通過(guò)深部痰液微生物學(xué)檢查方法，對(duì)上述高齡老年病患實(shí)施不少于3次的連續(xù)檢查。主要方法是以上述病患在晨早漱口之后深咳的第一口痰液或下呼吸道分泌物作為最基本的檢驗(yàn)標(biāo)本，篩選痰液的主要標(biāo)準(zhǔn)是不多于10個(gè)的痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞、不少于25個(gè)的低倍視野和白細(xì)胞、不高于2.5倍的白細(xì)胞與低倍視野或鱗狀上皮細(xì)胞的對(duì)比數(shù)量；對(duì)上述病患當(dāng)中的免疫抑制及粒細(xì)胞匱乏者，若其柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞共同存在，則不嚴(yán)格控制白細(xì)胞的數(shù)量。如果送檢痰液的涂片鏡檢查能夠見(jiàn)到真菌菌絲及孢子，其痰液培養(yǎng)結(jié)果明確提示該種真菌呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的狀態(tài)，則判定該例痰液培養(yǎng)標(biāo)本為真菌陽(yáng)性〔3〕。

1.2.2確診依據(jù) 病患同時(shí)具有下述四種臨床表現(xiàn)，且抗真菌治療效果良好：(1)上述病患在入院48 h以后，在診治其原發(fā)病的過(guò)程當(dāng)中，發(fā)生咳嗽、發(fā)熱、喘息、咳痰、原有呼吸系統(tǒng)感染癥狀加重等臨床表現(xiàn)，病患的單側(cè)或兩側(cè)肺野能夠聽(tīng)診到濕羅音或哮鳴音，白細(xì)胞的數(shù)量明顯增多；(2)病患合并具有至少2種及以上的基礎(chǔ)性疾病，或其對(duì)廣譜抗生素類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑類藥物等有長(zhǎng)期大量使用的經(jīng)歷；(3)胸部X線片與CT檢查的結(jié)果提示，病患的肺部有片狀陰影或團(tuán)絮狀陰影且其肺部紋理有增粗跡象；(4)通過(guò)深部痰液涂片鏡檢能夠見(jiàn)到真菌菌絲及孢子，且不少于2次的不間斷的痰液培養(yǎng)結(jié)果均提示為同一種類真菌〔4，5〕。

1.2.3診治方案 針對(duì)痰液培養(yǎng)結(jié)果為真菌陽(yáng)性者和混合性細(xì)菌感染者分別采取對(duì)應(yīng)性的診治方案。其中，前一類病患的首選藥物是氟康唑(大連輝瑞制藥有限公司)，0.2 g，日1次靜點(diǎn)，首劑加倍；針對(duì)氟康唑耐藥的真菌感染選用兩性霉素B(上海新先鋒制藥有限公司)，0.02～0.1 mg/kg，日1次靜點(diǎn)，隔日增加5 mg，直到增加至0.6～0.7 mg/kg體重維持治療，最高劑量1.5～3.0 g/d。后一類病患則以痰液培養(yǎng)結(jié)果為基本的診治依據(jù)，主要是對(duì)應(yīng)選擇合適的敏感抗細(xì)菌類藥物。

1.2.4判定療效 治愈：病患的呼吸道癥狀及肺部陰影已消失且體溫保持正常，其痰液培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陰性以及外周血白細(xì)胞處于正常水平。好轉(zhuǎn)：病患的呼吸道癥狀及肺部陰影有所減輕且體溫趨于正常，其痰液培養(yǎng)結(jié)果提示為陰性。無(wú)效甚至病死：病患的呼吸道癥狀及肺部陰影沒(méi)有減輕甚至有所加劇且體溫持續(xù)升高直至危及生命，痰液培養(yǎng)結(jié)果提示為陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.01軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1痰液培養(yǎng)真菌檢出結(jié)果 白色假絲酵母菌者(35例，59.3%)與光滑假絲酵母菌者(9例，15.3%)占據(jù)其中的前兩位，兩者比較χ2=119.50，P<0.01。除此之外，依次為熱帶假絲酵母菌者(8例，13.6%)、近平滑假絲酵母菌者(4例，6.8%)和克柔假絲酵母菌者(3例，5.0%)。

2.2胸部X線片與CT檢查結(jié)果 針對(duì)上述病變情況，胸部X線片與CT檢查顯然不具有特異性。其中，斑片狀陰影者(39例，66.1%)與團(tuán)絮狀陰影者(22例，37.3%)占據(jù)前兩位，此后依次為團(tuán)塊狀陰影者(10例，16.9%)、胸腔積液者(9例，15.3%)和空洞形成者(2例，3.4%)。

2.3合并具有基礎(chǔ)性疾病情況 在上述病例當(dāng)中，同時(shí)合并具有3種及以上基礎(chǔ)性疾病的患者為絕大多數(shù)(55例，93.2%)。其中，冠心病(59例，100%)與慢性阻塞性肺病(49例，83.1%)占據(jù)前兩位，此后依次為2型糖尿病(32例，54.2%)、惡性腫瘤(27例，45.8%)、腦卒中(11例，18.6%)、癡呆(5例，8.5%)和帕金森病(2例，3.4%)。

