王兆龍，張養(yǎng)民

西安市中心醫(yī)院輸血科，陜西 西安 710000

近年來，隨著廣譜抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素在臨床上的廣泛使用，各種導(dǎo)管介入裝置、導(dǎo)管插管、放化療、器官移植等醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用增多，以及免疫缺陷綜合癥、糖尿病及醫(yī)院內(nèi)老年人群的增多，引起免疫功能低下人群比例增高，機(jī)會性深部真菌感染率和病死率明顯增加，而各種所有真菌感染類型中假絲酵母菌占最主要的一類[1]。隨著抗真菌藥物大量應(yīng)用于臨床，各種假絲酵母菌的構(gòu)成比在發(fā)生變化，假絲酵母菌對抗真菌藥物的耐藥率有所增加，有文獻(xiàn)指出，假絲酵母菌的類型不同，其抗真菌藥物的敏感性也存在較大差異[2]。因此，有必要對醫(yī)院假絲酵母菌感染分布和耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，以便給臨床更合理治療假絲酵母菌提供依據(jù)。本文對我院2015年1月至2019年12月所有住院病人和門診病人標(biāo)本中分離的1634 株假絲酵母菌感染及耐藥狀況進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床合理使用抗真菌藥物，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源與鑒定 1 634株假絲酵母菌是西安市中心醫(yī)院檢驗科于2015年1月至2019年12月從各臨床科室送檢的各種標(biāo)本(痰、尿液、大便、血液、分泌物、咽拭子、引流液、胸腹水、胃液、腦脊液、膿液、等)中所分離出的菌株，同一患者相同標(biāo)本多次分離出相同菌者不重復(fù)計數(shù)(按一株菌計算)。將臨床各科送檢的標(biāo)本按常規(guī)方法分離培養(yǎng)，獲得純培養(yǎng)后先經(jīng)過革蘭染色鏡檢，然后結(jié)合念珠菌顯色培養(yǎng)基顏色和VITEK全自動微生物分析儀鑒定到種。

1.2 培養(yǎng)基和儀器 M-H 瓊脂(含2%葡萄糖和0.5μg/mL 美藍(lán))購于北京奧博星生物技術(shù)責(zé)任有限公司，科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，氟康唑(FLU)、兩性霉素B(AMB)、伊曲康唑(ITR)、伏立康唑(VOR)藥敏紙片均購于溫州康泰生物科技有限公司。儀器為VITEK Ⅱ全自動微生物分析儀，法國生物梅里埃公司生產(chǎn)。

1.3 質(zhì)控菌株 白色假絲酵母菌ATCC90028、克柔假絲酵母菌ATCC6258購于衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 紙片擴(kuò)散法藥敏試驗 氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和兩性霉素B的藥敏紙片購于溫州康泰生物技術(shù)公司，試驗操作方法及結(jié)果判讀參考2010 年CLSI 修訂版本，兩性霉素B 和伊曲康唑則參考丹麥ROSCO公司提供的藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)[3]。結(jié)果判讀時，測量無可見生長的清晰圈的為兩性霉素B，圈內(nèi)的菌落視為耐藥突變株；測量80%的清晰圈的為其他藥物，圈內(nèi)的菌落不視為耐藥突變株。氟康唑：敏感≥19 mm，中度敏感15~18 mm，耐藥≤14 mm；兩性霉素B：敏感≥15 mm，中度敏感11~14 mm，耐藥≤10 mm；伊曲康唑：敏感≥20 mm，中度敏感12~19 mm，耐藥≤11 mm；伏立康唑：敏感≥17 mm，中度敏感14~16 mm，耐藥≤13 mm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET5.6 分析軟件進(jìn)行結(jié)果分析。

2 結(jié)果

2.1 假絲酵母菌菌群分布 所有臨床送檢標(biāo)本中，共檢出假絲酵母菌1 634株，分離出白色假絲酵母菌共908 株，占55.57%；熱帶假絲酵母菌510 株，占31.21%；近平滑假絲酵母菌63株，占3.86%；克柔假絲酵母菌49 株，占3.00%；光滑假絲酵母菌和其他假絲酵母菌分別是46 株和58 株，分別占總數(shù)的2.82%和3.55%，其分布及構(gòu)成比見表1。

2.2 標(biāo)本來源構(gòu)成比及不同標(biāo)本中假絲酵母菌的分布 檢出的1 634株假絲酵母菌中痰液標(biāo)本的檢出率最高，為628株，占38.43%；其次為中段尿444株，占27.17%；糞便132 株，占8.08%；分泌物104 株，占6.36%；血液標(biāo)本104 株，占6.36%。所有菌株在不同標(biāo)本中的構(gòu)成比也有所不同，其中白色假絲酵母菌在呼吸道和消化道標(biāo)本中構(gòu)成比最高，在血液中構(gòu)成比最低；而近平滑假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌在血液中構(gòu)成比最高，在糞便中構(gòu)成比最低。幾種主要標(biāo)本來源構(gòu)成比隨年份出現(xiàn)一定的變化，痰液和咽拭子的構(gòu)成比有逐年降低趨勢，分別從2015 年的51.49%和11.31%下降到2019年的23.26%和1.00%，而尿液標(biāo)本則從2015 年的13.69%升至2019 年的38.54%，這可能與呼吸道標(biāo)本中假絲酵母菌報告規(guī)則的完善以及醫(yī)院在使用呼吸機(jī)等呼吸道治療和檢查設(shè)備時的方法和次數(shù)改善有關(guān)。1 634 株假絲酵母菌標(biāo)本來源構(gòu)成比及其年份的分布(%)見表2，臨床主要假絲酵母菌在不同標(biāo)本中的分布見表3。