2.4臨床表現(xiàn)及相關(guān)診治方案 高齡老年病患在入院3～4 w(29例，49.2%)和5～6 w(16例，27.1%)之后發(fā)生HAFP的發(fā)生率相對(duì)最高，此后依次是1～2 w者(10例，16.9%)和7～8 w者(4例，6.8%)。上述病例無(wú)1例外地有咳嗽和咳痰等臨床表現(xiàn)，聽(tīng)診其肺部均有干濕性啰音。其中，咯乳白色黏液絲痰者最多(49例，83.1%)，發(fā)熱患者不在少數(shù)(47例，79.7%)，還有并發(fā)呼吸衰竭(11例，18.6%)。這些高齡老年病患均有過(guò)抗生素類藥物治療史，其中的大多數(shù)患者有使用2種及以上廣譜抗生素類藥物(53例，89.8%)的經(jīng)歷，主要涉及碳青霉烯類、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、硝唑類等六大類藥物。在使用第三代頭孢菌素類藥物，或是第三代頭孢菌素類藥物以及左氧氟沙星類藥物，或是第三代頭孢菌素類藥物以及阿奇霉素類藥物之后，發(fā)生醫(yī)院獲得真菌性肺炎的高齡老年病患最多(33例，55.9%)。

2.5預(yù)后以及轉(zhuǎn)歸 治愈22例(37.3%)，好轉(zhuǎn)27例(45.8%)，合計(jì)治愈好轉(zhuǎn)率為83.1%。另外，病死者10例(16.9%)，其死因以呼吸衰竭和心力衰竭為最多。上述高齡老年HAFP患者使用氟康唑或兩性霉素B實(shí)施治療后，肝功能和腎功能沒(méi)用明顯變化。

3 討 論

老年病患特別是高齡老年病患HAFP屬于國(guó)際公認(rèn)的比較嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)其實(shí)施早期診治的有效方法一直缺乏，致使該類病患的病死率始終居高不下。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，高齡老年病患發(fā)生HAFP沒(méi)有特異性，其病況容易掩蓋在原發(fā)性疾病當(dāng)中。本文顯示，具有以下?tīng)顩r者極易感染院內(nèi)真菌性肺炎：(1)高齡老年病患(80歲及以上)，其合并具有2種及以上的基礎(chǔ)性疾病且自身的免疫力極低；(2)入院診治時(shí)間相對(duì)很長(zhǎng)，HAFP的發(fā)生率由此顯著增加；(3)長(zhǎng)期大量使用第三代頭孢菌素類等廣譜抗生素類藥物，致使其體內(nèi)菌群嚴(yán)重失調(diào)而易于誘發(fā)真菌大量繁衍；(4)不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素類藥物，致使其機(jī)體代謝功能等陷入紊亂狀態(tài)，從而為真菌的迅速侵入和大量繁衍創(chuàng)造有利環(huán)境；(5)營(yíng)養(yǎng)不良及伴有貧血癥狀、低蛋白血癥狀、癌癥癥狀等。

上述病例的臨床資料顯示，高齡老年病患一旦被確認(rèn)發(fā)生HAFP后，對(duì)其進(jìn)行有效的早期診治就尤為重要。由于老年及高齡老年群體的體質(zhì)等各方面原因所限以及抗真菌類藥物的較多不良反應(yīng)報(bào)告，高齡老年病患發(fā)生HAFP后之所以病死率居高不下，與多器官功能不全綜合征的發(fā)生率顯著上升不無(wú)關(guān)系。因此，對(duì)上述病患應(yīng)當(dāng)盡早使用抗真菌藥物，避免由感染誘發(fā)的多器官衰竭。上述治療白色念珠菌首選氟康唑，對(duì)氟康唑不敏感或耐藥的真菌選擇兩性霉素B。當(dāng)病患的肺部病灶已經(jīng)基本吸收后，即停止繼續(xù)用藥。對(duì)部分發(fā)生合并性細(xì)菌感染的高齡老年病患，需要實(shí)施有效的抗細(xì)菌治療。在診治的過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)對(duì)上述病患的血常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應(yīng)蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以便確認(rèn)用藥情況及判定療效。

如果在臨床當(dāng)中發(fā)現(xiàn)患者的病情表現(xiàn)與一般性的細(xì)菌感染者有所差異，其不僅有長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素類藥物的歷史，而且該病患在使用此類藥物后病情繼續(xù)惡化，那么該病患肺部極有可能已經(jīng)發(fā)生真菌性感染〔6〕。對(duì)此，除做痰液培養(yǎng)、G試驗(yàn)以外，可以先期適當(dāng)使用氟康唑予以觀察性治療。期間，對(duì)該病患合并具有的多種基礎(chǔ)性疾病決不能放松治療，同時(shí)督促其注意改善自身的營(yíng)養(yǎng)狀況和提高自己的免疫能力。

毫無(wú)疑問(wèn)，應(yīng)當(dāng)對(duì)高齡老年病患HAFP這一病發(fā)率和病死率均相對(duì)較高的頑癥予以足夠充分重視。當(dāng)務(wù)之急是突破對(duì)該病癥實(shí)施有效的早期診治的瓶頸制約，其中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是對(duì)高齡老年病患的基礎(chǔ)性疾病及由此可能誘發(fā)其發(fā)生HAFP的諸多因素予以全面有效控制。另外，大量減少并最終杜絕我國(guó)高齡老年病患習(xí)慣性和不規(guī)范使用廣譜抗生素類藥物與糖皮質(zhì)激素類藥物等不良做法，同時(shí)督促各方面力量及高齡老年人更加注重改善自身的營(yíng)養(yǎng)狀況和提高自己的免疫能力，從而減少HAFP的發(fā)生率。

4 參考文獻(xiàn)

1孫曉紅，賀 丹，張艷華.臨床假絲酵母感染的檢測(cè)及流行病學(xué)分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009;36(22)：4303.

2Lovber B. Update in infectious diseases〔J〕.Ann Intern Med，2004;141(11)：875-81.

3施 毅.肺部真菌感染的診治進(jìn)展〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007;27(1)：8-11.

4中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001;81(5)：314-20.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007;30(11)：821-34.

6梁 朋.抗生素與呼吸科老年患者繼發(fā)肺部真菌感染分析〔J〕.華夏醫(yī)學(xué)，2008;21(2)：237-9.