2.3 主要臨床科室的假絲酵母菌檢出率 1 634株假絲酵母菌中，檢出率最高的是呼吸內(nèi)科，共檢出319株，占19.52%；其次為老年病科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，分別檢出224 株、206 株、117 株和97株，分別占13.71%、12.61%、7.16%和5.94%，其分布見表4。

表1 1 634株假絲酵母菌菌群分布

表2 1 634株假絲酵母菌標(biāo)本來源

表3 臨床主要假絲酵母菌在不同標(biāo)本中的分布

表4 主要臨床科室假絲酵母菌檢出率

2.4 假絲酵母菌藥敏試驗 對1 634株假絲酵母菌做了4 種常用抗真菌藥物的藥敏試驗，只有兩性霉素B對幾種常見假絲酵母菌的作用最強(qiáng)，耐藥率均在0.2%以下；然而幾種常見假絲酵母菌對其他三種抗真菌藥物均有不同程度的耐藥，氟康唑?qū)Π咨俳z酵母菌的耐藥率為0.52%，對熱帶假絲酵母菌的耐藥率為31.20%，對光滑假絲酵母菌的耐藥率為9.09%，對克柔假絲酵母菌天然耐藥；伏立康唑?qū)釒Ъ俳z酵母菌的耐藥率最高，為21.93%，對近平滑假絲酵母菌最低，為0，對白色假絲酵母菌的耐藥率為0.21%；伊曲康唑?qū)饣俳z酵母菌的耐藥率最高，為30.43%，對白色假絲酵母菌的耐藥率最低，為1.87%，見表5。結(jié)果顯示，2015—2019 年來，假絲酵母菌對4 種抗真菌藥物的耐藥率也發(fā)生變遷，氟康唑和伏立康唑?qū)Π咨俳z酵母菌、熱帶假絲酵母菌的耐藥率有逐年增高趨勢，這跟國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[4]，而伊曲康唑和兩性霉素B 對其年度間耐藥率并無明顯差異。2015—2019 年假絲酵母菌對4 種抗真菌藥物的耐藥性變遷見表6和表7。

表5 臨床常見假絲酵母菌屬對4種抗真菌藥物的耐藥率(%)

表6 白色假絲酵母菌屬對4種抗真菌藥物的耐藥率(%)

表7 熱帶假絲酵母菌對4種抗真菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

3.1 假絲酵母菌菌群分析 雖然真菌感染在臨床比較常見，但也不能忽視其感染的危害性。近年來隨著廣譜抗生素以及各種新的介入技術(shù)開展，深部真菌感染的情況越來越多，其中假絲酵母菌感染占絕大多數(shù)[1]。本實驗數(shù)據(jù)顯示，白色假絲酵母菌感染情況最嚴(yán)重，其原因可能與白色假絲酵母菌對宿主細(xì)胞的強(qiáng)黏附性相關(guān)。此外，白色假絲酵母菌胞壁上的甘露多糖及其分解產(chǎn)物對細(xì)胞免疫功能有明顯的抑制作用，極易引起二重感染[5]。也有文獻(xiàn)報道，白色假絲酵母菌的菌絲與牙管不易被吞噬，故致病性強(qiáng)，容易引起感染[6]。其次是熱帶假絲酵母菌，這跟國內(nèi)其他醫(yī)院報道一致。

3.2 標(biāo)本來源構(gòu)成比及假絲酵母菌分布分析 1 634株假絲酵母菌中呼吸道標(biāo)本(痰液和咽拭子)所占比例最高，這可能是由于廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用[7]，呼吸機(jī)等一些呼吸道治療和檢查設(shè)備的使用增多，使得病人免疫力降低以及呼吸道屏障變得更脆弱，呼吸道中原本處于正常菌群的假絲酵母菌成為機(jī)會致病菌。其次是尿液標(biāo)本，可能由于醫(yī)院患者留置導(dǎo)尿管等醫(yī)源性操作造成繼發(fā)性感染。另外，大便標(biāo)本中假絲酵母菌檢出率占第三位，這主要是因為光譜抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[8]。此外，幾種主要標(biāo)本來源構(gòu)成比隨年份出現(xiàn)一定的變化，痰液和咽拭子的構(gòu)成比有逐年降低趨勢，分別從2015 年的51.49%和11.31%下降到2019年的23.26%和1.00%，而尿液標(biāo)本則從2015 年的13.69%升至2019 年的38.54%，這可能與呼吸道標(biāo)本中假絲酵母菌報告規(guī)則的完善以及醫(yī)院在使用呼吸機(jī)等呼吸道治療和檢查設(shè)備時的方法和次數(shù)改善有關(guān)。主要假絲酵母菌在不同標(biāo)本中的構(gòu)成比有所不同，其中白色假絲酵母菌在呼吸道和消化道標(biāo)本中構(gòu)成比最高，在血液中構(gòu)成比最低；而近平滑假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌在血液中構(gòu)成比最高，在糞便中構(gòu)成比最低。因此，我們加強(qiáng)真菌檢測，及時指導(dǎo)臨床合理治療，減少真菌性機(jī)會感染。

3.3 主要臨床科室的假絲酵母菌檢出率分析 分離的1 634 株假絲酵母菌主要分布在呼吸內(nèi)科、老年病科、消化內(nèi)科等科室，這些科室中，老年人群較多，腫瘤等重癥患者較多，人群免疫力普遍較低，加上廣譜抗生素、激素和細(xì)胞藥物的使用，更容易導(dǎo)致真菌大量繁殖[9]。大部分患者存在基礎(chǔ)疾病，病程普遍較長，機(jī)體生物屏障作用減弱，而且侵入性操作較多，增加了真菌的機(jī)會[10]。

3.4 假絲酵母菌藥敏試驗 隨著假絲酵母菌感染的增加，臨床上使用抗真菌藥物的種類和次數(shù)也越來越多，臨床上耐藥菌株出現(xiàn)也越來越多，因此對臨床假絲酵母菌對幾種抗真菌藥物的耐藥性統(tǒng)計和分析十分必要。本試驗對臨床四種常用抗真菌藥物耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，只有兩性霉素B對幾種常見假絲酵母菌的作用最強(qiáng)，耐藥率均在0.2%以下；然而幾種常見假絲酵母菌對其他三種抗真菌藥物均有不同程度的耐藥，白色假絲酵母菌對氟康唑的耐藥率為0.52%，對伏立康唑的耐藥率為0.21%，對伊曲康唑耐的藥率為1.87%；熱帶假絲酵母菌對這三種藥物的耐藥率均較高，對氟康唑的耐藥率最高，為31.20%；近平滑假絲酵母菌對這三種藥物耐藥率均較低，耐藥率均小于5.0%；克柔假絲酵母菌對氟康唑耐藥率非常高，可能是對其天然耐藥的原因，對伏立康唑和伊曲康唑兩種藥物耐藥率較低；光滑假絲酵母菌對伊曲康唑耐藥率最高，達(dá)30.43%。2015 年至2019年以來，假絲酵母菌對4 種抗真菌藥物的耐藥率也發(fā)生變遷，氟康唑和伏立康唑?qū)Π咨俳z酵母菌、熱帶假絲酵母菌的耐藥率有逐年增高趨勢，這跟國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[4]，而伊曲康唑和兩性霉素B 對其年度間耐藥率并無明顯差異。目前臨床上抗真菌藥物中，氟康唑是臨床上治療假絲酵母菌感染的首選藥物，其體內(nèi)抗菌活性明顯高于體外，口服吸收良好，主要經(jīng)過腎小球濾過，大多數(shù)以藥物原型排出體外，有一定確切的療效[11]，目前數(shù)據(jù)表明氟康唑?qū)釒Ъ俳z酵母菌和克柔假絲酵母菌的耐藥率均較高，可能存在天然耐藥的情況，因此，不能盲目應(yīng)用氟康唑，必須結(jié)合假絲酵母菌鑒定和藥敏結(jié)果來指導(dǎo)臨床用藥[12]。兩性霉素B對幾種常見假絲酵母菌均較敏感，但是使用時對人體具有較大的副作用，因此限制了其在臨床上的使用，一般與唑類藥物聯(lián)合使用，從而減少用量，降低其副作用[4]。而伏立康唑的抗真菌活性明顯強(qiáng)于氟康唑，安全性高于兩性霉素B，故推薦臨床治療真菌感染可首選伏立康唑[13]。氟康唑、伏立康唑是通過影響真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成，使細(xì)胞膜的通透性改變而達(dá)到殺菌作用，可以作為治療深部真菌感染的首選藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果，可以合理的與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，臨床上假絲酵母菌感染的情況越來越多，目前已成為醫(yī)院內(nèi)的一類重要病原菌，而且隨著抗真菌藥物使用的種類和次數(shù)越來越多，假絲酵母菌的耐藥已經(jīng)成為臨床上治療假絲酵母菌的一個大難題。因此，醫(yī)院應(yīng)及時，準(zhǔn)確的監(jiān)測患者假絲酵母菌的感染和耐藥情況，并根據(jù)其合理地選用抗真菌藥物，盡量避免單純經(jīng)驗用藥，同時要加快新藥的研究開發(fā)，給予患者最佳個性化的治療，減少耐藥的產(chǎn)生。